腸造口患者造口接受度軌跡及影響因素的縱向研究

李倩兒，范藝禧，曾豪潔，羅敏，謝垚，趙莉

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000)

2019年全國癌癥報告顯示：結(jié)直腸癌居惡性腫瘤發(fā)病率第三位、死亡率第五位[1]。目前低位結(jié)直腸癌保肛手術(shù)療效顯著，但仍有5%～30%的患者需要進(jìn)行腸造口手術(shù)[2]，該術(shù)式能挽救患者生命，但改變了其正常排泄途徑，破壞了身體完整性。研究[3]顯示，讓患者接受造口比接受疾病更困難。造口接受度是指患者接納并積極應(yīng)對造口的程度[4]，造口接受度水平較低，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我厭惡等負(fù)性情緒，影響其術(shù)后生活質(zhì)量[5]。雖然目前造口治療與護(hù)理技術(shù)不斷完善，但造口患者對造口的接受度卻未得到明顯提高[6]，且以往針對造口接受度的研究多為橫斷面調(diào)查，尚未見縱向研究。國外研究[7]認(rèn)為，健康信息素養(yǎng)會影響造口患者應(yīng)對生活的態(tài)度，社會支持越多的患者能更積極應(yīng)對疾病創(chuàng)傷。因此，本研究擬通過縱向研究分析腸造口患者造口接受度變化軌跡及健康信息素養(yǎng)和社會支持是否會影響造口接受度的變化趨勢，旨為提高腸造口患者造口接受度水平提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為前瞻性觀察性研究。Y變量是四次造口接受度得分，時間是水平-1維度自變量，非時變量和時變量是水平-2維度自變量。

1.2.2 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：自行設(shè)計，包括性別、年齡、造口方式等。(2)造口接受度問卷：采用由Bagnasco等[9]開發(fā)，胡婷等[10]漢化的中文版問卷，用于評估造口接受度水平，包括評估重要性、自主與接受和評估支持度3個維度，12個條目。采用Likert 4級評分法，總分0～48分，總分越高表明造口接受度水平越高。本研究測得問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.783。(3)社會支持評定量表(social support revalued scale，SSRS)：由肖水源[11]編制，用于評估社會支持水平，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持利用度3個維度，10個條目。采用Likert 4級評分法，總分12～66分，總分越高表明獲得的支持越多。本研究測得量表Cronbach’s α系數(shù)為0.842。(4)健康信息素養(yǎng)自評問卷：由王輔之等[12]編制，用于評估健康信息素養(yǎng)水平，包括健康信息認(rèn)知、健康信息獲取、健康信息評價、健康信息應(yīng)用、健康信息道德5個維度，29個條目。單項選擇題采用Likert 5級評分法，多項選擇題條目得分歸一至[0，1]區(qū)間，總分越高表明健康信息素養(yǎng)水平越高。本研究測得量表Cronbach’s α系數(shù)為0.833。

1.2.3 調(diào)查方法 按照國家衛(wèi)健委推薦的結(jié)直腸癌隨訪規(guī)律[13]，選擇出院前1 d(T1)、出院后1個月(T2)、3個月(T3)、6個月(T4)為測量時間點(diǎn)。一般資料從病程記錄和手術(shù)記錄中獲取，造口接受度、社會支持及健康信息素養(yǎng)得分由研究者使用相關(guān)問卷于4個時間點(diǎn)測量。每次測量需征得患者知情同意后再向其發(fā)放問卷，患者根據(jù)自身情況填寫，文化程度較低和無法自行填寫者，由研究者復(fù)述題目，患者回答后，研究者代為填寫。出院后隨訪于患者回院復(fù)查時進(jìn)行，若患者未按時門診復(fù)查則通過電話和網(wǎng)絡(luò)的形式收集資料。

2 結(jié)果

2.1 腸造口患者的一般資料及造口接受度的單因素分析 共有132例患者完成6個月隨訪，學(xué)歷、性格類型、居住地、家庭人均月收入及醫(yī)療支付方式會影響患者術(shù)后6個月時的造口接受度(均P<0.05)。具體結(jié)果見表1(無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05項目略)。

表1 腸造口患者造口接受度的單因素分析(N=132,分)

續(xù)表1

2.2 腸造口患者造口接受度、健康信息素養(yǎng)及社會支持得分 腸造口患者4個時間點(diǎn)的造口接受度、社會支持及健康信息素養(yǎng)得分見表2。

表2 腸造口患者造口接受度、社會支持及健康信息素養(yǎng)的得分分)

2.3 腸造口患者造口接受度變化趨勢及其影響因素

2.3.1 無條件增長模型 水平-1方程納入4次測量時間為自變量，4次造口接受度得分為因變量，構(gòu)建模型1。腸造口患者造口接受度初始水平不同(β00=29.633，P<0.01)，造口接受度水平隨時間呈持續(xù)上升趨勢(β10=3.141，P<0.01)。全樣本造口接受度變化趨勢見圖1。

圖1 全樣本造口接受度變化趨勢圖

2.3.2 納入非時變量 在模型1的基礎(chǔ)上水平-1方程納入單因素分析中有意義的自變量并對自變量進(jìn)行賦值，構(gòu)建模型2，自變量賦值見表3。

