SMILE與LASEK術(shù)治療高度近視對患者視力恢復及并發(fā)癥的影響

曹記紅，蔣海翔，張丹

1.西安新城海翔眼科醫(yī)院屈光中心，陜西 西安 710032；

2.西安普瑞眼科醫(yī)院屈光中心，陜西 西安 710000

近視為臨床最常見的屈光不正，其中度數(shù)超過600°的屈光不正又稱高度近視，其發(fā)生不僅直接影響患者視覺功能及日常生活，還可能導致后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜變性萎縮等并發(fā)癥，增加致盲風險[1]。角膜屈光手術(shù)是治療高度近視的主要方式，其中以無角膜瓣性屈光手術(shù)為主，但總的來說，相關手術(shù)方式較多，如何選擇安全、有效、經(jīng)濟的術(shù)式關系到患者切身利益[2]。準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)是當前臨床應用較為廣泛的一種角膜表面消融術(shù)式，其手術(shù)預測性及療效已得到臨床認可[3]。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是一種利用飛秒激光進行角膜基質(zhì)內(nèi)切割的高效、微創(chuàng)角膜屈光術(shù)式，自2011年問世以來廣受臨床歡迎，但關于其在高度近視患者中的應用研究報道尚不多見[4]。本研究通過對比SMILE與LASEK術(shù)在高度近視患者中的應用效果，旨在為臨床該類患者術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年12月西安新城海翔眼科醫(yī)院收治的101例(195眼)高度近視患者的臨床資料。納入標準：(1)等效球鏡≥-6.00 D；(2)屈光度數(shù)穩(wěn)定，即至少連續(xù)2年屈光度數(shù)改變≤0.50 D/年；(3)年齡≥18歲；(4)角膜形態(tài)正常；(5)經(jīng)術(shù)前檢查排除相關手術(shù)禁忌證；(6)自愿接受SMILE或LASEK手術(shù)；(7)精神、認知正常；(8)術(shù)后隨訪時間≥6個月。排除標準：(1)術(shù)前球鏡度數(shù)＞-10.0 D；(2)合并眼部活動性炎癥；(3)合并嚴重角膜病變或圓錐角膜傾向；(4)合并影響術(shù)后恢復的嚴重基礎疾病或眼部疾??；(5)精神病史。101例患者根據(jù)術(shù)式選擇不同分為SMILE組53例(103眼)、LASEK組48例(92眼)。SMILE組中男性33例，女性20例；年齡19~41歲，平均(29.85±5.26)歲；等效球鏡-6.00~-9.25 D，平均(-7.58±0.72)D；左眼52只，右眼51只；角膜中央厚度(538.46±25.28)μm。LASEK組中男性30例，女性18例；年齡18~43歲，平均(29.51±6.82)歲；等效球鏡-6.00~-9.75 D，平均(-7.71±0.84)D；左眼48只，右眼44只；角膜中央厚度(536.74±23.95)μm。兩組患者的性別、年齡、等效球鏡、患眼側(cè)、角膜中央厚度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組患者入院后均完善術(shù)前眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、散瞳驗光、干眼篩查、裂隙燈檢查、眼底照相、眼前節(jié)影像掃描、角膜厚度測量、角膜地形圖檢查等。術(shù)前采用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，眼部常規(guī)碘伏消毒，并予以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉。所有患者手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。

1.2.1 SMILE組完成表面麻醉后常規(guī)鋪巾，患者擺正頭位，開瞼器將術(shù)眼眼瞼撐開，并囑其注視眼球正上方綠色指示燈，參照角膜反光點進行負壓吸引環(huán)調(diào)整，準確定位后將眼球吸附固定，再次確認中心對位、吸附無誤；選擇德國Carl Zeiss公司Visual Max飛秒激光器行角膜掃描、切削，參數(shù)設置如下：能量110~150 NJ，頻率500 kHz，角膜帽直徑7.0~7.2 mm，角膜帽厚度120μm，透鏡直徑6.5 mm；按透鏡后表面、周邊、前表面、角膜微小切口順序?qū)悄せ|(zhì)行透鏡掃描，掃描完畢后，應用手術(shù)分離器將角膜微小切口分離，然后將透鏡前表面、后表面分離，完整取出角膜基質(zhì)透鏡后，使用平衡鹽溶液進行角膜切口沖洗，最后以吸水棉棒拭干，使角膜保持平整。術(shù)后給予0.1%氟米龍滴眼液(日本參天制藥，國藥準字J20180068)滴眼，4次/d，共1周；0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥，國藥準字J20150106)滴眼，4次/d，共2周；0.1%玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥，國藥準字H20173249)，4次/d，共4周；0.1%溴芬酸鈉滴眼液(日本千壽制藥，國藥準字H20150243)，術(shù)后第2周開始用藥，2次/d，共2周。

