德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展實(shí)踐及其對(duì)中國(guó)的啟示*

華穎

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100006）

1883年，德國(guó)鐵血宰相俾斯麥通過(guò)立法創(chuàng)立全球首個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的開(kāi)端。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，該制度歷經(jīng)兩次世界大戰(zhàn)、政權(quán)更迭、大小經(jīng)濟(jì)危機(jī)、國(guó)家分裂和統(tǒng)一而持續(xù)發(fā)展，通過(guò)廣覆蓋和高水平的保障，滿足了國(guó)民的醫(yī)療保障需求。本文系統(tǒng)梳理德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)，為正走向成熟定型的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供有價(jià)值的參考。

一、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史演進(jìn)

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自創(chuàng)立以來(lái)歷經(jīng)無(wú)數(shù)次調(diào)整，但最初立法確定的社會(huì)團(tuán)結(jié)、互助共濟(jì)、籌資責(zé)任分擔(dān)、勞資自治管理等原則和架構(gòu)延續(xù)至今。一百多年來(lái)，該制度發(fā)生了四個(gè)方面的變遷。

（一）覆蓋范圍：從強(qiáng)制性產(chǎn)業(yè)工人保險(xiǎn)到全民醫(yī)療保險(xiǎn)

在1883年創(chuàng)制之初，依法強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向藍(lán)領(lǐng)工人，1885年時(shí)覆蓋約10%的人口。伴隨德國(guó)快速的工業(yè)化和1911年將白領(lǐng)勞動(dòng)者等群體納入覆蓋范圍，從1885年到1914年，繳費(fèi)參保者從430萬(wàn)增至1360萬(wàn)；如果加上聯(lián)帶參保家屬，參保人數(shù)更是從480萬(wàn)增至2300萬(wàn)，占總?cè)丝诘?7%。［1］1918年強(qiáng)制覆蓋范圍擴(kuò)展至失業(yè)勞動(dòng)者，1930年擴(kuò)展至繳費(fèi)參保者所有的主要受撫養(yǎng)人，1941年擴(kuò)展至退休人員。［2］20世紀(jì)70年代，擴(kuò)展至農(nóng)民、殘疾人和學(xué)生、藝術(shù)家等。1987年，76%的人口強(qiáng)制加入法定醫(yī)保，略超過(guò)10%的人口自愿加入法定醫(yī)保，總?cè)丝诟采w率達(dá)到88%（見(jiàn)表1）。［1］根據(jù)2007年的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)法》，2009年起全民均須加入法定醫(yī)保或替代性的私人醫(yī)保體系。目前，法定醫(yī)保參保者共7300多萬(wàn)，其中家庭聯(lián)帶參保者約占兩成；私人醫(yī)保參保者近900萬(wàn)，主要是自雇者和公務(wù)員。

（二）籌資機(jī)制：從勞資分擔(dān)到強(qiáng)化國(guó)家干預(yù)和統(tǒng)籌

縱觀德國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)其繳費(fèi)方面呈現(xiàn)三個(gè)趨勢(shì)：一是費(fèi)率伴隨著覆蓋面和待遇的擴(kuò)張呈上升趨勢(shì)，從創(chuàng)制階段的2%~3%到近年來(lái)的15%左右（表1）。二是奉行勞資雙方分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任的原則，雇員與雇主分擔(dān)比經(jīng)歷了從創(chuàng)制時(shí)的2∶1到1∶1，再到短暫加重雇員責(zé)任，直至2019年回歸1∶1。三是繳費(fèi)率從不統(tǒng)一到2009年起統(tǒng)一，再到2015年起為統(tǒng)一基礎(chǔ)費(fèi)率（14.6%）。繳費(fèi)率的設(shè)定原屬各醫(yī)保機(jī)構(gòu)權(quán)限，機(jī)構(gòu)間因參保者收入和疾病風(fēng)險(xiǎn)狀況的差異，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)畸輕畸重。2009年起，基礎(chǔ)繳費(fèi)率在聯(lián)邦層面上統(tǒng)一，但若醫(yī)保機(jī)構(gòu)收不抵支，可向參保者征收定額附加保費(fèi)，2015年起附加保費(fèi)與參保者收入定比關(guān)聯(lián)。

