定向掛線技術治療高位復雜性肛瘺臨床觀察

宋赫峰，陸文洪，李帥軍*

（1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

高位復雜性肛瘺是肛腸科的疑難疾病，屬中醫(yī)學“肛漏”的范疇，以肛門硬結、局部反復破潰流膿、疼痛、潮濕、瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)［1］，多見于青壯年男性，手術治療是臨床的首選治療方式，多使用切開掛線療法。目前常規(guī)的切開掛線術是利用橡皮筋的彈性以起到緩慢切開瘺管、充分引流和一定程度上保護肛門功能等作用，療效肯定，但這種向心力使橡皮筋從括約肌的周圍向中間切割，使括約肌遠端的組織在切割后不能盡快得到修復，故存在在治療的同時伴隨劇烈疼痛［2］、對肛門功能保護作用不理想、后遺癥發(fā)生率及復發(fā)率高等不足［3］。本研究使用的定向掛線技術遵從傳統(tǒng)中醫(yī)“外墜鉛錘，懸取速效”的原理并進行改良以更適應現(xiàn)代操作，即采用單向切割的方式，通過改變肛管與瘺管兩側橡皮筋的壓力面積來產(chǎn)生不同的壓強，在掛線處起到“腸肌隨長、僻處既補”的定向切割效果［4-5］。本研究采用定向掛線技術治療高位復雜性肛瘺患者取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2020年12月至2021年12月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸二科收治的高位復雜性肛瘺患者84例，按入院的順序隨機分為觀察組與對照組各42例。治療組男28例，女14例，年齡21～58（36.6±9.3）歲；對照組男29例，女13例，年齡19～58（37.6±9.1）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準參考《美國結直腸外科醫(yī)師學會肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》［6］中肛瘺相關診斷標準：臨床癥狀以肛周反復疼痛表現(xiàn)為主，且肛門伴有潮濕、瘙癢、膿血；視診發(fā)現(xiàn)肛門外口形態(tài)出現(xiàn)異常，存在分泌物，指診觸及結節(jié)、凹陷、內(nèi)口；通過三維直腸彩超、探針檢查或肛門部MRI等檢查明確診斷。

1.3 中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］中有關肛漏的相關診斷標準，癥狀可見肛周流膿液，且膿液稠厚，肛周局部燒灼，肛門墜脹不適。

1.4 納入標準①年齡18～65歲，性別不限，有自主決定能力，對本研究知情同意，具備配合隨訪研究的能力。②肛門形態(tài)、功能正常，無肛瘺手術史和相關手術禁忌證。

1.5 排除標準［8］①合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、克羅恩病、結核病、血液或免疫功能缺陷者等嚴重全身性疾??；②哺乳期、妊娠期婦女；③合并梅毒、尖銳濕疣等性傳播疾病者；④高位單純性肛瘺或術前存在肛門形態(tài)畸形或功能低下者；⑤伴有精神障礙、認知功能障礙等無法配合治療與檢查而使療效無法判定者；⑥合并嚴重肛周皮膚疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組術前準備：完善術前常規(guī)檢查，如三維直腸彩超或肛門MRI等檢查手段確定內(nèi)口、瘺管走行、肛門內(nèi)外括約肌和肛管直腸環(huán)的位置和解剖關系；術前禁食8 h、禁飲4 h；常規(guī)清潔灌腸、備皮等操作。手術方法：行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），麻醉滿意后，取側臥位，常規(guī)消毒、鋪單，使用探針或亞甲藍溶液染色等方式術中再次探查，探查明確后，切開、剝離外段主瘺管組織，剩余內(nèi)段主瘺管內(nèi)壞死腐爛組織用刮匙予以搔刮、清除干凈，將橡皮筋引入肛瘺管道，再收緊并結扎橡皮筋，此時采用定向掛線技術，即根據(jù)不同類型瘺管的具體手術需要，修剪大小、數(shù)量適合的橡皮條放置于在掛線括約肌的外下方并結扎作為襯墊，應注意結扎牢固以防襯墊位移造成治療效果受到影響，同時保證襯墊具備合適的重量，使該襯墊形成一定的重力向下的單向切割作用；完成定向掛線后修剪多余的橡膠片殘端，防止殘端過多阻礙引流。繼續(xù)切除括約肌外支瘺管及壞死組織，修理創(chuàng)面使引流通暢。電灼內(nèi)口，修整手術創(chuàng)面，使其盡量平順通暢易于引流。檢查無滲血后，用九華膏紗條填塞覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料包扎，術畢。術后處理：禁食禁飲、去枕平臥6 h；預防性使用抗生素治療5 d；囑清淡飲食，保持大便通暢；每日按時換藥、復方芩柏顆粒劑坐浴等，直至創(chuàng)面愈合；出院后復查與回訪。

1.6.2 對照組術前準備及術后處理與治療組一致，手術方法采用常規(guī)切開掛線治療，即行腰麻成功后取側臥位，常規(guī)消毒、鋪單，術中再次探查明確后，切開、剝離外段主瘺管組織，剩余內(nèi)段主瘺管內(nèi)壞死腐爛組織用刮匙予以搔刮、清除干凈，將橡皮筋引入肛瘺管道，再收緊并結扎橡皮筋。后續(xù)操作同觀察組。