1.2.2 LASEK組完成表面麻醉后常規(guī)鋪巾，術(shù)眼開瞼器開瞼，確定瞳孔中心位置；將一上皮環(huán)鉆(8.0 mm大小)置于角膜表面，輕度轉(zhuǎn)壓，環(huán)鉆內(nèi)注入20%酒精浸泡20 s，采用上皮鏟將角膜上皮快速刮除，置于角膜上12：00點位置；選擇德國蔡司公司MEL-80型準分子激光系統(tǒng)行角膜組織掃描，參數(shù)設置如下：切削直徑6.0~6.3 mm，切削深度100~140μm，修邊7.1~8.5 mm，治療功率為8~10 W；使用平衡鹽溶液進行切削面沖洗，水復位上皮瓣，佩戴綁帶式角膜接觸鏡。術(shù)后給予0.1%氟米龍滴眼液滴眼，4次/d，共4周，后期每4周減少1次，總使用時間持續(xù)4個月；0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，共2周；0.1%玻璃酸鈉滴眼液，4次/d，共3個月；0.1%溴芬酸鈉滴眼液，2次/d，共2周。

1.3 觀察指標(1)裸眼視力：分別于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，采用國際標準視力表檢測患者裸眼視力，采用小數(shù)法記錄，結(jié)果均轉(zhuǎn)為LogMAR視力；檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗技師完成。(2)客觀視覺質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，采用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS)檢查患者客觀視覺質(zhì)量，檢查于暗室下進行，受檢者下頜置于OQAS分析儀下頜托，前額緊貼額托；檢查時將受檢者瞳孔中心和設備光軸對齊，設置瞳孔直徑4 mm，每次測量前囑受檢者眨眼，檢查期間允許自由眨眼；測量指標包括客觀散射指數(shù)值(OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut-off值)及斯特列爾比值(SR)，各指標檢測3次取平均值，檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗技師完成。(3)角膜生物力學：分別于術(shù)前、術(shù)后1個月，采用眼反應分析儀檢測角膜阻力因子(CRF)、角膜滯后量(CH)水平，檢查時患者額頭緊貼額托，囑患者眨眼，并注視孔內(nèi)綠色固視燈，將測壓頭對準角膜，留存波形得分最高數(shù)據(jù)進行分析；檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗技師完成。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括干眼癥、感染、眼壓升高、層間異物、角膜上皮下霧狀混濁、單眼復視等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后不同時間點兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的裸眼視力比較術(shù)前兩組患眼裸眼視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月，兩組裸眼視力較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且SMILE組術(shù)后1周、1個月裸眼視力優(yōu)于LASEK組同時間點，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組術(shù)后3個月、6個月裸眼視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的裸眼視力(LogMAR)比較(±s)Table 1 Comparison of uncorrected visual acuity(LogMAR)between thetwo groups of patients at different time points(±s)

表1 兩組患者不同時間點的裸眼視力(LogMAR)比較(±s)Table 1 Comparison of uncorrected visual acuity(LogMAR)between thetwo groups of patients at different time points(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后1周比較，b P＜0.05；與本組術(shù)后1個月比較，c P＜0.05。Note:Compared with the same group before surgery,a P＜0.05;Compared with the same group at 1 week after surgery,b P＜0.05;Compared with the same group at 1 month after surgery,c P＜0.05.

組別SMILE組LASEK組t值P值眼數(shù)103 92術(shù)前1.42±0.53 1.45±0.49 0.409 0.683術(shù)后1周0.68±0.21a 0.91±0.29a 6.390 0.001術(shù)后1個月0.56±0.13ab 0.72±0.18ab 7.169 0.001術(shù)后3個月0.53±0.12ab 0.55±0.16abc 0.994 0.322術(shù)后6個月0.54±0.10ab 0.56±0.14abc 1.157 0.249

2.2 兩組患者不同時間點的客觀視覺質(zhì)量比較兩組患者術(shù)前的OSI、MTFcut-off值、SR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、1個月，兩組OSI較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但SMILE組OSI低于LASEK組同時間點，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后3個月、6個月，兩組OSI與術(shù)前比較以及兩組同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、1個月，兩組MTF cut-off值較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后3個月、6個月，兩組MTFcut-off值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且兩組同時間點MTF cut-off值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后各時間點SR與術(shù)前比較以及兩組同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的客觀視覺質(zhì)量指標比較(±s)Table2 Comparison of objectivevisual quality indicators between thetwo groupsof patients at different time points(±s)

表2 兩組患者不同時間點的客觀視覺質(zhì)量指標比較(±s)Table2 Comparison of objectivevisual quality indicators between thetwo groupsof patients at different time points(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后1周比較，b P＜0.05；與本組術(shù)后1個月比較，c P＜0.05。Note:Compared with the same group before surgery,a P＜0.05;Compared with the same group at 1 week after surgery,b P＜0.05;Compared with the same group at 1 month after surgery,c P＜0.05.

