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    美羅培南聯(lián)合萬古霉素鞘內(nèi)注射治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床觀察

    2023-01-18 10:02:46吳貞貞
    大醫(yī)生 2023年1期
    關(guān)鍵詞:鞘內(nèi)美羅培南萬古霉素

    吳貞貞,孫 梵

    (1.定安縣人民醫(yī)院藥劑科;2.定安縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,海南 定安 571200)

    顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,顱內(nèi)感染的發(fā)生可能延長患者住院和康復(fù)時(shí)間,治療不及時(shí)還可能累及神經(jīng)系統(tǒng),增加致殘和致死率。目前臨床一致認(rèn)為早期抗生素治療在改善顱內(nèi)感染患者預(yù)后中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。但常規(guī)抗生素干預(yù)難以透過血-腦屏障,治療難度較大。另外,近年隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,抗生素耐藥問題也逐漸突出[2]。因此,臨床多采用聯(lián)合治療的方案對(duì)顱內(nèi)感染患者進(jìn)行抗菌治療。美羅培南屬人工合成碳青霉烯類抗生素,對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌具有較的高敏感度[3]。而萬古霉素則是糖肽類抗生素,對(duì)顱內(nèi)感染術(shù)后常見金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌具有較高敏感度,既往已有報(bào)道將其用于顱內(nèi)感染患者[4]。有研究顯示,采用鞘內(nèi)注射較常規(guī)靜脈滴注能顯著提高藥物有效濃度[5]。本研究通過對(duì)比研究探討鞘內(nèi)注射與靜脈滴注的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取2020年1月至2021年10月定安縣人民醫(yī)院收治的72例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組(36例,行鞘內(nèi)注射美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療)和對(duì)照組(36例,行靜脈注射美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療)。觀察組中男、女患者分別為21、15例;年齡24~62歲,平均年齡(45.28±13.94)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.20~25.00 kg/m2,平均BMI(21.64±2.31)kg/m2;原發(fā)?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血17例,腦外傷10例,腦出血9例。對(duì)照組中男、女患者均為18例;年齡25~61歲,平均年齡(46.04±14.78)歲;BMI 18.00~25.50 kg/m2,平均BMI(21.29±1.93)kg/m2;原發(fā)?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血15例,腦外傷13例,腦出血8例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)定安縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》[6]中顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)后發(fā)熱,體溫>38.5 ℃;可見腦膜刺激征;腦脊液培養(yǎng)結(jié)果(+);腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比值升高>70%或糖含量<2.6 mmol/L;顱腦CT或核磁共振成像(MRI)見感染灶;以上5項(xiàng)滿足3項(xiàng)即可確診。②均在定安縣人民醫(yī)院接受開顱手術(shù)。③年齡≥18歲。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前已伴有顱內(nèi)感染者;②妊娠或哺乳期患者;③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者;④治療依從性差,不能配合治療者。

    1.2治療方法兩組患者均進(jìn)行腰大池引流,具體方法:在確診后1 d內(nèi)開始進(jìn)行腰椎穿刺,穿刺時(shí)患者側(cè)臥,在L3~L4或L4~L5椎間消毒,用2.0%利多卡因(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H11022295,規(guī)格:5 mL∶0.1 g)3 mL行常規(guī)局部麻醉,起效后穿刺針垂直刺入腰大池,將引流管置于腋中線10~15 cm處,利用閥門將引流量控制在200~350 mL/d,連續(xù)引流7 d。兩組患者在此基礎(chǔ)上采用萬古霉素(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準(zhǔn)字H20033366,規(guī)格:0.5 g/支)和美羅培南(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20065284,規(guī)格:0.5 g/支)干預(yù)治療。觀察組患者行鞘內(nèi)注射萬古霉素和美羅培南,經(jīng)腰椎穿刺處緩慢釋放腦脊液20~50 mL后,鞘內(nèi)注射萬古霉素20 mg/次和美羅培南20 mg/次,2次/d。對(duì)照組患者行靜脈注射萬古霉素和美羅培南,給予靜脈滴注萬古霉素1 000 mg/次,2次/d;美羅培南2 000 mg/次,3次/d。兩組患者均治療7 d。

    1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者療效。顯效:臨床癥狀、體征消失,腦脊液培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果正常;有效:臨床癥狀、體征改善,腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正常;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或感染加重[7]。②比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。包括胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)根刺激癥狀、霉菌性口腔炎及發(fā)熱。③比較兩組患者血清炎癥因子水平。④比較兩組患者腦脊液炎癥因子水平。于治療前后抽取患者4 mL肘靜脈血和無菌采集其腦脊液2 mL。血液標(biāo)本用離心機(jī)(上海大順康醫(yī)藥科技有限公司,滬閔械備20210120號(hào),型號(hào):DSC-C10)以2 000 r/min離心10 min,取上清液,冷凍保存。以血清液和腦脊液為檢測(cè)標(biāo)本,采用免疫比濁法檢測(cè)降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組患者療效比較觀察組患者療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

