八段錦對(duì)腹膜透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)及飲食依從性的影響

陳宇清，羅莉蘋(píng)，林子娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎衰尿毒癥期患者常用的腎臟替代治療方法之一，全球維持性腹膜透析治療患者占透析總?cè)藬?shù)的14%，中國(guó)的腹膜透析人數(shù)位居世界第三位［1］。約60%的腹膜透析患者存在容量超負(fù)荷，25.5%患者為嚴(yán)重高容量狀態(tài)［2］。容量負(fù)荷與心血管疾病關(guān)系密切，無(wú)論高容量還是低容量均對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，都與全因死亡、心血管并發(fā)癥等不良預(yù)后相關(guān)［3］。而腹膜透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài)與飲食的依從性關(guān)系密切，有研究表明約有14.4%～67.0%腹膜透析患者存在飲食及液體限制的不依從［4］。腹膜透析患者先天脾腎不足，加之患病日久，水濕、濁毒、瘀血夾雜，臟腑虛衰［5］，從而導(dǎo)致病情遷延不愈，漸為危候［6］。而本病使用藥石之品往往周期較長(zhǎng)，且中藥湯劑較難入口，又有增加容量負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中患者難以堅(jiān)持服用中藥。八段錦功法具有疏通氣血、調(diào)臟腑、通經(jīng)絡(luò)、平陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，達(dá)到補(bǔ)腎益氣、固腎強(qiáng)腰、防治疾病的目的［7］。故本研究采用中醫(yī)八段錦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以促進(jìn)腹膜透析患者容量負(fù)荷管理，提高飲食依從性，改善全身癥狀的效果。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病診斷參照2021年改善全球腎病預(yù)后組織（K/DIGO Kidney/Disease Im?proving Global Outcomes）制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南［8］：慢性腎臟病是指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異?！?個(gè)月，有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低。CKD分期為1～5期，CKD5期的GFR＜15 mL/（min/1.73 m2）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～60周歲；② 選擇腹膜透析治療的CKD 5期患者，腹膜透析置管術(shù)均采用經(jīng)皮穿刺法，術(shù)后均使用天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的1.5%腹膜透析液；③ 有基本的閱讀和理解能力、無(wú)視聽(tīng)障礙并能熟練使用微信或者網(wǎng)絡(luò)短視頻APP者；④ 自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 急性腎衰竭者；② 同時(shí)行血液透析治療者；③ 治療及隨訪期間死亡、轉(zhuǎn)血液透析，或因腎移植、無(wú)法堅(jiān)持等原因退出腹膜透析治療的患者。

1.4 一般資料 收集2021年1—12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析管置入術(shù)后患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例，2組年齡、性別、原發(fā)病、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 根據(jù)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）［9］予以常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行水鹽控制、飲食注意事項(xiàng)宣教，培訓(xùn)時(shí)間為1周。水鹽控制要求食鹽每日攝入少于6 g，水分?jǐn)z入量為前1 d的尿量加500 mL［10］；飲食方案根據(jù)電解質(zhì)變化及時(shí)調(diào)整，予以低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充足夠的熱量、維生素，多食水果、蔬菜，忌食海腥及辛辣、酒等刺激性食物［11］。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

2.1.2 觀察組 術(shù)后1周在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合八段錦運(yùn)動(dòng)，八段錦運(yùn)動(dòng)參照2003年國(guó)家體育總局健身氣功管理中心頒布的健身氣功八段錦的功法及歌訣［12］，連同預(yù)備式、收勢(shì)共10式，8個(gè)基本動(dòng)作為：“雙手托天理三焦”“左右開(kāi)弓似射雕”“調(diào)理脾胃須單舉”“五勞七傷往后瞧”“搖頭擺尾去心火”“兩手攀足固腎腰”“攢拳怒目增氣力”“背后七顛百病消”。每周運(yùn)動(dòng)7次，每次1 h，其中原地踏步熱身運(yùn)動(dòng)5～10 min，八段錦運(yùn)動(dòng)45 min，站樁吐納呼吸整理運(yùn)動(dòng)5～10 min。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間為3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血壓 選用全自動(dòng)電子血壓計(jì)［歐姆龍（大連）有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：7200］，按照診室血壓測(cè)量步驟測(cè)量3次，取平均值［13］。測(cè)量前30 min內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動(dòng)，排空膀胱，坐位安靜休息5～10 min。

2.2.2 體質(zhì)量 每天透析前定時(shí)，定秤，排空二便后并穿大致相同重量的衣服測(cè)量體質(zhì)量，以觀察體質(zhì)量變化［14］。

2.2.3 水腫分級(jí)例數(shù)分布 干預(yù)前后參考劉娟等［15］對(duì)慢性腎衰竭水腫分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為：① 0度，無(wú)水腫；② 1度，水腫發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織，脛骨前指壓后可出現(xiàn)輕度凹陷，平復(fù)較快；③ 2度，全身疏松組織均有可見(jiàn)性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；④ 3度，全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

2.2.4 飲食依從性 干預(yù)前后采用飲食依從性量表評(píng)定，該量表由腎臟病飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）和腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）組成。RAAQ包括健康態(tài)度、社會(huì)限制態(tài)度、自理態(tài)度、接受態(tài)度4個(gè)維度，共34個(gè)條目；RABQ包括攝鉀依從、攝鹽依從、面對(duì)困難依從、自我護(hù)理依從、液體限制依從5個(gè)維度，共25個(gè)條目。量表中每個(gè)條目1～5分，相加計(jì)算總分，得分越高表示飲食依從性越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓比較 2組干預(yù)前后及干預(yù)后2組比較，體質(zhì)量、血壓均無(wú)明顯變化（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓比較（±s）