1.7 觀察指標①創(chuàng)面疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估兩組術后2天及術后1個月疼痛程度。評分范圍0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②橡皮筋脫落時間。觀察并記錄兩組患者術后橡皮筋脫落所用的時間。③創(chuàng)面愈合時間。觀察并記錄兩組患者自術后至創(chuàng)面完全愈合所用的時間。④肛門功能評估。通過評定兩組Wexner肛門功能評分及測量肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP）［9］分別對患者術前及術后3個月肛門功能進行評估，其中Wexner肛門功能評分分值范圍為0～20分，0分代表正常，20分則可認為肛門排便完全失禁，即評分越低代表肛門功能越好；ARP與AMCP則屬于對肛管直腸壓力的測定，術后數(shù)值越小代表肛門功能損傷越大。⑤后遺癥與復發(fā)情況。術后6個月后通過對患者門診復查或電話回訪記錄是否發(fā)生肛門漏氣漏液、大便失禁或鎖孔樣畸形等后遺癥［10］及是否有復發(fā)。

1.8 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05可認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組創(chuàng)面疼痛VAS評分比較兩組術后2天疼痛VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術后1個月，兩組疼痛VAS評分均較術后2天降低，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛創(chuàng)面VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組疼痛創(chuàng)面VAS評分比較 （分，±s）

注：與同組術后2天比較，①P＜0.05；與對照組術后1個月比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 42 42術后2天7.21±0.95 7.40±0.89術后1個月1.83±0.79①②3.17±0.88①

2.2 兩組橡皮筋脫落時間與創(chuàng)面愈合時間比較觀察組橡皮筋脫落時間較對照組長，創(chuàng)面愈合時間較對照組短，但兩組比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組橡皮筋脫落時間及創(chuàng)面愈合時間比較（d，±s）

表2 兩組橡皮筋脫落時間及創(chuàng)面愈合時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，①P＞0.05

組 別觀察組對照組n 42 42橡皮筋脫落時間10.52±1.61①10.40±1.86創(chuàng)面愈合時間24.24±2.81①25.38±3.08

2.3 兩組術前、術后肛門功能比較術前兩組Wexner肛門功能評分、ARP值及AMCP值比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后3個月，因手術影響兩組Wexner肛門功能評分、ARP值及AMCP值均較術前改變（P＜0.05），但觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前、術后肛門功能比較 （±s）

表3 兩組術前、術后肛門功能比較 （±s）

注：與同組術前比較，①P＜0.05；與對照組術后3個月比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 42 42時間術前術后3個月術前術后3個月Wexner肛門功能評分（分）1.98±0.52 4.90±0.73①②2.02±0.62 5.90±0.69①ARP值（kPa）9.21±1.55 8.31±1.39①②9.26±1.59 6.60±1.04①AMCP值（kPa）17.83±0.66 16.98±0.75①②17.95±0.73 10.33±1.30①

2.4 兩組后遺癥與復發(fā)情況比較觀察組有1例（2.38%）出現(xiàn)后遺癥，2例（4.80%）復發(fā)；對照組出現(xiàn)后遺癥與復發(fā)情況的例數(shù)分別為7例（16.67%）、9例（21.43%），觀察組后遺癥發(fā)生率與復發(fā)率均低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

高位復雜性肛瘺是肛腸科常見又難治的一種疾病，手術是首選的治療方式，其中常用的手術方法就是常規(guī)掛線療法［11］。所謂“掛線療法”現(xiàn)階段臨床上多是使用橡皮筋緩慢切開組織，形成向中心慢性勒割的受力方式，這一方法靈活方便，但代價卻是傳統(tǒng)特色的缺失、術后疼痛加劇以及肛門功能破壞的可能性加大［12］。以往最傳統(tǒng)的掛線就是利用加用“鉛錘”等重力對被切割組織進行加壓，從而達到定向切割的目的，明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》述：“不拘數(shù)瘡，上用草探一孔，引線系腸，外墜鉛錘，懸取速效?！保?3］有生物力學研究證明，受力大小可以決定組織被切割的先后及方向，在掛線組織下方放入墊片，皮筋對掛線組織的上部產(chǎn)生的壓強比下部的壓強高出數(shù)倍［14］。因此在傳統(tǒng)加用重力的掛線方式上改良的定向掛線技術可以產(chǎn)生由上而下的邊切割、邊生長的作用，保證了膿腔深部、基底部優(yōu)先生長，進而最大限度地保護肛管功能［15］。本次研究發(fā)現(xiàn)，使用定向掛線技術的觀察組患者雖術后2天的創(chuàng)面疼痛水平與采用常規(guī)掛線術治療的對照組患者相近，但術后1個月的疼痛感低于對照組，表明使用定向掛線技術能一定程度上降低患者后期痛感；雖然兩組術后橡皮筋脫落時間及創(chuàng)面愈合時間比較無統(tǒng)計學差異，但觀察組患者后期疼痛程度更低，可認為采用定向掛線術治療的患者滿意度更高。受手術的影響，兩組肛門功能均有損傷，肛門功能差于術前。術后3個月，觀察組Wexner肛門功能評分、ARP值及AMCP值優(yōu)于對照組，提示觀察組患者肛門功能優(yōu)于對照組，具備定向切割效果的定向掛線技術可以更好的保護肛門功能，提高患者術后生活質(zhì)量。術后6個月隨訪，觀察組后遺癥發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，表明定向掛線術可減少復發(fā)及后遺癥的發(fā)生。

具有生物力學基礎的定向掛線技術是對目前掛線治療的一種改良與嘗試，同時也是對傳統(tǒng)中醫(yī)掛線的一種繼承與發(fā)展［16］，可以一定程度上減輕患者術后后期疼痛，對肛門功能有較好的保護作用，還可以減少復發(fā)及后遺癥的發(fā)生，值得臨床進一步推廣與應用。但在今后的研究中需不斷探索、改良以縮短橡皮筋脫落及創(chuàng)面愈合的時間。