小兒推拿治療35例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效觀察

石福斌，曹松霞*，陳輝潔

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門(mén)醫(yī)院/廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361009；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000）

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是以嘔吐、腹脹、胃潴留、奶量不增為主要臨床癥狀，可見(jiàn)喂養(yǎng)中斷，大便排出困難等，嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒出生后的體重增長(zhǎng)，延長(zhǎng)了靜脈營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，增加了早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥發(fā)生的概率。目前西醫(yī)針對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療與預(yù)防，有藥物治療、選擇喂養(yǎng)方法及喂養(yǎng)品種等。相比之下，藥物治療會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。對(duì)于喂養(yǎng)方法的選擇也較多，包括初乳口腔免疫療法、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，N-NS）、口腔按摩或口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)刺激、口腔按摩配合N-NS、撫觸、撫觸配合N-NS等。已有研究顯示，N-NS可以促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增加、刺激早產(chǎn)兒胃腸道激素分泌、縮短早產(chǎn)兒向全胃腸營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡的時(shí)間［1-2］。但仍有部分患兒不可耐受N-NS，尤其是吸吮能力差的超低出生體重兒。由于N-NS多采用無(wú)孔橡皮奶嘴進(jìn)行，長(zhǎng)時(shí)間的N-NS還可引起患兒惡心，甚至導(dǎo)致患兒嘔吐，所以臨床上越來(lái)越推廣使用初乳口腔免疫療法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生主要與脾、胃、大小腸有關(guān)，其中與脾關(guān)系最為密切。因早產(chǎn)兒臟腑嬌嫩，先天稟賦不足，后天脾胃虛弱，脾虛失運(yùn)，生化無(wú)權(quán)，易致不思飲食、腹脹、嘔吐等癥。中醫(yī)治療本病以中藥口服聯(lián)合外治療法為主，而中藥湯劑口感不佳，在治療患兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)，大多數(shù)患兒不能耐受。故臨床上對(duì)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，目前需探索一種操作簡(jiǎn)便、切實(shí)可行的治療方法。

曹松霞教授從事新生兒專(zhuān)業(yè)20余年，對(duì)于治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其在歷來(lái)學(xué)者們對(duì)喂養(yǎng)不耐受研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)早產(chǎn)兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，緊密切合“脾虛失運(yùn)”的基本病機(jī)，辨證論治，建立小兒推拿處方，并予小兒推拿治療35例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料病例來(lái)源于2019年1月至12月在廈門(mén)市中醫(yī)院兒科新生兒室住院的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒共69例，隨機(jī)分成觀察組35例和對(duì)照組34例，兩組患兒性別、胎齡、出生體重、開(kāi)奶時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患兒性別、胎齡、出生體重、開(kāi)奶時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組患兒性別、胎齡、出生體重、開(kāi)奶時(shí)間比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＞0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 35 34性別（例）男17 19女18①15胎齡（周）33.19±1.45①33.23±1.09出生體重（g）1 974.57±235.63①1 976.18±231.90開(kāi)奶時(shí)間（h）22.91±12.91①23.24±10.29

表2 兩組患兒日齡、5分鐘Apgar評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組患兒日齡、5分鐘Apgar評(píng)分比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＞0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 35 34日齡（d）2.86±0.07①2.84±0.02 5分鐘Apgar評(píng)分（分）8.74±0.58①8.96±0.45

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3-5］，結(jié)合本課題的研究需要，擬定早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出生后1天內(nèi)腹脹明顯，腹圍增加≥1.5 cm；②頻繁嘔吐，嘔吐頻率為每天≥3次；③連續(xù)3天或3天以上奶量增加困難，或者奶量減少；④胃殘留奶量超過(guò)前次喂奶量的1/3，且殘留物呈咖啡狀。以上癥狀出現(xiàn)任何一項(xiàng)，導(dǎo)致不能正常腸內(nèi)喂養(yǎng)者，可診斷為喂養(yǎng)不耐受。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上標(biāo)準(zhǔn)者；②28周＜胎齡＜37周，1 000 g＜出生體重＜2 500 g；③患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①胎齡不詳者；②嚴(yán)重窒息早產(chǎn)兒，患兒住院期間出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎、膈疝等；③患兒患有先天性腸道畸形、先天性遺傳代謝病、染色體疾病、先天性心臟病或其它先天性疾病，患兒口腔畸形，如唇裂、腭裂等；④母親存在母乳喂養(yǎng)禁忌證，或合并活動(dòng)性結(jié)核、艾滋病或重癥肝炎等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①住院時(shí)間≤7 d；②沒(méi)有按計(jì)劃治療方案進(jìn)行治療，中途更換、轉(zhuǎn)院治療或者合并使用其它對(duì)本實(shí)驗(yàn)有影響的藥物。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)①因各種原因療程未結(jié)束，患兒監(jiān)護(hù)人要求退出試驗(yàn)；②發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)；③死亡病例。

