術(shù)后強(qiáng)化式呼吸道管理模式對(duì)體外循環(huán)下先天性心臟病患兒的影響

肖婭 羅金文 周麗歡

先天性心臟病為臨床最常見(jiàn)的因胎兒時(shí)期大血管及心臟發(fā)育異常[1-2]引起心悸、發(fā)紺、呼吸道感染與氣喘等臨床表現(xiàn)的先天性畸形，手術(shù)為該疾病患兒的主要治療方法，且療效成敗取決于手術(shù)/麻醉團(tuán)隊(duì)、體外循環(huán)及術(shù)后監(jiān)護(hù)方面的輔助管理。其中體外循環(huán)管理作為心血管外科手術(shù)的最基礎(chǔ)輔助手段[3]，是影響患兒預(yù)后的重要因素之一，體外循環(huán)下的開(kāi)放手術(shù)作為巨大的創(chuàng)傷，可對(duì)人體內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)造成極大的危害，進(jìn)而影響患兒的近遠(yuǎn)期預(yù)后。同時(shí)由于先天性心臟病患兒的機(jī)體素質(zhì)較差，肺動(dòng)脈于手術(shù)期間長(zhǎng)期處于充血狀態(tài)極易誘發(fā)高碳酸血癥、支氣管痙攣、低氧血癥等不良并發(fā)癥[4]。體外循環(huán)下先天性心臟病術(shù)后患兒更是普遍存在并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等感染現(xiàn)象[5]，若缺乏科學(xué)有效的準(zhǔn)確護(hù)理將引發(fā)呼吸抑制、酸中毒等不良后果而增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。基于此，本研究探討術(shù)后強(qiáng)化式呼吸道管理模式對(duì)體外循環(huán)下先天性心臟病患兒肺通氣各指標(biāo)水平、并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月—2021年8月醫(yī)院收治的體外循環(huán)下先天性心臟病患兒120例為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)臨床心臟彩超與CT等檢查確診為先天性心臟病；均在體外循環(huán)下開(kāi)放手術(shù)治療；術(shù)前無(wú)呼吸道感染；患兒家屬愿意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除條件：術(shù)前即合并其他嚴(yán)重全身并發(fā)癥；有手術(shù)禁忌證；伴有血液等循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；臨床資料不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組56例與觀察組64例。對(duì)照組中男19例，女37例；年齡2~23個(gè)月，平均16.92±2.55個(gè)月；體質(zhì)量3.05~5.61 kg，平均4.82±0.33 kg；心臟畸形類(lèi)型：復(fù)雜23例，簡(jiǎn)單33例；病因：室間隔缺損19例，房間隔缺損17例，動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉11例，室間隔缺損伴房間隔缺損9例；術(shù)前機(jī)械通氣史：有21例，無(wú)35例。觀察組中男24例，女40例；年齡3~24個(gè)月，平均13.17±5.08個(gè)月；體質(zhì)量3.71~5.29 kg，平均4.02±0.76 kg；心臟畸形類(lèi)型：復(fù)雜29例，簡(jiǎn)單35例；病因：室間隔缺損13例，房間隔缺損22例，動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉17例，室間隔缺損伴房間隔缺損12例；術(shù)前機(jī)械通氣史：有30例，無(wú)34例。兩組患兒性別、年齡、心臟畸形類(lèi)型、病因的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 強(qiáng)化式呼吸道管理方法

對(duì)照組為患兒提供親切、舒適的環(huán)境護(hù)理，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則并執(zhí)行手衛(wèi)生，在氣管插管超過(guò)24 h拔管且留取導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)根據(jù)患兒個(gè)體情況分別給予霧化化痰止咳、痰真菌培養(yǎng)、預(yù)防性抗感染等對(duì)癥支持治療的常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在此基礎(chǔ)上采取強(qiáng)化式呼吸道管理模式，具體操作流程如下。

（1）成立干預(yù)小組：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且高資質(zhì)的心外科專(zhuān)科護(hù)理主任1名、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名以及3名專(zhuān)科護(hù)士共同成立該小組，均統(tǒng)一強(qiáng)化式呼吸道管理的培訓(xùn)專(zhuān)家講座后共同查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究，并以每周會(huì)議討論模式展開(kāi)交流探討。專(zhuān)科護(hù)理主任在征詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)后負(fù)責(zé)制訂護(hù)理計(jì)劃并規(guī)劃人員崗位職責(zé)；主管護(hù)師據(jù)自身專(zhuān)業(yè)水平與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)意見(jiàn)，并及時(shí)反饋臨床現(xiàn)狀與問(wèn)題；專(zhuān)科護(hù)士即收集并歸類(lèi)患兒的臨床資料，且協(xié)助上級(jí)完成相關(guān)護(hù)理工作。干預(yù)期間可及時(shí)根據(jù)現(xiàn)存問(wèn)題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

