密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合六味地黃湯治療肝腎虧虛型慢性腰痛臨床觀察

王嘉嘉，田向東，黎展文，文永海，鐘瀟羽，龐金海，周一慶，廖信祥*

（1.廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林 537000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029）

慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）是指腰背部、腰骶部、腰臀部區(qū)域出現(xiàn)的以疼痛、僵硬及活動(dòng)受限為主要癥狀，病程超過3個(gè)月的綜合征［1-2］，具有病痛綿綿、遷延難愈、發(fā)作反復(fù)的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已成為全社會(huì)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“腰痛病”的范疇［3］，腰為腎之府，腰痛多與肝腎虧虛有關(guān)，先天腎精不足，或后天過勞、久病、年老體衰、房室不節(jié)等原因均可導(dǎo)致腎氣虧虛，由于肝腎同源，腎精不足則無法與肝血相互滋養(yǎng)化生，無力濡養(yǎng)腰脊，長期如此，腰府筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)CLBP［4］。銀質(zhì)針具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的特點(diǎn)，可起到通經(jīng)脈之閉阻、行臟腑之氣血、溫腎以助陽的功效。密集型布針方式能有效地將熱傳導(dǎo)到病變的深層肌肉、筋膜、骨膜，使病變區(qū)域溫度升高，從而加速血液循環(huán)，促進(jìn)無菌性炎癥因子的吸收、解除肌肉疼痛痙攣以及修復(fù)軟組織慢性損傷［5-6］。本研究觀察密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合六味地黃湯治療肝腎虧虛型慢性腰痛的效果，并與普通針刺療法聯(lián)合六味地黃湯治療作對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年7月在廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院推拿科二區(qū)住院治療的80例肝腎虧虛型慢性腰痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各40例。其中對(duì)照組男20例，女20例；年齡36～79（45.40±3.29）歲，病程6～29（14.17±5.12）個(gè)月。試驗(yàn)組男19例，女21例；年齡33～82（45.22±3.23）歲；病程2～36（12.05±6.21）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《最新腰腿疼診斷治療學(xué)》［7］中CLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀:下背部、腰骶部和臀部區(qū)域疼痛或肌緊張，腰部活動(dòng)功能障礙，病情纏綿不愈且時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上。體格檢查：椎旁肌外緣有壓痛點(diǎn)，神經(jīng)學(xué)檢查未見明顯異常。影像學(xué)檢查：X線、CT和MRI等檢查多無特異性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室及骨密度檢查無明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中肝腎虧虛型腰痛病診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腰痛不適，痛勢(shì)綿綿，腰膝酸軟乏力，勞累則加重，休息后得緩，腰肌痿軟且不振，潮熱盜汗、眩暈耳鳴、咽干、顴紅、失眠多夢(mèng)，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥3個(gè)月；③年齡30～70歲；④治療期間未接受其他治療；⑤自愿參加，知情同意并簽名。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有嚴(yán)重外傷史；②局部皮膚有破損、過敏或感染性疾病者；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或有手術(shù)指征者；④正在使用抗凝藥物或凝血功能障礙者；⑤合并心腦血管嚴(yán)重病變、糖尿病血糖控制不佳、惡性腫瘤或不配合治療者等。

1.5 治療方法兩組均予口服六味地黃湯治療。六味地黃湯組成：熟地黃15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，山藥12 g。每日1劑，水煎400 ml，分兩次溫服，連續(xù)服用兩周。

1.5.1 試驗(yàn)組聯(lián)合密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療。密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法操作如下。①定位及標(biāo)記：患者取俯臥位或側(cè)臥位，根據(jù)患者癥狀及壓痛點(diǎn)，在下背部、腰骶部和臀部壓痛明顯區(qū)域的一側(cè)或兩側(cè)，棘突旁開0.5～3.0 cm處，定位2～6排，每排5～10個(gè)定點(diǎn)，每個(gè)定位點(diǎn)間距0.5～1.5 cm，通常選擇20～60個(gè)定點(diǎn)。確定治療區(qū)域及其數(shù)量后，將其充分暴露并用定位筆進(jìn)行標(biāo)記。②消毒鋪巾：以治療區(qū)域?yàn)橹行南蛑車?5 cm用碘伏消毒3遍，將0.9%氯化鈉注射液與1%利多卡因注射液按照1∶1的比例進(jìn)行稀釋，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行皮下浸潤麻醉，形成小皮丘，利多卡因注射液總量不超過5 ml。③針刺：嚴(yán)格按照《銀質(zhì)針治療技術(shù)規(guī)范》［9］進(jìn)行操作，在標(biāo)記處進(jìn)針，形成密集型布針方式。手執(zhí)銀質(zhì)針垂直快速刺入皮丘，繼續(xù)直刺或斜刺進(jìn)針，使得銀質(zhì)針到達(dá)病變區(qū)域的深層肌肉、筋膜、骨膜以獲得針感。在針與針之間用棉墊進(jìn)行覆蓋并固定，避免艾灰落下燙傷皮膚。④艾炷導(dǎo)熱治療：分別在每個(gè)針尾處裝上半徑約1 cm、長2～4 cm的艾炷，點(diǎn)燃艾炷，詢問患者是否出現(xiàn)灼燒痛感，溫度以患者自覺腰部深處有溫?zé)岣袨橐耍魷囟冗^高及時(shí)使用0.9%生理鹽水向銀質(zhì)針針身噴灑以降低溫度；艾炷燃盡后除去艾灰，待針身冷卻約10～15 min即可出針。⑤針口處理：出針后用棉墊加壓按壓針口5 min，隨即用碘伏對(duì)針口進(jìn)行消毒，最后用無菌紗布覆蓋、包扎，囑患者兩天內(nèi)避免針口沾水，連續(xù)2 d予針口消毒換藥。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法每周1次，共治療兩次。