2 方 法

2.1 治療方法兩組患兒根據(jù)具體情況進(jìn)行抗感染治療、靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂等對(duì)癥處理，同時(shí)給予N-NS；監(jiān)測(cè)患兒的生命體征和吸吮能力，評(píng)估其病情程度，選擇合適的奶嘴，確保在吸吮過(guò)程中呼吸通暢，吸10 min觀察其病情變化，最后取出奶嘴消毒。鼻飼喂奶：初始量為2 ml/kg，喂養(yǎng)頻率為1次/2小時(shí)，觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生，若耐受則逐漸調(diào)整喂養(yǎng)奶量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)則立即停止。

2.1.1 對(duì)照組進(jìn)行初乳口腔免疫治療，2 h進(jìn)行1次，每次0.2 ml，以第1次涂抹開(kāi)始計(jì)時(shí)，7 d為1個(gè)療程。初乳口腔免疫治療的步驟：①用洗手液進(jìn)行常規(guī)洗手，保證手潔凈；②用1 ml注射器從事先置于冰箱冷藏的初乳奶袋里抽取0.2 ml初乳，然后將其放置于溫奶器內(nèi)5 min復(fù)溫；③用負(fù)壓吸球?qū)純嚎谇环置谖镞M(jìn)行清理，操作時(shí)用力輕柔，保持呼吸道通暢；④摘掉注射器針頭，將注射器沿著患兒一側(cè)口角送入口中，使其置于頰黏膜與牙齦之間，然后用注射器緩緩?fù)谱?.1 ml初乳，持續(xù)時(shí)間＞20 s；⑤注射器固定于口腔中，將其移動(dòng)到患兒另一側(cè)頰黏膜與牙齦之間，隨后向口腔內(nèi)推注剩下的0.1 ml初乳，最后用棉簽輕柔涂抹口腔。推注前后及推注過(guò)程中監(jiān)測(cè)患兒的心率、血氧飽和度、呼吸及血壓。

2.1.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用推拿治療，每日2次，上午、下午各按摩一次，在患兒喂奶1 h前進(jìn)行操作，7 d為1個(gè)療程。推拿處方及操作手法均參照廖品東主編的全國(guó)高等中醫(yī)藥教育教材《小兒推拿學(xué)》［6］。①推拿部位。脾經(jīng)：拇指螺紋面。中脘：臍上4寸，為劍突下至臍連線的中點(diǎn)。腹：整個(gè)腹部。雙足三里：外膝眼下3寸，脛骨嵴旁開(kāi)1寸處。脊：后背正中，整個(gè)脊柱，從大椎至長(zhǎng)強(qiáng)呈一條直線。②操作：由中醫(yī)推拿專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。保持病房?jī)?nèi)光線充足，溫暖安靜。將患兒置于恒溫暖箱之中，處于舒適體位，避免哭鬧不安，推拿技術(shù)人員兩手進(jìn)行常規(guī)洗手消毒，立于暖箱一側(cè)，以嬰兒潤(rùn)膚油為推拿介質(zhì)。操作者先以一手固定患兒左手，將該手拇指置于患兒左手內(nèi)勞宮處，其余四指托住患兒腕部，起固定作用，使患兒左手充分暴露出拇指，操作者再用另一手拇指螺紋面對(duì)患兒左手拇指螺紋面按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行旋推200次；然后以一手中指螺紋面輕揉中脘穴200次；接著以一手掌心緊貼患兒腹部，以患兒的臍為圓心，沿順時(shí)針?lè)较蚰Ω?00次；緊接著以雙手拇指螺紋面揉患兒雙側(cè)足三里200次；最后以兩手沿著脊柱兩旁，用捏法將患兒背部皮膚捏起，從骶尾部開(kāi)始，邊提捏邊向前推進(jìn)，直至枕項(xiàng)部，此為捏脊1遍，共捏脊3遍。整個(gè)推拿過(guò)程手法宜輕柔，治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患兒的哭鬧、肌張力及皮膚顏色變化等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)則應(yīng)立即停止推拿并對(duì)癥處理。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 安全性觀察①一般生命體征，如心率、呼吸、體溫等；②血、尿、便常規(guī)檢查；③試驗(yàn)過(guò)程中密切觀察患兒可能出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)或不良事件，如皮膚損傷或口唇出現(xiàn)紫紺等。