（2）建立氣道護(hù)理量化模型：在查閱相關(guān)文獻(xiàn)及有關(guān)小兒先天性心臟病術(shù)后量化評(píng)估及指標(biāo)的基礎(chǔ)上[6]，建立包含肺部聽(tīng)診、痰液黏稠度、呼吸機(jī)對(duì)氣道阻力、肺部聽(tīng)診等指標(biāo)的氣道護(hù)理量化模型表。并逐一進(jìn)行賦值以便于醫(yī)護(hù)人員依據(jù)采取針對(duì)性氣道護(hù)理，其中總評(píng)分≤11分多加觀察不實(shí)施氣道吸痰操作；12~16分則采取1次單純吸痰操作；17~23分即針對(duì)個(gè)體情況分別給予叩背、吸痰與霧化等操作；若≥24分必須定時(shí)采取霧化、叩背與翻身后再行吸痰操作。若痰液黏稠較難吸出，可使用0.45%氯化鈉溶液(溫)0.5 ml，經(jīng)氣管插管注入后處理，且根據(jù)患兒個(gè)體年齡與體質(zhì)量選取正確的體外振動(dòng)排痰機(jī)的振幅、時(shí)間和頻率，模型具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 氣道護(hù)理量化模型表

（3）改良口腔護(hù)理：參照第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的口腔護(hù)理流程[7]，在準(zhǔn)備可浸沒(méi)2/3的小兒軟毛牙刷、復(fù)方氯已定含漱液、3小方塊的紗布、氣管插管固定器等物品后，實(shí)施“牙刷+紗布”的口腔護(hù)理流程改進(jìn)策略，具體操作流程：①評(píng)估口腔情況。調(diào)整床頭位置，吸盡患兒口/鼻腔與氣管的分泌物，監(jiān)測(cè)氣管插管置入深度，隨即立于患兒床頭扶住氣管插管以用牙墊張開(kāi)患兒口腔展開(kāi)評(píng)估。②口腔護(hù)理。以拇指前伸比贊的姿勢(shì)將已浸沒(méi)復(fù)方氯己定含漱液的2/3小兒軟毛牙刷，依據(jù)Bass牙刷法呈45°角擦洗患兒上頜、舌苔、頰部、牙齦及口唇等部位。完畢后使用止血鉗再次用蘸有復(fù)方氯己定含漱液的紗布擦拭口腔，若患兒出現(xiàn)口腔潰瘍情況則于早晚各涂抹1次康復(fù)新溶液，最后按照《消毒技術(shù)規(guī)范》洗手消毒，并檢查口腔是否遺漏棉球。

（4）呼吸機(jī)撤除：在確定患兒無(wú)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、已恢復(fù)自主呼吸以及各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定等符合氣管拔管指征后準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，撤離前2 h停止使用鎮(zhèn)靜肌松劑并觀察其有無(wú)出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)，間隔30 min后設(shè)定減少4次的呼吸頻率直至每分鐘4~6次，且呼吸機(jī)撤除期間要觀察患兒血?dú)庵笜?biāo)變化并控制在正常值內(nèi)。

（5）多準(zhǔn)則決策分析：借鑒Rello研究體系對(duì)本研究術(shù)后強(qiáng)化式呼吸道管理模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，并循證從事該專(zhuān)科臨床護(hù)理工作8年以上且獲有中級(jí)職稱(chēng)的相關(guān)權(quán)威專(zhuān)家，對(duì)管理模式的內(nèi)容采取多準(zhǔn)則決策分析法，以不斷優(yōu)化與改進(jìn)相應(yīng)的護(hù)理實(shí)施方案，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后強(qiáng)化式呼吸道管理模式評(píng)價(jià)準(zhǔn)則

1.4 觀察指標(biāo)

（1）肺通氣指標(biāo)：包括患兒護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)后8 h的呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）和心率（HR）4項(xiàng)肺通氣指標(biāo)水平。

（2）并發(fā)癥：包括患兒術(shù)后至出院期間出現(xiàn)的高碳酸血癥、肺不張、支氣管痙攣與低血氧癥4項(xiàng)并發(fā)癥的總發(fā)生率。

（3）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表[8]對(duì)兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會(huì)功能、運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)維度對(duì)患兒進(jìn)行調(diào)查，滿分均為100分，評(píng)分越高代表患兒生活質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后肺通氣各指標(biāo)水平比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組呼吸頻率、SpO2、PaCO2和HR 4項(xiàng)肺通氣指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組呼吸頻率、PaCO2和HR指標(biāo)降低，SpO2升高；其中觀察組患兒呼吸頻率、PaCO2和HR指標(biāo)低于對(duì)照組，SpO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后肺通氣指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患兒SF-36生活質(zhì)量中軀體功能、情緒角色、社會(huì)功能、運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)維度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量4個(gè)維度水平均升高，其中觀察組患兒各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