表1 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展（1885年至2020年）

需指出的是，自2004年起，國(guó)家開(kāi)始分擔(dān)醫(yī)保籌資責(zé)任，當(dāng)年醫(yī)保機(jī)構(gòu)從聯(lián)邦預(yù)算中獲得10億歐元補(bǔ)貼，用于與生育相關(guān)的服務(wù)和津貼、照顧患病兒童的父母病假工資等。［3］2017年以來(lái)，財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模維持在每年145億歐元，目前約占法定醫(yī)?？偸杖氲?%。這一轉(zhuǎn)變是在全民醫(yī)保的新模式下，進(jìn)一步穩(wěn)定繳費(fèi)率和增進(jìn)財(cái)務(wù)可持續(xù)性的必要舉措。

在基金統(tǒng)籌層次方面，從過(guò)去各醫(yī)保基金分散統(tǒng)籌發(fā)展到建立全國(guó)統(tǒng)籌的健康基金，并實(shí)施基于發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡計(jì)劃。健康基金由聯(lián)邦社會(huì)保障局管理，各醫(yī)保機(jī)構(gòu)征收的保費(fèi)和聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)貼首先統(tǒng)一集中匯入健康基金，再依據(jù)參保人數(shù)并綜合考慮參保者的發(fā)病率、年齡、性別等風(fēng)險(xiǎn)因素向各醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配。［4］健康基金的建立標(biāo)志著原來(lái)分散在各醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資金改為全國(guó)統(tǒng)籌使用，增強(qiáng)了籌資的公平性和可持續(xù)性。

（三）待遇給付：從現(xiàn)金福利到以醫(yī)療服務(wù)為主

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，規(guī)定參保者在生病時(shí)有權(quán)獲得現(xiàn)金福利，數(shù)額為工資的一半，給付期限為13周內(nèi)，特殊情況可延長(zhǎng)至一年。［5］盡管此階段也規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)和藥品等實(shí)物給付，但待遇給付重點(diǎn)并非疾病治療，而是作為勞動(dòng)者患病期間起到收入替代作用的經(jīng)濟(jì)保障措施，具體表現(xiàn)是保險(xiǎn)給付的病假津貼是醫(yī)療費(fèi)用的1.7倍。［3］此后，待遇給付重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移至服務(wù)領(lǐng)域，1925年兩者之比約為1∶1。2021年的病假工資支出166億歐元，僅占待遇給付總支出的6%。

《德國(guó)社會(huì)法典》第五編規(guī)定“醫(yī)療保險(xiǎn)的任務(wù)是維持、恢復(fù)或改善參保人的健康狀況”。相應(yīng)的，待遇給付發(fā)展至今已包括門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)、牙科服務(wù)、處方藥、生育、康復(fù)治療、預(yù)防保健等全面而綜合的促進(jìn)健康的項(xiàng)目。同時(shí)，待遇給付也具有彈性，待遇擴(kuò)張和削減在不同時(shí)期交替出現(xiàn)，但并未動(dòng)搖保障的全面性。例如，20世紀(jì)70年代前后，醫(yī)保待遇項(xiàng)目大幅擴(kuò)張，其支出的GDP占比從1965年的3.5%上升到1975年的5.9%［6］，隨后由于石油危機(jī)和戰(zhàn)后德國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展期的結(jié)束，在控費(fèi)壓力下，1977年出臺(tái)醫(yī)療成本控制法案，首次從保障范圍內(nèi)剔除一些項(xiàng)目，同時(shí)引入藥物共付額。