    2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐,給予患者對(duì)癥處理,癥狀在干預(yù)1~3 d內(nèi)逐漸緩解消失。神經(jīng)根刺激癥狀表現(xiàn)為放射性疼痛、下肢麻木,給予患者口服甲鈷胺(北京星昊醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字H20060865,規(guī)格:0.5 mg/片),0.25 mg/次,3次/d,連續(xù)3~7 d后癥狀緩解。霉菌性口腔炎表現(xiàn)為口腔糜爛充血,給予患者口服制霉菌素片(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H37022917,規(guī)格:50萬U/片),1片/次,3次/d,連續(xù)5~7 d癥狀消失。發(fā)熱者給予物理降溫,未行藥物干預(yù),癥狀在3 d內(nèi)消失。

    表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

    2.3兩組患者血清炎癥因子水平比較治療前,兩組患者各血清炎癥因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者血清PCT、CRP及TNF-α水平比治療前低,且觀察組比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較(ng/mL,)

    表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較(ng/mL,)

    注:與同組治療前比較,*P<0.05。PCT:降鈣素原;CRP:C反應(yīng)蛋白;TNF-α:腫瘤壞死因子-α。

    組別 例數(shù)PCT CRP TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 0.61±0.28 0.19±0.07* 8.97±3.13 2.78±0.65* 5.87±1.33 1.89±0.57*對(duì)照組 36 0.59±0.24 0.25±0.11* 8.61±2.86 3.19±0.92* 6.02±1.42 2.32±0.66*t值 0.325 2.761 0.509 2.184 0.463 2.958 P值 0.746 0.007 0.612 0.032 0.645 0.004

    2.4兩組患者腦脊液炎癥因子水平比較治療前,兩組患者各腦脊液炎癥因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者腦脊液PCT、CRP及TNF-α水平比治療前低,且觀察組比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者腦脊液炎癥因子水平比較(ng/mL,)

    表4 兩組患者腦脊液炎癥因子水平比較(ng/mL,)

    注:與同組治療前比較,*P<0.05。PCT:降鈣素原;CRP:C反應(yīng)蛋白;TNF-α:腫瘤壞死因子-α。

    組別 例數(shù) PCT CRP TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 0.64±0.22 0.17±0.09* 10.05±2.63 2.67±0.83* 5.62±1.88 0.94±0.33*對(duì)照組 36 0.62±0.19 0.28±0.10* 10.31±2.82 3.43±0.95* 5.56±1.76 1.15±0.42*t值 0.413 4.906 0.405 3.615 0.140 2.359 P值 0.681 0.010 0.687 0.001 0.889 0.021

    3 討論

    顱內(nèi)感染的發(fā)生是開顱手術(shù)患者術(shù)后病情惡化的重要原因。開顱手術(shù)打破顱腦封閉環(huán)境,術(shù)中操作可不同程度損害腦組織,易造成致病菌的入侵。另外,引流管的放置也是術(shù)后顱內(nèi)感染的誘因之一。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,因顱內(nèi)感染所致的病死率有所下降,但顱內(nèi)感染的發(fā)生可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,增加治療難度,降低康復(fù)質(zhì)量[8]。而顱內(nèi)感染患者病原菌以革蘭陽性菌為主[9],本研究選用美羅培南對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均具有殺滅作用,美羅培南可與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu),抑制細(xì)菌增殖,達(dá)到控制感染目的。有報(bào)道發(fā)現(xiàn),美羅培南對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性是亞胺培南的4倍以上[10]。另外,萬古霉素抗菌譜較窄,但對(duì)革蘭陽性菌敏感度高。萬古霉素與美羅培南聯(lián)合用藥可增加對(duì)病原菌的覆蓋率,發(fā)揮協(xié)同作用,提高抑菌效果。

    本研究進(jìn)一步對(duì)比不同用藥方式對(duì)顱內(nèi)感染的治療效果,結(jié)果顯示,觀察組患者治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組,提示鞘內(nèi)注射較靜脈給藥療效更好。鞘內(nèi)注射可與腰椎穿刺同時(shí)進(jìn)行,可避開血腦屏障,使藥物盡快進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,提高有效藥物濃度,發(fā)揮抗菌作用[11]。本研究利用留置的引流管進(jìn)行鞘內(nèi)注射,不僅減輕患者痛苦,還有助于及時(shí)觀察腦脊液性狀。另外,與靜脈滴注相比,鞘內(nèi)注射能在更少藥物劑量下發(fā)揮抗菌作用,從而減少萬古霉素、美羅培南等抗菌藥物的用量,減少不良反應(yīng)。本研究顯示,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大,可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外,臨床還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分患者鞘內(nèi)注射治療后可引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連,還可成為癲癇、抽搐的誘因,多次腰穿還可能導(dǎo)致二次感染[12]。因此,其藥物安全性仍有待進(jìn)一步觀察。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組患者血清和腦脊液PCT、CRP及TNF-α水平低于對(duì)照組,提示鞘內(nèi)注射有助于抑制炎癥因子的分泌,這與鞘內(nèi)注射提高抗菌作用密切相關(guān)。

    綜上所述,鞘內(nèi)注射萬古霉素與美羅培南治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染療效顯著,有助于抑制炎癥因子分泌,具有較高的臨床價(jià)值。

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