慢性阻塞性肺疾病患者疲勞軌跡的潛在類別及影響因素分析的縱向研究

梁發(fā)存，劉夢如，尹艷茹，李惠，顧麗芳，韓慧

(1.湖州師范學院 護理學院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院 呼吸內科，浙江 湖州 313000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球主要死因之一，疲勞是COPD患者第2大癥狀，僅次于呼吸困難[1]。超過70%的COPD患者有不同程度的疲勞癥狀[2]，但其癥狀容易被忽視，從而導致生活質量下降、再住院率升高、焦慮、抑郁等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，并會影響患者的睡眠質量[4]，導致體力恢復不佳，從而出現疲勞癥狀。研究[5]顯示 ，患者的疲勞水平會隨時間進展而改變，疾病發(fā)展不僅存才個體差異，群體層面也不盡相同，即患者的疾病發(fā)展軌跡具有群體異質性。鑒于此，本研究追蹤調查COPD患者出院后6個月的疲勞水平，運用潛類別增長模型(latent class growth model，LCGM)分析患者的疲勞軌跡并探討其影響因素，為緩解COPD患者疲勞提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年9月至2022年4月湖州市某三甲醫(yī)院呼吸內科住院的COPD患者。納入標準：依據《2021年COPD全球倡議最新指南診斷標準》[6]被確診為COPD的患者；年齡>18歲；病程>1年；言語溝通能力正常；同意參加調查并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并除COPD外其他嚴重呼吸疾病者或其他臟器嚴重疾病者；存在精神障礙患者。樣本量計算采用肯德爾樣本量估算法及R語言分析多因素Logistic回歸各組樣本量[7]，考慮到10%～20%的失訪率，因此該樣本量為220～250例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調查表：自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、學歷、家庭收入、肺功能分級、睡眠狀況、mMRC、運動恐懼等。(2)曼徹斯特COPD疲勞量表：由Al-Shair修訂而成，吳方[8]對其進行漢化，共27個條目，分3個維度：軀體、認知、心理，總分54分，分數越高，疲勞越嚴重，量表Cronbach’s α系數0.959，重測信度0.934。(3)匹茲堡睡眠質量指數量表：由Buysse等[9]編制。共18個條目，分為7個維度，每個維度0～3分，共計21分?？偡?7分時，表明患者存在睡眠障礙。量表Cronbach’s α系數為0.845，重測信度為0.994。(4)改良版呼吸困難問卷(modified medical research council dyspnea scale,mMRC)：該問卷是目前臨床上通用的呼吸困難程度的評分問卷，根據患者出現氣短時的活動程度分為0～4級5個等級，等級越高呼吸困難越重。mMRC分級≥2，表明呼吸困難癥狀較重。(5)恐動癥Tampa評分表：由Kori編制，胡文[10]進行翻譯修訂，共17個條目，采用李克特4級評分，總分為17～68分，分數越高患者恐動程度越高。量表Cronbach’s α系數為0.778，重測信度為0.960。

1.2.2 資料收集方法 相關指南[11]建議患者應在出院后1個月內開始肺康復，長期的肺康復可以帶來更持久的益處，重度COPD患者需至少6個月的肺康復訓練。本研究為縱向研究，分4次收集數據，時間點分別為患者出院當天(T1)、出院后1個月(T2)、出院后4個月(T3)、出院后6個月(T4)。研究者本人在T1通過病歷收集患者一般資料、疾病相關資料，通過面談方式收集mMRC、運動恐懼、疲勞程度，出院后T2～T4通過電話、微信、門診等形式進行跟蹤調查其疲勞程度，隨訪時間選擇與患者協商并靈活調整。T2、T3、T4分別有237例、234例、230例患者完成追蹤調查。調查結束后，所有資料經雙人核對錄入電腦。

2 結果

2.1 COPD患者疲勞軌跡模型擬合與選擇 運用LCGM模型將4個時間的疲勞分為5個潛在類別，類別越多，AIC、BIC、aBIC數值越低。當分為4或5個潛在類別時，數值雖最小，但LMR不顯著；當分為3個潛在類別時，Entropy值為0.987，LMR達到顯著水平(P<0.05)，且AIC、BIC、aBIC數值較小，因此選擇3類別的LCGM模型，見表1。應用模型3，將COPD患者疲勞分為3個亞組，見圖1，疲勞軌跡整體呈下降趨勢。C1組中疲勞程度較高(I=32.997，P<0.001)，但隨訪過程中，疲勞程度顯著下降(S=-5.857，P<0.001)，因此命名為“顯著下降組”，共51例(22.2%)；C2組中疲勞程度較低(I=30.687，P<0.001)，且隨訪過程中不斷下降(S=-2.875，P<0.001)，但下降程度低于C1組，因此命名為“緩慢下降組”，共99例(43.0%)；C3組中疲勞程度中等(I=25.956，P<0.001)，且在后續(xù)隨訪中緩慢升高(S=-0.430，P<0.001)，因此該組命名為“疲勞升高組”，共80例(34.8%)。

表1 COPD患者疲勞應用潛類別增長模型擬合情況

圖1 COPD患者疲勞潛在類別軌跡圖

2.2 COPD患者一般資料及疲勞軌跡潛在類別的單因素分析 本研究初步納入240例患者，隨訪過程因不同原因退出10例，失訪率4.16%，共230例完成研究。結果顯示，年齡、BMI、病程、加重次數、睡眠狀況、運動恐懼狀態(tài)與mMRC差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2(無統計學意義P>0.05項目略)。

表2 COPD患者疲勞軌跡的單因素分析[n(%)]

2.3 COPD患者4個時間點疲勞得分的相關性分析 COPD患者4個時間點疲勞得分呈正相關，且呈下降趨勢，表明患者的疲勞隨時間進展而改變，滿足模型擬合的前提。見表3。

表3 COPD患者疲勞得分及相關性分析(r)