醫(yī)保支付關(guān)乎待遇落實(shí)和基金支付效率，德國(guó)一直采取門(mén)診與住院醫(yī)療服務(wù)分設(shè)、醫(yī)藥分業(yè)的做法，其總體趨勢(shì)是支付規(guī)則的精細(xì)化。在門(mén)診部門(mén)支付中，由于按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致費(fèi)用高漲難以持續(xù)，1977年的立法引入門(mén)診部門(mén)總額預(yù)算制，要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)和門(mén)診醫(yī)師就醫(yī)師總體報(bào)酬進(jìn)行協(xié)商。［7］對(duì)門(mén)診醫(yī)師的支付由兩步構(gòu)成，第一步是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與州醫(yī)師協(xié)會(huì)基于人頭數(shù)、發(fā)病率等協(xié)商確定總報(bào)酬，第二步是醫(yī)師協(xié)會(huì)向成員醫(yī)生按統(tǒng)一費(fèi)率體系分配資金。在醫(yī)院部門(mén)支付中，自1972年《醫(yī)院籌資法》實(shí)施以來(lái)，實(shí)行政府投入和醫(yī)保支付的二元籌資結(jié)構(gòu)，地方政府負(fù)責(zé)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投資，醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。各類(lèi)符合政府規(guī)劃的醫(yī)院均可申請(qǐng)財(cái)政投入，也可與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)與支付合同。2003年起逐步引入了疾病診斷相關(guān)組（GDRG）作為醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式，使得醫(yī)院服務(wù)更加透明化，也促進(jìn)了醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)。在藥品領(lǐng)域，傳統(tǒng)上經(jīng)過(guò)藥理實(shí)驗(yàn)批準(zhǔn)上市的處方藥品自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)保目錄。由于國(guó)家未對(duì)藥價(jià)進(jìn)行行政管制、醫(yī)保機(jī)構(gòu)也未通過(guò)談判對(duì)其施加影響，德國(guó)藥價(jià)曾一度居歐洲之首。如今，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)藥品價(jià)格的控制和影響日益加強(qiáng)：一方面，1989年《醫(yī)療保健改革法案》引入了藥品和醫(yī)療輔具的參考價(jià)格，將具有類(lèi)似效果的非專利藥品和醫(yī)療輔具合并，每組制定平均固定價(jià)格，醫(yī)保只支付該價(jià)格內(nèi)的部分，病人自付差額。另一方面，2011年《藥品市場(chǎng)改革法案》（Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz，AMNOG）引入了對(duì)有專利保護(hù)的創(chuàng)新藥品有效性的評(píng)估。原先完全市場(chǎng)定價(jià)的專利藥改為需接受聯(lián)邦共同委員會(huì)的附加效果評(píng)估，如結(jié)論為無(wú)附加療效則放入已存在的藥品組中，核定參考價(jià)格；如結(jié)論為有附加療效，則再由藥商和醫(yī)保機(jī)構(gòu)全國(guó)協(xié)會(huì)依據(jù)評(píng)估結(jié)果按專利藥政策談判定價(jià)。

（四）制度實(shí)施：從勞資自治到與醫(yī)療服務(wù)供方共治

在醫(yī)療保險(xiǎn)建制之初，德國(guó)就確立了制度運(yùn)行自治管理的原則，并具體體現(xiàn)在由勞資雙方自治管理的醫(yī)保機(jī)構(gòu)上。該機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立公法人地位，由雇員與雇主代表組成管理委員會(huì)對(duì)重大事宜進(jìn)行決策，再由其任命的理事會(huì)負(fù)責(zé)日常運(yùn)營(yíng)。其運(yùn)作邏輯是，雇員與雇主是保費(fèi)的負(fù)擔(dān)者和制度受益人，由其進(jìn)行自治和協(xié)商直接強(qiáng)化了勞資雙方的責(zé)任感，而政府則可站在超脫的地位進(jìn)行監(jiān)管。起初雇員與雇主的繳費(fèi)比例設(shè)定為2∶1，故管理委員會(huì)中雙方代表的比例亦為2∶1；當(dāng)雇主和雇員開(kāi)始繳納等額保費(fèi)時(shí)，開(kāi)啟了勞資等額代表管理醫(yī)保機(jī)構(gòu)的新時(shí)代。

1883年的法律對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間的關(guān)系并無(wú)規(guī)制。隨著保險(xiǎn)擴(kuò)面和給付重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生群體對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的依賴加大，雙方?jīng)_突日益顯現(xiàn)。1913年，政府首次介入醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)師組織之間的沖突，推動(dòng)雙方簽訂了第一份架構(gòu)性契約即柏林協(xié)議。由此沖突轉(zhuǎn)化為建設(shè)性的談判，共同自治自此開(kāi)始。1931年，提供法定醫(yī)保門(mén)診服務(wù)的醫(yī)師必須加入地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)，這些協(xié)會(huì)同樣被賦予公法地位。［7］自此，這些醫(yī)生不再?gòu)尼t(yī)保機(jī)構(gòu)處直接獲得支付，而是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)支付總報(bào)酬，再由醫(yī)師協(xié)會(huì)依規(guī)進(jìn)行分配。2004年，聯(lián)邦共同委員會(huì)作為最具權(quán)威性和跨部門(mén)的共同自治管理機(jī)構(gòu)成立，其在利益相關(guān)方協(xié)商共治的基礎(chǔ)上進(jìn)行待遇目錄、藥品參考價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制等相關(guān)決策。從醫(yī)保機(jī)構(gòu)勞資自治擴(kuò)展至醫(yī)療服務(wù)提供者的專業(yè)自治，以及兩者間通過(guò)談判協(xié)商機(jī)制實(shí)現(xiàn)的共同自治，是醫(yī)保治理機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)展完善。