2.2.2 觀察指標(biāo)觀察兩組患兒嘔吐消失時(shí)間、胃潴留消失時(shí)間、恢復(fù)出生體重及達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］①痊愈：癥狀基本消失；②顯效：癥狀明顯改善；③有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，胃潴留量小于前次喂養(yǎng)量的1/3；④無(wú)效：癥狀無(wú)改善，胃潴留量超過(guò)前次喂養(yǎng)量的1/3?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料釆用軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)樣本進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時(shí)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布時(shí)，計(jì)量資料和等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組療效比較治療7 d后，觀察組總有效率為91.43%,對(duì)照組總有效率為82.35%，兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 （例）

3.2 兩組癥狀、體征改善時(shí)間比較見(jiàn)表4。

表4 兩組癥狀、體征改善時(shí)間比較 （d，±s）

表4 兩組癥狀、體征改善時(shí)間比較 （d，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 35 34嘔吐消失時(shí)間4.97±1.67①5.82±1.40胃潴留消失時(shí)間5.46±1.58①6.50±1.54恢復(fù)出生體重時(shí)間7.57±2.17①9.00±1.71達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間13.43±2.28①15.09±2.80

4 討 論

近年來(lái)，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究逐漸成為新生兒領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)與難點(diǎn)。相關(guān)研究［8］表明，早產(chǎn)兒出院后存在顯著的生長(zhǎng)遲緩現(xiàn)象，其出院時(shí)身長(zhǎng)增長(zhǎng)遲緩率是58.9%，體重增加遲緩率是60.1%，頭圍發(fā)育遲緩率是29.5%，研究顯示宮外生長(zhǎng)遲緩現(xiàn)象會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。王學(xué)敏等［9］研究表明，盡早給早產(chǎn)兒積極的營(yíng)養(yǎng)支持有利于降低其宮外生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率，能夠有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)。因此，解決喂養(yǎng)不耐受的問(wèn)題對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持是極為關(guān)鍵的。目前臨床上常見(jiàn)的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)［10］。兩種營(yíng)養(yǎng)方式各有其優(yōu)劣之處，然而通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持方式的研究分析，大多數(shù)學(xué)者傾向于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式。腸外營(yíng)養(yǎng)雖然能為早產(chǎn)兒提供高熱卡的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、糾正其酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題，但腸道營(yíng)養(yǎng)不良可造成機(jī)體免疫功能減弱，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低感染的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受可癥見(jiàn)腹瀉、腹脹及嘔吐等。屬中醫(yī)脾胃系疾病，常言小兒“脾常不足”，即為“脾虛”之候。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療多以中藥口服聯(lián)合外治療法為主。明代推拿著作《小兒推拿秘訣》自序記載：“余惟小兒無(wú)七情六欲之感，弟有風(fēng)寒小濕傷食之證，且初生藏腑脆薄，不經(jīng)藥餌，稍長(zhǎng)又畏藥難投，惟此推拿。”其提倡小兒臟腑嬌嫩、藥食之效不佳之下而加以推拿之法。曹松霞教授長(zhǎng)期從事新生兒專(zhuān)業(yè)，對(duì)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療具有其獨(dú)特的見(jiàn)解，在其證實(shí)初乳口腔免疫療法能夠降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率后，依據(jù)小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，謹(jǐn)守病機(jī)，予以中醫(yī)特色治療，建立小兒推拿處方，運(yùn)用“補(bǔ)虛”手法治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，在臨床獲較好的療效。