2.4 COPD患者疲勞軌跡潛在類別的多因素分析 將疲勞軌跡類別作為因變量，C1、C2、C3組分別賦值為1,2,3，單因素分析中有意義的自變量納入無序多分類Logistics回歸。賦值方式如下：年齡(歲)，<60=1，60～75=2，>75=3；病程(年)，<3年=1，3～6年=2，>6年=3;體質量指數((body mass index,BMI)，18.5～23.9=1，<18.5=2，≥24=3；無睡眠障礙=0，有睡眠障礙=1；加重次數(年)<2次=0，≥2次=1；運動恐懼、mMRC以原值錄入，結果中有意義的指標為年齡、病程、BMI、睡眠情況、mMRC、運動恐懼，均P<0.05,見表4。

表4 COPD疲勞軌跡影響因素的多分類 Logistic回歸分析

3 討論

3.1 COPD患者疲勞變化軌跡分析 本研究通過LCGM識別出COPD患者疲勞軌跡分為3個類別，說明COPD患者的疲勞軌跡存在群體差異性。其中“顯著下降組C1”與“緩慢下降組C2”占比較高，表明隨著持續(xù)的治療和護理，大部分患者疲勞癥狀逐漸改善，這與Szymanska等[12]研究結果一致。原因可能為患者經過長期氧療、霧化等治療，患者因氣流受限而機體缺氧癥狀減輕，并且生活方式的改變、呼吸方式的改進、健康飲食、戒煙和良好的睡眠等[13]，都會使患者癥狀緩解，說明疲勞緩解是循序漸進的過程，符合疲勞緩解的規(guī)律。“疲勞升高組C3”患者的疲勞水平處于較高水平，可能由于此組患者年齡大、基礎疾病多，且多數患者仍吸煙，患者呼吸困難較重，部分患者對運動產生恐懼，體力活動的減少會增加患者的疲勞感[5]。醫(yī)護人員應多關注此類患者，告知其疲勞的危害，在飲食、戒煙、運動方式、睡眠、心理等方面進行指導，從而緩解疲勞癥狀。此外，COPD患者開始家庭肺康復后，呼吸困難和疲勞會得到改善，因此應多學科制定肺康復計劃，鼓勵患者積極地進行肺康復訓練，并請求家屬監(jiān)督，提高肺康復的依從性[14]。

3.2 COPD患者疲勞變化軌跡的影響因素

3.2.1 人口學和疾病特征因素 本研究結果顯示,(1)與C1組比較，年齡>75歲、病程>6年、睡眠障礙、BMI<18.5/≥24的患者歸為C3組的概率更大。因為高齡患者基礎疾病多、病程較長、肺功能較差，導致其體力活動受限，因此疲勞程度增加[15]。醫(yī)護人員應該多關注高齡、病程長的患者，囑患者定期查體，積極治療原發(fā)病，預防感染，進行能力范圍內的功能訓練。此外，本研究中有睡眠障礙的患者更容易發(fā)生疲勞，可能因為患者夜間休息不佳，影響機體的恢復，從而使患者容易出現疲勞表現。良好的睡眠可以恢復患者的體力和精力，應為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時服用藥物來提高睡眠質量[4]。對于BMI過高過低的患者應鼓勵其進行有氧和無氧運動的結合，如慢跑步、騎自行車、肌肉訓練，并注重合理飲食，減輕其疲勞癥狀[16]。(2)與C1組比較，年齡60～75歲、睡眠障礙的患者進入C2組的概率更大；與C2比較，年齡>75歲、BMI≥24歸為C3的概率更大。因此建議醫(yī)護人員多關注高齡、病程長、有睡眠障礙、BMI過高過低的患者，及時評估其疲勞水平，調整康復運動方案，注重對危險因素的干預和預防，做好健康教育和隨訪，以達到改善其疲勞水平的目的。

3.2.2 mMRC和運動恐懼 本研究結果顯示，mMRC得分高的患者疲勞程度較重，因為呼吸困難會導致氣流受限而使肺過度膨脹，患者會因缺氧而產生主觀疲勞感；而且呼吸困難會引起患者疼痛，導致患者出現失眠、焦慮抑郁等負面癥狀，這些因素會加重患者的疲勞癥狀[4]，因此該類患者應該堅持氧療、霧化吸入等治療，堅持肺康復鍛煉來緩解呼吸困難。本研究中，存在運動恐懼的患者更容易出現疲勞癥狀。Vardar等[4]研究表明，COPD患者的運動恐懼與呼吸困難、疲勞狀態(tài)呈正相關，當運動恐懼加重時，患者拒絕進行康復鍛煉，因此體力活動下降，疲勞感加重，病情得不到緩解。因此醫(yī)護人員要對呼吸困難和運動恐懼進行定期評估，做好健康教育，提高健康素養(yǎng)，囑咐患者定時服藥、氧療，堅持肺康復鍛煉，并通過心理支持鼓勵其克服運動恐懼，在力所能及范圍內進行鍛煉，以此提高患者的肺功能，減輕疲勞水平。

4 小結

本研究運用縱向研究方法，通過LCGM模型將COPD患者疲勞軌跡分為3種類別，證明COPD患者疲勞軌跡存在群體異質性，年齡、病程、睡眠狀況、BMI、呼吸困難、運動恐懼是疲勞軌跡的影響因素，為護士對COPD患者實施個體化疲勞干預提供了指導。但本研究為單中心研究，樣本量較小，可能存在地域性偏倚，隨訪的時間點較少，隨訪時間較短，未來可開展多中心、大樣本的研究，延長隨訪時間，掌握整體疲勞軌跡變化，進一步提高結果的可靠性。