伴隨德國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展，其實(shí)施主體，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)也由封閉散立走向開(kāi)放和競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)最初是按企業(yè)、行業(yè)或地區(qū)的不同而形成的數(shù)以萬(wàn)計(jì)的封閉系統(tǒng)，參保者被分配到特定醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)間并無(wú)競(jìng)爭(zhēng)性。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，伴隨兩德統(tǒng)一和攀升的支出壓力，醫(yī)保改革邁入快車(chē)道，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)即是改革的主旨之一。1993年的《醫(yī)療保健結(jié)構(gòu)法》賦予參保者在絕大部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)間自由選擇的權(quán)力，不僅在各醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間首次引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，還取消了延續(xù)百年的白領(lǐng)與藍(lán)領(lǐng)工人的參保分類(lèi)。為了減少醫(yī)保機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)選擇行為和繳費(fèi)率差異，在開(kāi)放選擇的同時(shí)實(shí)施了繳費(fèi)再分配的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整計(jì)劃。［8］伴隨著開(kāi)放選擇的推進(jìn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)大規(guī)模合并，根據(jù)聯(lián)邦衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)量由20世紀(jì)90年代初的1000多家縮減至2022年的97家。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍從一州、若干州到全國(guó)不等，基本繳費(fèi)率一致，所提供的基本待遇也在聯(lián)邦共同委員會(huì)的集中決策下一致。競(jìng)爭(zhēng)性體現(xiàn)在收不抵支情況下征收的附加保費(fèi)上，也體現(xiàn)在經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量和慢病管理、門(mén)診住院整合服務(wù)等額外項(xiàng)目提供方面。

二、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的原因分析

德國(guó)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)制國(guó)，其醫(yī)保制度經(jīng)歷了近140年發(fā)展歷程，面對(duì)人口老齡化與疾病譜變化等挑戰(zhàn)仍展示了發(fā)展韌性。通過(guò)德國(guó)的實(shí)踐，可以觀察醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

（一）以法定制、依法實(shí)施奠定了制度基礎(chǔ)

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度依據(jù)1883年的立法建立，一經(jīng)創(chuàng)立就步入了法治化軌道。“立法先行、以法定制、依法實(shí)施”自此成為各國(guó)建立包括醫(yī)保制度在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障制度的基本規(guī)則。［9］回顧德國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)首次立法后其歷次改革或細(xì)節(jié)調(diào)整均是法律修訂先行，形成的是一套具有高度調(diào)整彈性的法律體系。如2019年和2020年平均每月都會(huì)通過(guò)一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律，修法頻率雖高，但大多數(shù)情況下是關(guān)于某個(gè)領(lǐng)域的微調(diào)或具體實(shí)施措施，而非實(shí)質(zhì)性改革。［10］通過(guò)法律賦權(quán)明責(zé)，保障了制度的公信力和執(zhí)行力，也給行政、司法、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體依法作為提供了依據(jù)［11］，這是醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的制度基礎(chǔ)。

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度惠及全民即是以法定制、依法實(shí)施的結(jié)果。在法律的明確規(guī)制下，所有國(guó)民和永久居民都被強(qiáng)制加入法定或私人醫(yī)保體系。法定醫(yī)保覆蓋約90%的人口，除公務(wù)員、自雇者等外，凡工資收入超過(guò)450歐元且在一定限額以下的在職勞動(dòng)者、學(xué)生、農(nóng)民、退休者、失業(yè)者等，均強(qiáng)制參保。法定醫(yī)保以家庭為單位參保，即繳費(fèi)參保者的無(wú)收入或低收入配偶和未成年子女可作為家屬免費(fèi)參保，這不僅符合按能力繳費(fèi)的公平籌資原則，也是對(duì)家庭友好的政策，征繳成本較全民繳費(fèi)亦更低。根據(jù)德國(guó)聯(lián)邦健康監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，截至2022年7月，法定醫(yī)保覆蓋7368萬(wàn)人，其中5762萬(wàn)為繳費(fèi)參保者，1606萬(wàn)為家庭聯(lián)帶參保者。收入高于限額的雇員可自愿參保，或轉(zhuǎn)而參加替代性的私人醫(yī)保。替代性的私人醫(yī)保覆蓋了約10%的人口，其中超半數(shù)為公務(wù)員和自雇者。公務(wù)員普遍選擇私保的原因在于其50%的醫(yī)療費(fèi)由財(cái)政直接報(bào)銷(xiāo)，其余由私人保險(xiǎn)覆蓋；其家屬70%的醫(yī)療費(fèi)由財(cái)政直接報(bào)銷(xiāo)，其余由私人保險(xiǎn)覆蓋。法定和私人醫(yī)保均須提供統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇，法定醫(yī)保參保者還可另選私人醫(yī)保作為補(bǔ)充，以獲得如私人病房等更好的服務(wù)。