早產(chǎn)兒先天稟賦不足，后天脾胃虛弱，臟腑不堅(jiān)，易出現(xiàn)脾虛失運(yùn)的癥狀。對(duì)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療，曹松霞教授根據(jù)早產(chǎn)兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，究其基本病機(jī)，主張健脾助運(yùn)，調(diào)和脾胃，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)建立了本研究的小兒推拿處方。小兒推拿處方組成為補(bǔ)脾經(jīng)，揉中脘，摩腹，揉足三里，捏脊。①補(bǔ)脾經(jīng)：脾經(jīng)主要是用于調(diào)節(jié)脾臟的穴位，在小兒推拿中，對(duì)于兒科的各種常見(jiàn)疾病，脾經(jīng)是必選的穴位。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與脾主運(yùn)化之功能關(guān)系最為密切，此病的發(fā)生離不開(kāi)早產(chǎn)兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)。脾胃乃后天之本，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均來(lái)自脾胃運(yùn)化的水谷精微所化，補(bǔ)脾經(jīng)能夠補(bǔ)益脾氣，助運(yùn)消食，幫助患兒盡快恢復(fù)脾胃之氣，脾氣足而得以運(yùn)化，脾運(yùn)化有權(quán)，則氣血生化有源。②揉中脘：中脘穴既是八會(huì)穴之腑會(huì)，又是胃之募穴，能夠健脾消食，調(diào)中和胃，是兒科消化系統(tǒng)疾病常用的穴位之一。中脘穴位于臍上4寸，其體表解剖部位靠近于胃腸，揉中脘穴可刺激胃腸的蠕動(dòng)，增加胃腸激素的分泌，加強(qiáng)調(diào)節(jié)胃腸的功能，進(jìn)而促使胃腸更加趨于成熟。③摩腹：摩腹是小兒推拿最為普遍的操作之一，對(duì)于小兒無(wú)論是否生病皆可用之，其能夠健脾和胃，調(diào)理腸道。摩腹對(duì)腹部皮膚及胃腸道能夠產(chǎn)生一定的刺激作用，使腹部血液循環(huán)加速，并能反射性地興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸激素的分泌，而且腹部之下為結(jié)腸，其蠕動(dòng)方向?yàn)轫槙r(shí)針?lè)较?，與本研究進(jìn)行腹部按摩的方向相一致，能加速腸道的蠕動(dòng)，使胎便盡快排泄。④揉足三里：足三里是胃經(jīng)之下合穴，且為保健之要穴，其能夠補(bǔ)益脾胃，和胃化積。中醫(yī)將胃稱為“水谷之?！保冈谖逍兄袑偻?，而足三里在五腧穴中也歸屬于土，所以足三里乃土中之真土，后天氣血生化之源泉，脾胃氣機(jī)升降之樞紐。賀鳳娥［10］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)刺激足三里穴可以顯著升高促生成素的水平含量。⑤捏脊：捏脊主要是以提、捏為主的一種按摩推拿手法，其功效較多，能夠調(diào)陰陽(yáng)，理氣血，和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，培元?dú)?，臨床上運(yùn)用極為廣泛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊柱正中屬于督脈，亦稱“陽(yáng)脈之?！?，脊柱兩側(cè)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)中五臟背俞穴所在的部位，夾脊穴位于脊柱兩旁，從第1胸椎至第5腰椎，棘突下兩側(cè)。捏脊操作時(shí)，能夠同時(shí)刺激這些穴位，使氣血足、陰陽(yáng)和、臟腑調(diào)、經(jīng)絡(luò)通。

本臨床觀察兩組療效進(jìn)行比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。且觀察組患兒嘔吐停止時(shí)間、胃潴留消失時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間及達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明小兒推拿能夠明顯改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的嘔吐、腹脹等癥狀，能使患兒更早地恢復(fù)出生體重并縮短全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間，療效顯著，且小兒推拿安全可靠、操作簡(jiǎn)便、無(wú)毒副作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。