1.5.2 對(duì)照組聯(lián)合普通針刺療法治療。以普通高等教育中醫(yī)類規(guī)劃教材《針灸推拿學(xué)》［10］為參考，選取雙側(cè)膈俞、脾俞、腎俞、大腸俞、委中、足三里、承山、三陰交穴，用補(bǔ)法針刺上述穴位，如將針徐徐刺入、重插輕提、輕捻慢轉(zhuǎn)等，得氣后留針30 min，每天治療1次，連續(xù)兩周。

1.6 觀察指標(biāo)①疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［11］。采用VAS評(píng)分法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)判，分值為0～10分，由低到高代表疼痛的程度遞增，分?jǐn)?shù)越高說明患者痛感越強(qiáng)。②日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分［12］。從患者臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、主觀癥狀及膀胱功能四個(gè)方面對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行評(píng)分，分值為0～29分，得分越高說明腰椎功能改善狀況越佳。分別在治療前、治療后、治療后1個(gè)月及治療后2個(gè)月對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行觀察比較。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］制定。顯效：腰部累脹痛、僵硬感完全消失，活動(dòng)輕松自如，可進(jìn)行正常活動(dòng)。有效：腰部累脹痛、僵硬感較前減輕，腰部活動(dòng)范圍較治療前改善。無效：腰部累脹痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀無明顯改善甚至加重。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較行Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較試驗(yàn)組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為62.50%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較治療前，兩組疼痛VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后、治療后1個(gè)月及治療后2個(gè)月，兩組疼痛VAS評(píng)分均低于同組治療前（P＜0.05）；且試驗(yàn)組低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組n 40 40治療前6.50±0.87 6.48±0.93治療后4.33±0.86①②5.14±1.01①治療后1個(gè)月3.74±0.79①②4.19±0.87①治療后2個(gè)月2.05±0.85①②2.83±0.81①

2.3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較治療前，兩組JOA評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后、治療后1個(gè)月及治療后2個(gè)月，兩組JOA評(píng)分均高于同組治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組n 40 40治療前9.20±2.38 9.70±2.15治療后15.65±3.23①②12.67±1.90①治療后1個(gè)月17.18±2.84①②15.43±1.92①治療后2個(gè)月20.65±2.71①②17.93±1.95①

3 討論

CLBP又稱為慢性非特異性下腰痛、慢性腰肌勞損、腰椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等［14-15］，其根本病因?yàn)檠可顚蛹∪饧捌涓街c(diǎn)的筋膜或骨膜，因長期乳酸堆積或缺氧未能及時(shí)糾正而產(chǎn)生的一系列慢性損傷性炎癥，多與久坐、久站或受寒后的局部肌肉、韌帶、軟組織痙攣有關(guān)，疼痛可隨勞累過度或天氣轉(zhuǎn)變而加重，如果長時(shí)間得不到調(diào)整，肌纖維會(huì)逐漸變性、撕裂，甚至形成粘連、瘢痕或纖維條索。據(jù)現(xiàn)代研究統(tǒng)計(jì)，本病發(fā)病率占成人總數(shù)的13%［16］，男性高于女性，其中伴有中、重度慢性疼痛的占1/3［17］，且呈年輕化趨勢(shì)，給患者的學(xué)習(xí)、生活、工作等帶來諸多不便，降低了生活質(zhì)量。因此，減輕患者癥狀、提高生活質(zhì)量是臨床治療CLBP的最終目的。