需要指出的是，德國(guó)的以法定制與依法實(shí)施并不是僵化的制度延續(xù)，而是能夠適應(yīng)時(shí)代發(fā)展與制度運(yùn)行環(huán)境的變化調(diào)整相關(guān)內(nèi)容。無(wú)論是推行全民強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)、在各個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、籌資方面實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌并引入聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)貼、引入按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式的精細(xì)化調(diào)整，抑或是近期著力加強(qiáng)門(mén)診與住院治療的協(xié)調(diào)連貫、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)字化進(jìn)程等舉措，均是根據(jù)制度運(yùn)行環(huán)境變化做出的適應(yīng)性調(diào)整，這是其實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

（二）合理的籌資機(jī)制提供了穩(wěn)固的物質(zhì)基礎(chǔ)

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)自雇員與雇主按收入一定比例的繳費(fèi)，輔之以聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)貼。繳費(fèi)僅以參保者的負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的收入為依據(jù)，繳費(fèi)基數(shù)設(shè)有上限，2022年為4837.5歐元/月。同時(shí)，待遇給付則以實(shí)際需求為基礎(chǔ)，因而具有很強(qiáng)的互助共濟(jì)性。自2015年至今，繳費(fèi)率為14.6%，由雇主與雇員均擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，各醫(yī)保機(jī)構(gòu)可另收取一定比例的附加保費(fèi)，2019年起附加保費(fèi)亦由勞資雙方均擔(dān)。雇主和雇員均擔(dān)籌資責(zé)任為制度的持續(xù)發(fā)展注入了理性。2021年各醫(yī)保機(jī)構(gòu)附加費(fèi)在0.35%～2.70%之間不等，平均約為1.3%。對(duì)于退休人員和失業(yè)人員，法定養(yǎng)老保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和聯(lián)邦就業(yè)局分別承擔(dān)雇主的籌資責(zé)任。無(wú)保險(xiǎn)的社會(huì)福利領(lǐng)取者以及部分尋求庇護(hù)的移民均須選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)參保，市政當(dāng)局不代其繳費(fèi)，而是向?yàn)槠涮峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。［7］各醫(yī)保機(jī)構(gòu)的結(jié)余可留作確保支付能力的儲(chǔ)備金，這種結(jié)余控制在月支出的1/4和1倍間，超額結(jié)余須返還參保者或增加支付項(xiàng)目，背后的邏輯是現(xiàn)收現(xiàn)付型醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)須也不應(yīng)有過(guò)多儲(chǔ)備，調(diào)整繳費(fèi)率是平滑收支的更合理方式。

根據(jù)德國(guó)聯(lián)邦健康監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，1995年至2021年，醫(yī)保基金總收入從1204億歐元增至2783億歐元，基金總支出從1240億歐元增至2850億歐元；大部分年份收略大于支，小部分年份支略大于收。在基金支出方面，包括待遇給付與管理費(fèi)用兩類(lèi)，前者包括門(mén)診、牙科、藥品、非藥物治療與輔具、住院治療、病假工資等。從1995年到2021年，住院治療支出占總支出的比例從32.9%降至30.1%，門(mén)診治療和藥品支出占比均各維持在15%左右；而醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用的總支出占比從4.9%降至2021年的最低點(diǎn)4.1%。合理的醫(yī)?；I資機(jī)制保障了基金收支規(guī)模穩(wěn)步上升，進(jìn)而為實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)與可持續(xù)發(fā)展奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。

（三）待遇公平、保障有力筑牢了國(guó)民對(duì)制度的信心基礎(chǔ)

一方面，德國(guó)的醫(yī)保待遇給付公平而全面，所有參保者均依法公平地享有聯(lián)邦層面統(tǒng)一設(shè)定的醫(yī)保權(quán)益。待遇給付包括全科和?？崎T(mén)診、醫(yī)院門(mén)急診和住院治療、處方藥和輔具、康復(fù)醫(yī)療、姑息治療等。此外，還提供預(yù)防免疫、慢性病篩查、癌癥篩查等預(yù)防保健服務(wù)，以及疾病津貼和生育津貼。如果參保者因病無(wú)法工作，通常情況下雇主會(huì)支付6周病假工資，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)支付疾病津貼，數(shù)額為不超過(guò)繳費(fèi)基數(shù)上限的毛工資的70%。生育津貼可在法定產(chǎn)假期間領(lǐng)取，數(shù)額取決于分娩前3個(gè)月的平均稅后收入。［12］

