基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響

賈闖 任天廣 陳其仙

近年來(lái)，隨著快速康復(fù)醫(yī)療的興起及ERAS理念在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成熟運(yùn)用，患者平均住院日縮短，出院時(shí)多處于疾病康復(fù)的中間階段，發(fā)生非計(jì)劃再入院的情況增加。為提高患者健康素養(yǎng)，因此做好患者出院準(zhǔn)備工作、獲取高質(zhì)量出院指導(dǎo)顯得至關(guān)重要。目前我國(guó)心血管疾病患者已經(jīng)超過(guò)3.3億例，其中冠心病有1139萬(wàn)例[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是目前治療冠心病的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。雖然PCI手術(shù)成熟應(yīng)用于治療冠心病，但非計(jì)劃再入院發(fā)生率較高[2-4]?；?dòng)達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)人與人之間的互相作用，特別是護(hù)患雙方，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病康復(fù)的活動(dòng)中[5]。護(hù)患雙方通過(guò)感知、判斷、行動(dòng)，從而做出反應(yīng)、產(chǎn)生互動(dòng)，最終進(jìn)行深入交流，并通過(guò)反饋以判斷交流后制定的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)[6]。本研究旨在探討以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響，為提高此類患者出院準(zhǔn)備、臨床護(hù)理水平提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年6—11月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例冠心病PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入條件：滿足WHO和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；擇期手術(shù)患者且首次行PCI治療，至少植入1枚支架；住院時(shí)間≥3 d；患者知情同意且自愿參加本研究。排除條件：理解溝通能力障礙；意識(shí)不清或精神障礙；合并其他重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害。按照組間基線資料可比的原則分為觀察組35例，對(duì)照組33例。年齡：＜50歲4例，50~59歲18例，60~69歲9例，＞70歲2例，民族：（漢族18例，白族10例，藏族1例，其他民族4例，文化程度：小學(xué)及以下15例，初中11例，高中3例，大專及以上4例，照顧者：配偶24例，子女7例，其他2例，家與醫(yī)院距離：＜5 km 6例，5~10 km 9例，10~20 km 8例，＞20 km 10例，醫(yī)療支付情況：合作醫(yī)療19例，醫(yī)療保險(xiǎn)12例，自費(fèi)2例。觀察組共35例。年齡：＜50歲7例，50~59歲14例，60~69歲11例，＞70歲3例，民族：漢族20例，白族12例，藏族1例，其他民族2例，文化程度：小學(xué)及以下16例，初中13例，高中4例，大專及以上2例，照顧者：配偶25例，子女9例，其他1例，家與醫(yī)院距離：＜5 km5例，5~10 km11例，10~20 km 11例，＞20 km 8例，醫(yī)療支付情況：合作醫(yī)療22例，醫(yī)療保險(xiǎn)12例，自費(fèi)1例。兩組患者在上述比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括：①入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估、告知患者病區(qū)設(shè)置及相關(guān)規(guī)章制度等；②術(shù)前健康宣教。③術(shù)后以口頭形式常規(guī)健康教育宣教；③出院當(dāng)天告知患者出院后的注意事項(xiàng)以及下次隨訪時(shí)間；④出院后1個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 首先成立由5名成員組成的工作組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，助理護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。研究者與組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)共同學(xué)習(xí)達(dá)標(biāo)理論相關(guān)知識(shí)，深入探討組員培訓(xùn)方案，組織成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，以確保在實(shí)施干預(yù)前組員能夠掌握達(dá)標(biāo)理論知識(shí)、運(yùn)用方法以及干預(yù)內(nèi)容。觀察組在入院宣教、術(shù)前宣教與對(duì)照組的方式均相同。在術(shù)后第1天起給予基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論干預(yù)方案的干預(yù)。具體措施如下。

（1）互動(dòng)護(hù)理評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是應(yīng)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論模式的第一個(gè)步驟，也是相關(guān)干預(yù)內(nèi)容能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。主要從3個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行互動(dòng)評(píng)估：①個(gè)人系統(tǒng)?；颊叩囊话阗Y料（文化程度、經(jīng)濟(jì)收入情況等）、疾病相關(guān)情況（家族史、疾病史等）、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及疾病發(fā)生后態(tài)度變化、院外獲取疾病知識(shí)的途徑等。②人際間系統(tǒng)。對(duì)患者入院前家庭及社會(huì)角色、入院后角色轉(zhuǎn)變是否適應(yīng)、入院后是否產(chǎn)生新的壓力等進(jìn)行評(píng)估。③社會(huì)系統(tǒng)。家庭及工作環(huán)境、與親朋、同事的關(guān)系及影響力等。

（2）護(hù)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面互動(dòng)評(píng)估及高質(zhì)量的溝通交流，責(zé)任護(hù)士要正確分析患者所存的感知，判斷患者目前所存在的問(wèn)題，并與患者共同合作制定出切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。

（3）互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行：計(jì)劃制訂后，再次與患者溝通，明確所要達(dá)到的目標(biāo)。分階段施行干預(yù)，分為2個(gè)階段，共7次。具體如下：第1次為冠心病疾病相關(guān)知識(shí)宣教；第2次為心理護(hù)理及自我緩解壓力的方法；第3次為疾病自我管理指導(dǎo)；第4次為出院總結(jié)；第5次和第6次為院外隨訪，出院后1個(gè)月、3個(gè)月由研究者通過(guò)電話隨訪或來(lái)院門診復(fù)查的方式了解患者康復(fù)及再入院情況，解答所存在的疑問(wèn)。

