賈闖 任天廣 陳其仙
近年來(lái),隨著快速康復(fù)醫(yī)療的興起及ERAS理念在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成熟運(yùn)用,患者平均住院日縮短,出院時(shí)多處于疾病康復(fù)的中間階段,發(fā)生非計(jì)劃再入院的情況增加。為提高患者健康素養(yǎng),因此做好患者出院準(zhǔn)備工作、獲取高質(zhì)量出院指導(dǎo)顯得至關(guān)重要。目前我國(guó)心血管疾病患者已經(jīng)超過(guò)3.3億例,其中冠心病有1139萬(wàn)例[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病的重要手段,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。雖然PCI手術(shù)成熟應(yīng)用于治療冠心病,但非計(jì)劃再入院發(fā)生率較高[2-4]?;?dòng)達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)人與人之間的互相作用,特別是護(hù)患雙方,鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病康復(fù)的活動(dòng)中[5]。護(hù)患雙方通過(guò)感知、判斷、行動(dòng),從而做出反應(yīng)、產(chǎn)生互動(dòng),最終進(jìn)行深入交流,并通過(guò)反饋以判斷交流后制定的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)[6]。本研究旨在探討以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響,為提高此類患者出院準(zhǔn)備、臨床護(hù)理水平提供參考依據(jù)。
選取大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年6—11月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例冠心病PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入條件:滿足WHO和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];擇期手術(shù)患者且首次行PCI治療,至少植入1枚支架;住院時(shí)間≥3 d;患者知情同意且自愿參加本研究。排除條件:理解溝通能力障礙;意識(shí)不清或精神障礙;合并其他重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害。按照組間基線資料可比的原則分為觀察組35例,對(duì)照組33例。年齡:<50歲4例,50~59歲18例,60~69歲9例,>70歲2例,民族:(漢族18例,白族10例,藏族1例,其他民族4例,文化程度:小學(xué)及以下15例,初中11例,高中3例,大專及以上4例,照顧者:配偶24例,子女7例,其他2例,家與醫(yī)院距離:<5 km 6例,5~10 km 9例,10~20 km 8例,>20 km 10例,醫(yī)療支付情況:合作醫(yī)療19例,醫(yī)療保險(xiǎn)12例,自費(fèi)2例。觀察組共35例。年齡:<50歲7例,50~59歲14例,60~69歲11例,>70歲3例,民族:漢族20例,白族12例,藏族1例,其他民族2例,文化程度:小學(xué)及以下16例,初中13例,高中4例,大專及以上2例,照顧者:配偶25例,子女9例,其他1例,家與醫(yī)院距離:<5 km5例,5~10 km11例,10~20 km 11例,>20 km 8例,醫(yī)療支付情況:合作醫(yī)療22例,醫(yī)療保險(xiǎn)12例,自費(fèi)1例。兩組患者在上述比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 對(duì)照組 給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,包括:①入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估、告知患者病區(qū)設(shè)置及相關(guān)規(guī)章制度等;②術(shù)前健康宣教。③術(shù)后以口頭形式常規(guī)健康教育宣教;③出院當(dāng)天告知患者出院后的注意事項(xiàng)以及下次隨訪時(shí)間;④出院后1個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。
1.2.2 觀察組 首先成立由5名成員組成的工作組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),助理護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。研究者與組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)共同學(xué)習(xí)達(dá)標(biāo)理論相關(guān)知識(shí),深入探討組員培訓(xùn)方案,組織成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核,以確保在實(shí)施干預(yù)前組員能夠掌握達(dá)標(biāo)理論知識(shí)、運(yùn)用方法以及干預(yù)內(nèi)容。觀察組在入院宣教、術(shù)前宣教與對(duì)照組的方式均相同。在術(shù)后第1天起給予基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)方案的干預(yù)。具體措施如下。
(1)互動(dòng)護(hù)理評(píng)估:對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是應(yīng)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論模式的第一個(gè)步驟,也是相關(guān)干預(yù)內(nèi)容能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。主要從3個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行互動(dòng)評(píng)估:①個(gè)人系統(tǒng)?;颊叩囊话阗Y料(文化程度、經(jīng)濟(jì)收入情況等)、疾病相關(guān)情況(家族史、疾病史等)、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及疾病發(fā)生后態(tài)度變化、院外獲取疾病知識(shí)的途徑等。②人際間系統(tǒng)。對(duì)患者入院前家庭及社會(huì)角色、入院后角色轉(zhuǎn)變是否適應(yīng)、入院后是否產(chǎn)生新的壓力等進(jìn)行評(píng)估。③社會(huì)系統(tǒng)。家庭及工作環(huán)境、與親朋、同事的關(guān)系及影響力等。
(2)護(hù)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo):通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面互動(dòng)評(píng)估及高質(zhì)量的溝通交流,責(zé)任護(hù)士要正確分析患者所存的感知,判斷患者目前所存在的問(wèn)題,并與患者共同合作制定出切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。
(3)互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行:計(jì)劃制訂后,再次與患者溝通,明確所要達(dá)到的目標(biāo)。分階段施行干預(yù),分為2個(gè)階段,共7次。具體如下:第1次為冠心病疾病相關(guān)知識(shí)宣教;第2次為心理護(hù)理及自我緩解壓力的方法;第3次為疾病自我管理指導(dǎo);第4次為出院總結(jié);第5次和第6次為院外隨訪,出院后1個(gè)月、3個(gè)月由研究者通過(guò)電話隨訪或來(lái)院門診復(fù)查的方式了解患者康復(fù)及再入院情況,解答所存在的疑問(wèn)。