表3 自變量賦值

2.3.3 納入時變量 在模型2的基礎(chǔ)上水平-1方程納入健康信息素養(yǎng)和社會支持構(gòu)建模型3。

2.3.4 納入時變量與時間的交互項 在模型3的基礎(chǔ)上水平-1方程納入時變量與時間的交互項構(gòu)建模型4。學(xué)歷、性格類型、健康信息素養(yǎng)及社會支持會影響腸造口患者住院期間造口接受度水平；居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及健康信息素養(yǎng)會影響造口接受度變化趨勢。具體結(jié)果見表4。

表4 多水平模型參數(shù)

3 討論

3.1 腸造口患者造口接受度現(xiàn)狀及變化趨勢T1時間點(diǎn)造口接受度得分低于胡婷等[10]的結(jié)果，可能是造口初期患者還未適應(yīng)造口帶來的生理改變，且胡婷的研究對象大多來自廣州，他們接受的造口相關(guān)醫(yī)療服務(wù)可能較本地更成熟。T2、T3及T4時間點(diǎn)造口接受度得分呈緩慢增長趨勢，且均高于胡婷等[10]的結(jié)果，可能是患者逐漸適應(yīng)造口的存在，接受自己需要長期佩戴造口袋的事實，也學(xué)會更多的造口護(hù)理知識和技能，造口給患者帶來的壓力和困擾逐漸降低。建議護(hù)士可采取講座、圖文結(jié)合、視頻等形式講解造口相關(guān)知識，降低患者對疾病和造口的恐懼；還應(yīng)重復(fù)指導(dǎo)患者掌握造口護(hù)理技能并檢查其掌握程度，保證患者出院前掌握造口護(hù)理技能。

3.2 腸造口患者造口接受度的影響因素分析

3.2.1 學(xué)歷 學(xué)歷越低的患者造口接受度越低，與熊歡[14]的研究結(jié)果一致。學(xué)歷較高的患者，能多途徑地獲取疾病信息，對造口相關(guān)知識與護(hù)理方法的學(xué)習(xí)能力也更強(qiáng)[15]，能較快地適應(yīng)造口術(shù)后生活。針對學(xué)歷較低的患者，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者實際選擇淺顯易懂方式來進(jìn)行指導(dǎo)，并利用回授法檢查患者的掌握情況，對患者的知識和技能進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

3.2.2 性格類型 內(nèi)向型患者造口接受度得分比外向型患者低，外向型患者往往以樂觀的態(tài)度看待疾病，在適應(yīng)不良時傾向于采取積極的情緒調(diào)節(jié)策略，從而提高了自身對造口的接受度。對于內(nèi)向型的患者，護(hù)士應(yīng)注意他們住院期間的情緒變化，教會他們情緒管理的方法，幫助其疏導(dǎo)負(fù)性情緒。

3.2.3 居住地 農(nóng)村患者比城市患者造口接受度的增長速率慢。農(nóng)村患者文化程度相對偏低、健康意識相對較薄弱，對疾病進(jìn)展和治療護(hù)理易產(chǎn)生焦慮和恐懼感，再加之農(nóng)村患者需要定期前往醫(yī)院購買造口用品，路費(fèi)、時間花費(fèi)較多，給患者帶來較大的負(fù)擔(dān)。針對農(nóng)村患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)推薦適合的健康信息獲取渠道，鼓勵其積極參與自我健康決策。

3.2.4 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 醫(yī)療費(fèi)用支付方式為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的患者比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者造口接受度增長速率慢。一般來說參保職工醫(yī)療保險的患者經(jīng)濟(jì)收入較高，報銷比例較高，患者能夠?qū)で蟾鼉?yōu)化的治療途徑和方式，增加其治療的信心，并且他們對后續(xù)購買造口產(chǎn)品的費(fèi)用負(fù)擔(dān)也較小，對造口的接受度更好。建議政府相關(guān)部門可針對貧困的腸造口患者實行醫(yī)療救助和幫扶措施。

3.2.5 健康信息素養(yǎng) 健康信息素養(yǎng)增長速度越慢，造口接受度增長速率越慢。健康信息素養(yǎng)增長速度越慢的患者不太了解如何獲取更多與自身疾病相關(guān)的信息，對疾病治療的認(rèn)知較差，辨別、評價及應(yīng)用健康信息的能力較弱，可能會導(dǎo)致他們應(yīng)對疾病和造口的信心不足[16]。醫(yī)護(hù)人員可向患者介紹健康信息的獲取途徑，提供健康科普信息和分辨健康信息的技巧，提升患者對于信息質(zhì)量的判斷能力。

3.2.6 社會支持 社會支持較低的患者造口接受度水平較低，可能是因為社會支持較低的患者，較少得到親屬、朋友的關(guān)心和支持，患者沒有信心和能力應(yīng)對造口。醫(yī)護(hù)人員在入院宣教時應(yīng)告知患者家屬向患者提供支持的重要性和必要性，讓其主動關(guān)心、愛護(hù)患者，以提高患者的社會支持。

3.3 本研究局限性 本次調(diào)查人群僅來自南充市內(nèi)2所三級甲等醫(yī)院，樣本代表性具有一定的局限；縱向研究時間較短，僅隨訪術(shù)后6個月，未來研究可擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時間，更加全面地探討腸造口患者造口接受度水平的變化趨勢及影響因素。