先天性心臟病為新生兒出生缺陷首位的心臟功能異常[9]，部分嬰兒的早期癥狀為反復(fù)肺炎等不典型體征，若不及時(shí)診治將從身體與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯的輕癥現(xiàn)象發(fā)展至心衰夭折的嚴(yán)重后果。體外循環(huán)是經(jīng)特殊裝置體外氧合器使血液氧合并交換出CO2并再輸回人體，以實(shí)現(xiàn)替代心臟與肺的循環(huán)呼吸功能技術(shù)的過(guò)程[10]。該輔助方式不僅可確保手術(shù)期間人體重要組織器官的血流灌注及氧供，對(duì)白細(xì)胞、管道肝素化的清除均有改善作用，由于其參與機(jī)制復(fù)雜，若體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將引發(fā)患兒全身各臟器缺血再灌注現(xiàn)象，并對(duì)血液/消化系統(tǒng)及腎臟造成不同程度的損害[11]。據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[12]，先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后若發(fā)生肺缺血再灌注損傷，極易出現(xiàn)氣道痰堵等肺功能及呼吸道功能障礙，故術(shù)后呼吸道護(hù)理對(duì)患兒預(yù)后生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。

據(jù)有關(guān)研究表明[13]，體外循環(huán)下先天性心臟病患兒大多采用機(jī)械通氣輔助治療，然而由于其肺與呼吸功能均尚未發(fā)育完善，且體外循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)等事件均可對(duì)呼吸道黏膜造成不同程度的損傷，并加重肺功能損傷而引起術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究成立專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，在明確劃分各層級(jí)的崗位職責(zé)后，分別實(shí)施建立氣道護(hù)理量化模型、改良口腔護(hù)理、呼吸機(jī)撤除和多準(zhǔn)則決策分析的呼吸道管理強(qiáng)化[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患兒的肺通氣各指標(biāo)水平高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。分析原因在于本研究考慮到患兒在吸氧系統(tǒng)傳送的較低氣體溫濕度中易出現(xiàn)呼吸道干燥，增加痰液黏稠度，影響呼吸道正常功能[15]。故在查閱相關(guān)文獻(xiàn)及有關(guān)小兒先天性心臟病術(shù)后量化評(píng)估及指標(biāo)的基礎(chǔ)上，建立氣道護(hù)理量化評(píng)估模型，為患兒氣道吸痰提供有效科學(xué)依據(jù)，避免出現(xiàn)因吸痰不足使痰液黏附于呼吸道致使呼吸道堵塞或吸痰過(guò)度引發(fā)呼吸道損傷[16]?？谇蛔鳛闅夤懿骞芙佑|人體的第一道屏障，其衛(wèi)生狀況對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件的發(fā)生影響重大。以往臨床的擦拭法、口腔沖洗和牙刷刷洗等傳統(tǒng)護(hù)理方式中，均以生理鹽水的濕棉球?yàn)榭谇蛔o(hù)理液，容易因視野不清晰而出現(xiàn)無(wú)法有效清潔牙齦等清潔不到位問(wèn)題[17]。故本研究采取具有抑菌作用的復(fù)方氯己定溶液，聯(lián)合“牙刷+紗布”的強(qiáng)化口腔護(hù)理方式，可有效減少10%~30%的肺炎發(fā)生率，且機(jī)械震動(dòng)排痰與呼吸機(jī)撤除有效起到促進(jìn)痰液的排出以確保呼吸道順暢的作用[18]。同時(shí)具有“賦權(quán)和認(rèn)知”的多準(zhǔn)則決策分析法[19]，改變了以往存在被動(dòng)與機(jī)械性劣勢(shì)，多以護(hù)士遵醫(yī)囑展開(kāi)臨床管理的傳統(tǒng)護(hù)理模式，做到不斷優(yōu)化與改進(jìn)，避免因?qū)ψo(hù)理問(wèn)題缺乏充分預(yù)估與及時(shí)解決等弊端而影響患兒病情恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)體外循環(huán)下先天性心臟病患兒實(shí)施術(shù)后強(qiáng)化式呼吸道管理模式，可有效改善患兒血氧飽和度及二氧化碳分壓等短期預(yù)后療效指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究為初次觀察術(shù)后強(qiáng)化式呼吸道管理模式在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用，對(duì)研究意義和方法不夠深入。同時(shí)因?yàn)榭陀^因素限制，研究對(duì)象來(lái)源僅為一家醫(yī)院，造成樣本代表性受限，此外該研究主題和相關(guān)資料需進(jìn)一步擴(kuò)充。在今后的研究中，同類(lèi)化研究可更細(xì)致、更全面、更具指導(dǎo)意義。