指標OSI MTFcut-off值(c/deg)SR組別SMILE組LASEK組t值P值SMILE組LASEK組t值P值SMILE組LASEK組t值P值眼數(shù)103 92 103 92 103 92術(shù)前0.58±0.19 0.55±0.21 1.047 0.296 31.84±4.26 31.28±3.97 0.946 0.345 0.20±0.08 0.19±0.05 1.032 0.303術(shù)后1周0.84±0.28a 0.99±0.26a 3.862 0.001 28.55±2.86a 28.05±2.91a 1.209 0.228 0.19±0.09 0.17±0.08 1.632 0.104術(shù)后1個月0.72±0.16ab 0.83±0.15ab 4.936 0.001 30.48±2.27ab 29.89±2.62ab 1.685 0.094 0.20±0.07 0.18±0.09 1.742 0.083術(shù)后3個月0.59±0.14bc 0.61±0.18bc 0.871 0.385 31.75±2.84b 31.06±2.54bc 1.780 0.077 0.21±0.05 0.20±0.08 1.058 0.291術(shù)后6個月0.54±0.13bc 0.57±0.15bc 1.496 0.136 31.94±2.28b 31.67±2.02bc 0.871 0.385 0.21±0.03 0.20±0.05 1.714 0.088

2.3 兩組患者手術(shù)前后的角膜生物力學比較術(shù)前，兩組患者的CRF、CH比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者的CRF、CH較術(shù)前下降，且SMILE組CRF、CH下降幅度小于LASEK組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的角膜生物力學指標比較(±s,mmHg)Table3 Comparison of corneal biomechanical indicators between thetwo groupsof patientsbeforeand after surgery(±s,mmHg)

表3 兩組患者手術(shù)前后的角膜生物力學指標比較(±s,mmHg)Table3 Comparison of corneal biomechanical indicators between thetwo groupsof patientsbeforeand after surgery(±s,mmHg)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with thesame group beforesurgery,a P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

組別SMILE組LASEK組t值P值眼數(shù)103 92術(shù)前10.48±1.86 10.64±2.09 0.566 0.572術(shù)后1個月7.82±1.65a 6.52±1.78a 5.292 0.001下降幅度2.66±0.74 3.12±0.81 4.144 0.001術(shù)前10.35±1.73 10.27±1.96 0.303 0.762術(shù)后1個月8.78±1.26a 7.85±1.42a 4.850 0.001下降幅度1.57±0.46 2.42±0.62 10.945 0.001 CRF CH

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較SMILE組患者術(shù)后干眼癥發(fā)生率為3.77%，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.55%，明顯低于LASEK組的16.67%、29.17%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]Table4 Comparison of postoperativecomplicationsbetween the two groups of patients[n(%)]

3 討論

隨著社會發(fā)展及各類電子產(chǎn)品普及，高度近視發(fā)病率日益攀升，不過當前關于高度近視的確切病因及發(fā)病機制仍處于探索研究階段，一般認為其發(fā)病可受遺傳因素以及多種環(huán)境因素(如近距離工作、不良用眼習慣、飲食營養(yǎng)等)影響[5]。隨著醫(yī)療科技進步，越來越多高度近視患者選擇屈光手術(shù)以矯正視力，如何選擇適合患者的術(shù)式是臨床工作者重點關注內(nèi)容。

LASEK術(shù)作為目前治療中高度近視主要的角膜屈光手術(shù)，其結(jié)合了板層手術(shù)準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)及表層手術(shù)準分子激光屈光性角膜切削術(shù)的雙重優(yōu)勢，能幫助患者擁有穩(wěn)定屈光狀態(tài)、有效矯正視力，且相比LASIK術(shù)式而言，LASEK術(shù)避免了因角膜瓣制作導致的相關并發(fā)癥風險，而且LASEK術(shù)中因保留了較厚的角膜基質(zhì)床，可在波前像差或地形圖引導下進行個體化切削，其手術(shù)適應范圍較廣泛[6-7]。不過LASEK術(shù)也有一定應用局限，如術(shù)后需佩戴3 d繃帶型隱形眼鏡、激素類滴眼液需持續(xù)應用4個月，對部分患者恢復可能帶來不便；而且LASEK術(shù)中的角膜神經(jīng)纖維損傷、上皮損傷等可增加患者角膜上皮下霧狀混濁、干眼癥等風險[8]。SMILE術(shù)應用飛秒激光對角膜進行切削的精確度可達納米級，術(shù)中應用飛秒激光不同脈沖波進行角膜基質(zhì)兩個層面掃描，并制作角膜基質(zhì)透鏡，最后經(jīng)2~4 mm微切口取出，可實現(xiàn)真正意義上的無瓣、微切口手術(shù)，其特別的切削方式及愈合機制能最大程度上維護角膜形態(tài)，對角膜神經(jīng)影響小，而術(shù)后剩余足夠角膜基質(zhì)可盡可能保留角膜生物力學、保護角膜生理功能，SMILE自問世以來，已逐步成為當前最熱門的角膜屈光術(shù)式[9-10]。