表2 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓比較（±s）

組別對(duì)照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后體質(zhì)量/kg 62.92±9.53 62.13±9.16 58.58±9.51 58.15±9.04收縮壓/mm Hg 154.07±19.33 144.67±11.69 159.07±24.92 145.07±12.581舒張壓/mm Hg 82.87±13.74 81.8±10.61 87.9±15.08 83.7±11.99

3.2 2組干預(yù)前后水腫分級(jí)例數(shù)分布比較 干預(yù)前2組各水腫分級(jí)例數(shù)分布比較無(wú)差異；干預(yù)后，觀察組患者發(fā)生2、3級(jí)水腫例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后水腫分級(jí)例數(shù)分布比較

3.3 2組飲食依從性量表評(píng)分比較 見(jiàn)表4和表5。

表4 2組腎臟病飲食依從性態(tài)度量表評(píng)分比較（±s） 分

表4 2組腎臟病飲食依從性態(tài)度量表評(píng)分比較（±s） 分

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)30觀察組接受態(tài)度 19.35±2.01 25.10±2.921）19.40±1.85 28.37±1.881）2）30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后總分 62.80±4.92 72.70±5.181）63.63±4.40 87.80±5.521）2）健康態(tài)度 26.03±3.42 26.67±2.831）26.47±3.57 33.83±4.471）2）社會(huì)限制態(tài)度 22.23±2.05 24.53±2.781）22.40±1.77 28.33±3.361）2）自理態(tài)度 9.03±1.40 10.40±1.431）9.37±1.35 11.27±1.961）

表5 2組腎臟病飲食依從性行為量表評(píng)分比較（±s） 分

表5 2組腎臟病飲食依從性行為量表評(píng)分比較（±s） 分

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)30觀察組液體限制依從28.03±2.39 33.90±2.011）28.17±2.67 35.17±2.651）2）30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后總分62.37±4.18 71.73±3.281）63.37±3.19 77.33±4.531）2）攝鉀依從14.73±1.39 15.83±2.071）15.00±1.68 17.27±2.391）2）攝鹽依從3.53±1.41 3.60±1.33 3.50±1.41 4.20±1.58面對(duì)困難依從12.63±2.33 14.13±2.191）12.53±1.96 15.73±2.231）2）自我護(hù)理依從3.17±1.18 4.27±1.23 3.43±1.36 4.87±1.38

4 討 論

PD患者雖已開(kāi)始透析替代治療，但中醫(yī)方面PD仍歸屬于慢性腎衰病的范疇，散見(jiàn)于古代醫(yī)籍“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”等文獻(xiàn)描述中。PD患者由于腹膜透析液水濕陰邪浸漬，盤(pán)踞膜原，易耗傷陽(yáng)氣。陽(yáng)氣虧虛，蒸騰氣化失常，故見(jiàn)水液代謝失常，導(dǎo)致水腫；PD患者中的高容量狀態(tài)很常見(jiàn)，甚至很多患者在PD治療起始階段就存在容量超負(fù)荷現(xiàn)象［17］。容量超負(fù)荷狀態(tài)會(huì)影響患者的腹膜透析效果，包括溶質(zhì)的清除下降，透析充分性降低，胃腸道的水腫影響患者食欲［18］。

本研究結(jié)果顯示：八段錦運(yùn)動(dòng)可以調(diào)和臟腑，調(diào)節(jié)中焦，改善PD患者的陰陽(yáng)狀態(tài)［19］，恢復(fù)正常功能活動(dòng)，對(duì)改善患者容量負(fù)荷狀態(tài)及促進(jìn)患者飲食有一定的幫助。

本研究中，觀察組自理態(tài)度得分、自我護(hù)理依從行為得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者尚未認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持自理行為（自理態(tài)度），較過(guò)分依賴自己的親人或醫(yī)務(wù)人員，這提示未來(lái)可加入相關(guān)內(nèi)容的健康教育視頻。本研究中雖然觀察組液體限制依從較好，但攝鹽依從性與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與中國(guó)傳統(tǒng)的合餐習(xí)俗有關(guān)。限制鈉鹽的攝入也是容量負(fù)荷狀態(tài)管理的一個(gè)重要內(nèi)容，攝入過(guò)多的鈉會(huì)引起水分潴留，進(jìn)而導(dǎo)致患者液體控制不良。

因此，通過(guò)八段錦運(yùn)動(dòng)，調(diào)理臟腑，促進(jìn)氣血運(yùn)動(dòng)，能夠改善PD患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)其預(yù)后恢復(fù)狀態(tài)，對(duì)容量管理和飲食依從性具有促進(jìn)作用。但是本研究顯示八段錦鍛煉對(duì)于PD患者的水腫有改善作用，但對(duì)其體質(zhì)量未產(chǎn)生影響，考慮本實(shí)驗(yàn)為單中心研究，受條件及時(shí)間的限制所致。所以期望今后能夠開(kāi)展多中心臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，更加深入地研究八段錦對(duì)PD患者容量負(fù)荷管理的影響。