（4）效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)貫穿于干預(yù)方案實(shí)施的始終，對(duì)干預(yù)后的患者通過(guò)反饋判斷是否達(dá)標(biāo)。每次干預(yù)實(shí)施后，護(hù)患共同及時(shí)核查目標(biāo)是否達(dá)成，若目標(biāo)達(dá)成則結(jié)束該次干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）出院準(zhǔn)備度量表：本研究采用我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者林佑樺[8]等于2014 年基于東西方文化差異，翻譯并修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表，僅包含12個(gè)條目，由個(gè)人狀態(tài)（3個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4個(gè)條目） 3個(gè)維度，均采用 Likert 10 級(jí)評(píng)分法，從完全無(wú)法~很多分別賦值 0~10 分?？偡?0~120 分，得分越高說(shuō)明出院準(zhǔn)備越好。量表總Cronbach’sα系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度為 0.88。

（2）出院指導(dǎo)質(zhì)量量表：本研究使用王冰花[9]翻譯并修訂的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，該量表有18個(gè)條目3個(gè)維度：患者出院前需要的內(nèi)容 （6個(gè)條目） 、實(shí)際獲得的內(nèi)容 （6個(gè)條目） 和指導(dǎo)技巧及效果 （12個(gè)條目），量表采用 0~10 分評(píng)分法 ，分?jǐn)?shù)越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.98 ，Cronbach’sα系數(shù)為 0.924。

（3）住院患者滿意度調(diào)查表：由陳德花[10]等人編制，該問(wèn)卷包括12 個(gè)條目，問(wèn)卷 Cronbach’sα系數(shù)為 0.83。問(wèn)卷采用1~5分評(píng)分法，1分表示非常滿意，5分表示非常不滿意，總分12~60分，得分越低，滿意度越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病相關(guān)資料比較

結(jié)果顯示，兩組患者在造影結(jié)果、放入支架數(shù)量、合并其他疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者疾病相關(guān)資料比較

2.2 兩組出院準(zhǔn)備度得分比較

觀察組出院準(zhǔn)備度總分及各維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分均高于對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)化得分，除預(yù)期性支持維度外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較

2.3 兩組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較

觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較

2.4 兩組住院天數(shù)及住院期間滿意度得分比較

觀察組平均住院天數(shù)短于對(duì)照組，而患者住院期間滿意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院天數(shù)及住院期間滿意度得分比較

2.5 兩組出院3個(gè)月非計(jì)劃再入院率比較

對(duì)照組出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率為21.2%，明顯高于觀察組的2.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。

3 討論

3.1 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用有利于提高患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量

研究結(jié)果顯示，觀察組出院準(zhǔn)備度得分明顯高于對(duì)照組，表明基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案有利于提高患者出院準(zhǔn)備度。因?yàn)橛^察組患者在住院期間接受個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)評(píng)估，了解患者住院期間需求及主要問(wèn)題，與其共同制定所要達(dá)到的目標(biāo)，激勵(lì)患者積極主動(dòng)參與疾病管理，再給予個(gè)體化的干預(yù)，從而提高了患者的出院準(zhǔn)備度。本次研究預(yù)期性支持得分，兩組比較無(wú)差異性，這可能是因?yàn)棰僬疹櫿哒J(rèn)為心臟疾病為較嚴(yán)重的疾病，尤其是做完心臟手術(shù)后，故給予患者更多的照顧；②隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平提高，患者獲得院外支持的機(jī)會(huì)增多，能夠及時(shí)滿足患者延續(xù)照護(hù)需求。

研究結(jié)果顯示，觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分高于對(duì)照組，但兩組在需要內(nèi)容維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組組內(nèi)分別在需要內(nèi)容與實(shí)際獲得內(nèi)容進(jìn)行比較，結(jié)果均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組兩維度分差明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組對(duì)患者實(shí)施基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案明顯優(yōu)于常規(guī)的健康教育的方式。這可能因?yàn)棰俳】抵笇?dǎo)的內(nèi)容較多，且難以理解；②教育者溝通技巧、實(shí)施方式應(yīng)用不當(dāng)。因此，必須打破傳統(tǒng)“灌輸”式的健康教育方式，改為以患者為中心，充分了解患者的需求及存在的問(wèn)題，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)，將患者由被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與疾病管理者，更好地為出院做好準(zhǔn)備。

3.2 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用有利于縮短患者住院天數(shù)、提高患者滿意度

經(jīng)過(guò)住院期間一系列干預(yù)后，觀察組患者平均住院天數(shù)及護(hù)理滿意度得分均低于對(duì)照組。表明以患者為中心的干預(yù)方案有利于提高患者滿意度，而且縮短了患者住院天數(shù)，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用有利于降低患者3個(gè)月非計(jì)劃再入院率

我國(guó)研究學(xué)者賴敏華[11]，閆秋芬[12]分別在研究中指出，冠心病PCI術(shù)后患者1年內(nèi)出現(xiàn)非計(jì)劃再入院率為6.2%、17.63%。Khawaja[13]在研究中指出，1/10的患者在PCI術(shù)后30 d內(nèi)再次入院。再入院后不僅給患者造成經(jīng)濟(jì)壓力，還對(duì)患者身心都有一定的影響。因此，患者需要積極參與疾病管理，控制不良因素，降低非計(jì)劃再入院率。本研究基于達(dá)標(biāo)理論對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，護(hù)患雙方在不斷的交流和互動(dòng)中形成一種主動(dòng)參與型的護(hù)患模式，促進(jìn)患者主動(dòng)參與疾病管理的積極性，有效降低了患者3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率。

4 結(jié)論

以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案使護(hù)患雙方形成一種主動(dòng)參與型的護(hù)患模式，有利于促進(jìn)患者參與疾病管理的積極性，進(jìn)而提高冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理滿意度，降低患者平均住院天數(shù)以及3個(gè)月非計(jì)劃再入院率。但本研究存在研究時(shí)間短，研究對(duì)象少等不足，仍需進(jìn)一步探究。