裸眼視力是衡量屈光手術(shù)最常用指標。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前改善，且SMILE組術(shù)后1周、1個月裸眼視力優(yōu)于LASEK組同時間點，不過兩組術(shù)后3個月、6個月裸眼視力無明顯差異，提示SMILE術(shù)后早期裸眼視力恢復優(yōu)于LASEK術(shù)，可能因為SMILE術(shù)對角膜上皮層、角膜神經(jīng)損傷小，故術(shù)后恢復更快，與既往報道相似[11]。OSI是反映眼內(nèi)散射的指標，其值越大，意味著散射程度越明顯；MTF cut-off值為MTF值趨近于0時空間分辨率極限，該值越大意味著視覺質(zhì)量越好；SR指同一瞳孔直徑下有像差同無像差光強度比值，其值越大，光學質(zhì)量越好[12]。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周、1個月OSI均較術(shù)前升高，MTFcut-off值均較術(shù)前下降，這可能與手術(shù)導致的早期眼表及眼內(nèi)炎癥或透明度升高、淚膜不穩(wěn)定等因素有關，但兩組術(shù)后3個月、6個月，OSI、MTF cut-off值均逐步恢復至術(shù)前水平，不過兩組SR手術(shù)前后并無明顯變化。相比之下，SMILE組同時間點OSI值更小，提示SMILE術(shù)可能更利于早期視覺質(zhì)量恢復，可能與SMILE導致的角膜神經(jīng)損傷小、術(shù)后炎癥水平低、對淚膜穩(wěn)定性影響小等有關。角膜屈光手術(shù)因角膜表面和基質(zhì)厚度發(fā)生改變，不可避免對角膜生物力學產(chǎn)生影響，而角膜生物力學的穩(wěn)定性與患者手術(shù)安全性及屈光度穩(wěn)定性密切相關[13]。CRF可反映角膜整體硬度，CH則反映角膜黏性阻力，二者是角膜生物力學評估中常用指標[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組CRF、CH均較術(shù)前下降，但SMILE組CRF、CH下降幅度均小于LASEK組，提示SMILE術(shù)對角膜生物力學影響小，可能與SMILE術(shù)因“無瓣”、“小切口”特點而保留了更完整的角膜解剖生理結(jié)構(gòu)有關。角膜屈光手術(shù)因手術(shù)大量角膜神經(jīng)纖維切斷、角膜形態(tài)改變、球結(jié)膜杯狀細胞損傷等原因，可降低角膜敏感性，影響淚膜重建、淚膜表面張力、黏液蛋白分泌等過程，容易引發(fā)干眼癥[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE組術(shù)后干眼癥發(fā)生率低于LASEK組，這可能因為SMILE術(shù)保留了更多角膜神經(jīng)纖維和基質(zhì)，對角膜敏感性影響小，故術(shù)后干眼癥發(fā)生率低。SMILE組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也較LASEK組低，提示SMILE術(shù)可能在安全性方面更具優(yōu)勢。值得說明的是，雖然本研究結(jié)果提示SMILE在高度近視治療中較LASEK似乎更有優(yōu)勢，但因其手術(shù)成本高、對角膜厚度及屈光度穩(wěn)定性要求高等局限，該術(shù)式其并不能完全取代LASEK術(shù)，而且在SMILE術(shù)中依然存在偏中心切削、負壓脫失、透鏡取出困難等問題，因此相對來說，SMILE術(shù)對患者自身條件及術(shù)者技巧等要求相對更高[16]。

綜上所述，SMILE與LASEK術(shù)均是高度近視有效矯正術(shù)式，其中SMILE術(shù)在促進早期裸眼視力、視覺質(zhì)量恢復以及保留生物力學、降低術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。臨床在實際應用時，可結(jié)合患者自身角膜及屈光度情況、經(jīng)濟條件、對恢復時間要求等選擇更適合患者的術(shù)式。