目前西醫(yī)治療本病，常予口服非甾體消炎藥及阿片類藥物，適用于急性期，對(duì)胃腸道有一定的刺激，故不建議長期使用。因CLBP影像學(xué)檢查多無特異性表現(xiàn)，故手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高、代價(jià)較大。由此可見，選擇中醫(yī)保守治療是治療CLBP最佳方案［3］。傳統(tǒng)中醫(yī)療法如推拿、針刺、熱敷、中藥辨證口服中藥等都是目前常用的保守治療方法，但對(duì)于治療CLBP此類頑固性疾病來說，效果還是存在較大差異，如何選擇一種更優(yōu)的治療方案是我們需探討的重點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CLBP病位在腎，病性屬虛，腎精虧虛則腎氣不充，氣虛無力行血致腰部血行瘀滯，痛則不通、通則不痛，從而出現(xiàn)腰部疼痛、活動(dòng)受限；肝腎同源，腎精虧虛不能與肝血相互化生滋養(yǎng)，腰府筋脈失養(yǎng)，元?dú)馓澨?，從而出現(xiàn)腰膝酸軟無力、痛勢(shì)綿綿［18］。本病根本病因在于腎精虧虛、腎氣虛衰，治療當(dāng)滋腎陰、補(bǔ)腎虛。六味地黃湯出自張仲景《金匱要略》，是滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、填精益髓的經(jīng)典方，組方嚴(yán)謹(jǐn)，六藥合用三補(bǔ)三瀉配伍得當(dāng)，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有泄，為通補(bǔ)開合、相輔相成之經(jīng)典方，對(duì)肝腎虧虛型的CLBP患者具有良好的效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，六味地黃湯具有改善骨代謝、促進(jìn)骨形成的作用，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，較單純西藥治療效果更佳［19］，聯(lián)合密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療CLBP更能發(fā)揮二者補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨的功效。普通針刺療法對(duì)松解痙攣的肌肉、韌帶、軟組織有一定的作用，選取膈俞、脾俞、腎俞、大腸俞、委中、足三里、承山、三陰交穴進(jìn)行針刺治療，不僅能夠滋陰補(bǔ)腎，亦能調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，但對(duì)消除深部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜或骨膜的慢性損傷及頑固性炎癥有一定的難度。

銀質(zhì)針療法具有傳統(tǒng)松解深部軟組織粘連的功效，是現(xiàn)代臨床上中醫(yī)外治法的重要研究方向［20］，可以起到“以針代刀”的治療效果，在治療CLBP及頑固性痛癥方面療效顯著。密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療主要是通過將銀質(zhì)針刺入經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病灶深層肌肉或其附著點(diǎn)骨膜，以針代刀松解和剝離周圍粘連的肌腱、肌肉、韌帶、筋膜等，達(dá)到止痛致松的效果，不僅可以改善軟組織局部缺氧狀態(tài)使攣縮的肌肉得到放松，還能通過激發(fā)腰部的經(jīng)絡(luò)腧穴，起到活血行血、通絡(luò)止痛、平衡陰陽的功效，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)平衡、濡養(yǎng)且強(qiáng)壯筋骨［21］，同時(shí)與艾炷溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)的作用有效結(jié)合，艾炷燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵬ㄟ^銀質(zhì)針導(dǎo)入經(jīng)絡(luò)腧穴，起到驅(qū)散患者體內(nèi)的寒氣、溫腎而助陽的獨(dú)特療效。銀質(zhì)針其含銀量高達(dá)85%以上，可充分發(fā)揮銀離子優(yōu)良的導(dǎo)熱性能，與艾炷燃燒的產(chǎn)生熱量相結(jié)合，使病灶區(qū)域的血流量較平時(shí)增加15～20倍，更好地發(fā)揮局部的熱效應(yīng)。密集型的布針方式，在患者的病變區(qū)域留下較多的腔隙，而腔隙內(nèi)可充滿新鮮血液甚至出現(xiàn)血管化，打破原有病態(tài)平衡重建微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而使患者病變區(qū)域內(nèi)的供血量成倍增加，使患者病變區(qū)域的血液循環(huán)得到進(jìn)一步改善，改變局部原有的物質(zhì)代謝方式，加速局部炎癥因子、致痛介質(zhì)及沉積代謝產(chǎn)物的排泄和吸收［22］。深度達(dá)骨面的進(jìn)針方式并密集布針起到一定的減壓作用，使患者病變區(qū)域的軟組織出現(xiàn)明顯松弛和解除痙攣，不僅能夠改善患者的血液循環(huán)，還能夠使患者得以維持神經(jīng)穩(wěn)態(tài)效應(yīng)［23］。密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法能夠有助于血管再生和血液循環(huán)增加，增加病灶局部血液的供應(yīng)，使患者的肌肉痙攣、缺氧的狀況得到改善，促進(jìn)病變部位無菌性炎癥的吸收，提高肌體對(duì)疼痛的耐受能力［24-26］，有助于促進(jìn)患者病變部位的新陳代謝，加快其炎癥吸收，以達(dá)到長期緩解疼痛的效果。

本研究結(jié)果提示，治療后，兩組疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較治療前改善，試驗(yàn)組疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），提示兩組療法均能有效改善CLBP的臨床癥狀和功能障礙，但密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對(duì)減輕患者疼痛、改善腰部功能效果更優(yōu)。綜上所述，聯(lián)合運(yùn)用密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法及六味地黃湯治療肝腎虧虛型CLBP療效明顯，值得推廣。