(4)效果評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)貫穿于干預(yù)方案實(shí)施的始終,對(duì)干預(yù)后的患者通過(guò)反饋判斷是否達(dá)標(biāo)。每次干預(yù)實(shí)施后,護(hù)患共同及時(shí)核查目標(biāo)是否達(dá)成,若目標(biāo)達(dá)成則結(jié)束該次干預(yù)。
(1)出院準(zhǔn)備度量表:本研究采用我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者林佑樺[8]等于2014 年基于東西方文化差異,翻譯并修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表,僅包含12個(gè)條目,由個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目) 3個(gè)維度,均采用 Likert 10 級(jí)評(píng)分法,從完全無(wú)法~很多分別賦值 0~10 分??偡?0~120 分,得分越高說(shuō)明出院準(zhǔn)備越好。量表總Cronbach’sα系數(shù)為 0.89,內(nèi)容效度為 0.88。
(2)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表:本研究使用王冰花[9]翻譯并修訂的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表,該量表有18個(gè)條目3個(gè)維度:患者出院前需要的內(nèi)容 (6個(gè)條目) 、實(shí)際獲得的內(nèi)容 (6個(gè)條目) 和指導(dǎo)技巧及效果 (12個(gè)條目),量表采用 0~10 分評(píng)分法 ,分?jǐn)?shù)越高,表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.98 ,Cronbach’sα系數(shù)為 0.924。
(3)住院患者滿意度調(diào)查表:由陳德花[10]等人編制,該問(wèn)卷包括12 個(gè)條目,問(wèn)卷 Cronbach’sα系數(shù)為 0.83。問(wèn)卷采用1~5分評(píng)分法,1分表示非常滿意,5分表示非常不滿意,總分12~60分,得分越低,滿意度越好。
采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述,組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果顯示,兩組患者在造影結(jié)果、放入支架數(shù)量、合并其他疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者疾病相關(guān)資料比較
觀察組出院準(zhǔn)備度總分及各維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分均高于對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)化得分,除預(yù)期性支持維度外,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較
觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較
觀察組平均住院天數(shù)短于對(duì)照組,而患者住院期間滿意度得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者住院天數(shù)及住院期間滿意度得分比較
對(duì)照組出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率為21.2%,明顯高于觀察組的2.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。
研究結(jié)果顯示,觀察組出院準(zhǔn)備度得分明顯高于對(duì)照組,表明基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案有利于提高患者出院準(zhǔn)備度。因?yàn)橛^察組患者在住院期間接受個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)評(píng)估,了解患者住院期間需求及主要問(wèn)題,與其共同制定所要達(dá)到的目標(biāo),激勵(lì)患者積極主動(dòng)參與疾病管理,再給予個(gè)體化的干預(yù),從而提高了患者的出院準(zhǔn)備度。本次研究預(yù)期性支持得分,兩組比較無(wú)差異性,這可能是因?yàn)棰僬疹櫿哒J(rèn)為心臟疾病為較嚴(yán)重的疾病,尤其是做完心臟手術(shù)后,故給予患者更多的照顧;②隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平提高,患者獲得院外支持的機(jī)會(huì)增多,能夠及時(shí)滿足患者延續(xù)照護(hù)需求。
研究結(jié)果顯示,觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分高于對(duì)照組,但兩組在需要內(nèi)容維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組組內(nèi)分別在需要內(nèi)容與實(shí)際獲得內(nèi)容進(jìn)行比較,結(jié)果均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組兩維度分差明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明觀察組對(duì)患者實(shí)施基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案明顯優(yōu)于常規(guī)的健康教育的方式。這可能因?yàn)棰俳】抵笇?dǎo)的內(nèi)容較多,且難以理解;②教育者溝通技巧、實(shí)施方式應(yīng)用不當(dāng)。因此,必須打破傳統(tǒng)“灌輸”式的健康教育方式,改為以患者為中心,充分了解患者的需求及存在的問(wèn)題,實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù),將患者由被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與疾病管理者,更好地為出院做好準(zhǔn)備。
經(jīng)過(guò)住院期間一系列干預(yù)后,觀察組患者平均住院天數(shù)及護(hù)理滿意度得分均低于對(duì)照組。表明以患者為中心的干預(yù)方案有利于提高患者滿意度,而且縮短了患者住院天數(shù),減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
我國(guó)研究學(xué)者賴敏華[11],閆秋芬[12]分別在研究中指出,冠心病PCI術(shù)后患者1年內(nèi)出現(xiàn)非計(jì)劃再入院率為6.2%、17.63%。Khawaja[13]在研究中指出,1/10的患者在PCI術(shù)后30 d內(nèi)再次入院。再入院后不僅給患者造成經(jīng)濟(jì)壓力,還對(duì)患者身心都有一定的影響。因此,患者需要積極參與疾病管理,控制不良因素,降低非計(jì)劃再入院率。本研究基于達(dá)標(biāo)理論對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),護(hù)患雙方在不斷的交流和互動(dòng)中形成一種主動(dòng)參與型的護(hù)患模式,促進(jìn)患者主動(dòng)參與疾病管理的積極性,有效降低了患者3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率。
以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案使護(hù)患雙方形成一種主動(dòng)參與型的護(hù)患模式,有利于促進(jìn)患者參與疾病管理的積極性,進(jìn)而提高冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理滿意度,降低患者平均住院天數(shù)以及3個(gè)月非計(jì)劃再入院率。但本研究存在研究時(shí)間短,研究對(duì)象少等不足,仍需進(jìn)一步探究。