另一方面，嚴(yán)格限制個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。參保者可自由選擇合約醫(yī)生或機(jī)構(gòu)就診，僅需自付少量醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人自付費(fèi)用主要包括購(gòu)買(mǎi)處方藥時(shí)每種藥品需支付10%的藥品費(fèi)用（5～10歐元），住院治療時(shí)需每天支付10歐元（不超過(guò)28天），未成年人無(wú)須分擔(dān)上述費(fèi)用，失業(yè)者和低收入者可免除部分費(fèi)用。所有參保者個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用都設(shè)有封頂線。根據(jù)《德國(guó)社會(huì)法典》第5編第61條、62條，一年內(nèi)自付費(fèi)用封頂線為家庭總收入的2%，對(duì)于某些慢性病患者，該比例可減至1%。

根據(jù)德國(guó)聯(lián)邦健康監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，目前，德國(guó)每年醫(yī)療衛(wèi)生總支出逾4000億歐元，2020年占GDP的13.1%，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用超過(guò)5000歐元。德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療衛(wèi)生籌資總額中，來(lái)自法定醫(yī)保支付的占近60%，來(lái)自私人醫(yī)保近10%，來(lái)自其他法定社會(huì)保險(xiǎn)（長(zhǎng)期護(hù)理、工傷、養(yǎng)老）的占近15%，來(lái)自個(gè)人自付和私人非營(yíng)利部門(mén)的僅略高于10%，多方責(zé)任在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持著相對(duì)穩(wěn)定。可見(jiàn)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度使個(gè)人的自付醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制，疾病后顧之憂得以切實(shí)解除，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度贏得了國(guó)民信任和信心。

（四）健全的管理體制與協(xié)同機(jī)制提供了組織保障

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，德國(guó)構(gòu)建的是議會(huì)立法、行政監(jiān)督、司法裁判、自治管理機(jī)構(gòu)實(shí)施的有序局面。其中，聯(lián)邦議會(huì)作為最高立法機(jī)關(guān)，承擔(dān)著確立醫(yī)療保險(xiǎn)法律并賦權(quán)明責(zé)的職責(zé)。聯(lián)邦議會(huì)制定的醫(yī)療保險(xiǎn)法和修法內(nèi)容均體現(xiàn)在社會(huì)法典第五編中，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施提供著明確且具體的法律依據(jù)。行政機(jī)關(guān)基于法定授權(quán)，監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)依法進(jìn)行。其中，聯(lián)邦衛(wèi)生部承擔(dān)著推動(dòng)立法、完善相關(guān)政策及監(jiān)督制度運(yùn)行的職責(zé)，是確保法律得到貫徹落實(shí)的監(jiān)督主體。各州衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院規(guī)劃、投資醫(yī)院基建和設(shè)備、監(jiān)督本州的醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和醫(yī)師協(xié)會(huì)等組織。聯(lián)邦社會(huì)保障局負(fù)責(zé)對(duì)業(yè)務(wù)范圍覆蓋三個(gè)以上州的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律監(jiān)督，同時(shí)管理全國(guó)統(tǒng)籌的基金及風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡計(jì)劃。醫(yī)保機(jī)構(gòu)及其協(xié)會(huì)、醫(yī)師醫(yī)院協(xié)會(huì)等自治管理機(jī)構(gòu)肩負(fù)具體實(shí)施醫(yī)保制度的責(zé)任，它們基于國(guó)家認(rèn)可并授予的權(quán)力，圍繞集體合同進(jìn)行協(xié)商，擬定醫(yī)療保險(xiǎn)具體的實(shí)施細(xì)節(jié)，共同治理醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。國(guó)家的任務(wù)是為這些談判提供制度框架、制定明確規(guī)則并進(jìn)行法律監(jiān)督。在司法方面，德國(guó)從聯(lián)邦到地方設(shè)有專門(mén)的社會(huì)法院，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障方面的法律問(wèn)題均交由社會(huì)法院裁決，一整套嚴(yán)密的司法系統(tǒng)和法定程序?yàn)獒t(yī)保制度的實(shí)施提供著專業(yè)有效的司法保障。

此外，基于平等協(xié)商的三醫(yī)協(xié)同有力地保障了醫(yī)保制度的有序運(yùn)行。德國(guó)醫(yī)保制度的運(yùn)行建立在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的結(jié)構(gòu)化協(xié)商談判基礎(chǔ)之上，雙方的協(xié)商共治主要基于協(xié)會(huì)層面，以集體談判和合同為主要特征，協(xié)商的主要內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和價(jià)格等。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等利益相關(guān)者能夠有序參與、平等協(xié)商、協(xié)調(diào)利益、實(shí)現(xiàn)協(xié)同。首先，各方參與談判的法律地位和權(quán)利平等、過(guò)程和規(guī)則公平，這增加了決策結(jié)果的易被接受性，減少了實(shí)施過(guò)程中的阻礙和執(zhí)行成本。其次，自治管理系統(tǒng)的外部壓力促進(jìn)共識(shí)的達(dá)成。如果談判雙方不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)達(dá)成共識(shí)，政府部門(mén)就可以做出單邊決策，這種壓力使得雙方力圖達(dá)成協(xié)同狀態(tài)。最后，協(xié)會(huì)化的談判有助于通過(guò)行業(yè)自律規(guī)范行為，并減少醫(yī)保和醫(yī)療醫(yī)藥方的直接對(duì)抗和沖突，門(mén)診醫(yī)師的報(bào)酬由醫(yī)師協(xié)會(huì)分配即突出反映了這一點(diǎn)。正是這套分工明確、相互協(xié)同的管理體制，保障了德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序運(yùn)行，為制度可持續(xù)發(fā)展提供了組織保障。

三、德國(guó)實(shí)踐對(duì)中國(guó)的啟示

在扎實(shí)推動(dòng)共同富裕的時(shí)代背景下，發(fā)展社會(huì)保障成為我國(guó)走向共同富裕的必由之路，而醫(yī)療保障制度能否高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展影響重大。［13］目前，我國(guó)已經(jīng)處在全面建構(gòu)中國(guó)特色醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵期，作為同樣采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家，德國(guó)的實(shí)踐無(wú)疑具有重要的借鑒意義。

（一）吸收借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)制度好的發(fā)展模式

從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在德國(guó)的創(chuàng)建到其成為法國(guó)、日本、韓國(guó)等眾多國(guó)家仿效的典型模式，這種類(lèi)型的制度安排在實(shí)踐中形成了依法實(shí)施、強(qiáng)制參保、均衡籌資、互助共濟(jì)、待遇公平等做法。

對(duì)我國(guó)而言，在經(jīng)過(guò)20多年的改革探索后，根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院2020年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》這一綱領(lǐng)性文件的要求，我國(guó)要在2030年全面建成中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，這一目標(biāo)設(shè)定決定了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須通過(guò)全面深化改革盡快走向成熟、定型發(fā)展階段。為此，可以借鑒德國(guó)等的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)制度好的做法，在以下幾個(gè)方面取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展：一是促使醫(yī)療保險(xiǎn)步入法治化軌道。應(yīng)當(dāng)盡快改變政策性文件主導(dǎo)醫(yī)保制度的現(xiàn)狀，在理順立法主體、監(jiān)管主體和實(shí)施主體間關(guān)系的條件下，重點(diǎn)明確立法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的立法責(zé)任，加快醫(yī)療保障法制建設(shè)步伐，通過(guò)完備的法律制度賦權(quán)明責(zé)，給醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體（政府、用人單位、參保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等）提供清晰的行為依據(jù)和穩(wěn)定預(yù)期。二是明確將居民自愿參保轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制參?；蜃詣?dòng)參保，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效全覆蓋。三是矯正單位、政府負(fù)擔(dān)重而個(gè)人負(fù)擔(dān)偏輕的籌資責(zé)任失衡問(wèn)題，通過(guò)逐步均衡各方籌資責(zé)任為制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)。四是盡快取消仍導(dǎo)致職工醫(yī)保基金中約1/4無(wú)法統(tǒng)籌使用的醫(yī)保個(gè)人賬戶，同時(shí)提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，以切實(shí)強(qiáng)化制度的互助共濟(jì)功能，這是真正實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)有效分?jǐn)偛⒕S護(hù)制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性的重要條件。五是促進(jìn)待遇公平。盡快解決地區(qū)分割統(tǒng)籌條件下醫(yī)保待遇差異過(guò)大的問(wèn)題，以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單確保全體參保人的待遇公平，這是維護(hù)制度公平及增強(qiáng)人民對(duì)制度的信心的必要舉措。

（二）樹(shù)立進(jìn)一步減輕群眾負(fù)擔(dān)的制度目標(biāo)

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之所以能夠贏得全民普遍信任、具備堅(jiān)實(shí)的民意基礎(chǔ)，關(guān)鍵是其使得個(gè)人的自付醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制，民眾的疾病后顧之憂得以切實(shí)解除。近年來(lái)盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷發(fā)展，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)水平在不斷提升，但政策范圍外的自費(fèi)項(xiàng)目仍然較多，疾病醫(yī)療的個(gè)人自付額仍偏高，特別是因醫(yī)?；鹬Ц额~有封頂限制，在發(fā)生重特大疾病時(shí)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用具有不確定性，這種不確定性不僅帶來(lái)不安全感，而且導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。因此，我國(guó)的醫(yī)療保障制度亦需將人民無(wú)疾病醫(yī)療后顧之憂作為目標(biāo)，在改進(jìn)和提高籌資方式和水平的基礎(chǔ)上，持續(xù)提高保障水平，實(shí)施從“醫(yī)?；鹬Ц斗忭敗鞭D(zhuǎn)向“患者自付費(fèi)用封頂”的新政策，以此進(jìn)一步提高醫(yī)保制度的效能，進(jìn)而為制度可持續(xù)發(fā)展筑牢人民信賴且依靠的群眾基石。

（三）強(qiáng)化多元主體協(xié)同治理

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的主體關(guān)系復(fù)雜。在實(shí)踐中，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度效果在很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥供應(yīng)的協(xié)同配合，這是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的重要經(jīng)驗(yàn)。在我國(guó)，“為了人民的健康”應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的共同目標(biāo)，盡管早在20世紀(jì)90年代就已提出過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革思路，但現(xiàn)實(shí)是三者之間不僅仍然缺乏有效協(xié)同，而且因利益沖突還存在扭曲制度實(shí)踐路徑的現(xiàn)象，如藥價(jià)虛高、重復(fù)檢驗(yàn)等導(dǎo)致的看病貴，就直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇Ш腿嗣窭媸軗p。有鑒于此，我國(guó)特別需要借鑒德國(guó)“三醫(yī)”之間良性互動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，在督促“三醫(yī)”各循其規(guī)、各盡其責(zé)的條件下，通過(guò)協(xié)商共治，打造協(xié)同治理的新格局。

具體而言，目前除需要繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)者角色和發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц兜母軛U作用外，還要同步強(qiáng)化三大領(lǐng)域的行業(yè)自律，以之約束各自行為，按平等互利合作原則重構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的關(guān)系，探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)的集體談判協(xié)商機(jī)制，以良性互動(dòng)、共同發(fā)展為目標(biāo)，真正化解“三醫(yī)”間的利益沖突，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同的新治理格局。

（四）促進(jìn)有中國(guó)特色的醫(yī)保制度步入高質(zhì)量、可持續(xù)的發(fā)展軌道

盡管德國(guó)醫(yī)保制度具有較強(qiáng)的借鑒意義，但因社會(huì)制度差異、發(fā)展階段和路徑有別等原因，中國(guó)不可能也沒(méi)有必要照搬他國(guó)模式，而是需要基于目標(biāo)導(dǎo)向、立足現(xiàn)實(shí)，走出有中國(guó)特色的醫(yī)保發(fā)展之路。

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制方面，我國(guó)的財(cái)政資金正承擔(dān)著并應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)較德國(guó)政府更大的責(zé)任，其中體現(xiàn)的是社會(huì)主義制度的優(yōu)越性；在待遇方面，因城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間發(fā)展不平衡非短期內(nèi)可以改變，既要堅(jiān)定制度統(tǒng)一公平的發(fā)展目標(biāo)，也要允許存在逐步縮小差距的過(guò)渡期；在管理體制方面，須堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)和政府主導(dǎo)的特色，但也不排斥利用市場(chǎng)與社會(huì)力量提高制度的運(yùn)行效率；在“三醫(yī)”協(xié)同方面，應(yīng)以健康中國(guó)建設(shè)為目標(biāo)，通過(guò)醫(yī)保支付方式的改革支持民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥的發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急則是在中央頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，加快矯正現(xiàn)存的制度性缺陷，包括深化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，優(yōu)化居民醫(yī)?；I資機(jī)制，縮小職工與居民兩大群體的待遇差距等，盡快步入高質(zhì)量、可持續(xù)的發(fā)展軌道。