客觀結構化臨床考試在醫(yī)藥院校藥理學教學中的應用

林潮金，袁毅亦，徐光輝，王玉琨，賈暖

南方科技大學醫(yī)院藥學部 (深圳 518055)

以患者為導向的藥學人才培養(yǎng)越來越注重基礎教學與臨床應用相適應。藥理學作為基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，旨在使學生理解和掌握藥物與機體相互作用的普遍規(guī)律、臨床所用藥物的分類，以及各類經典代表藥物的特點，為后續(xù)臨床藥物治療學及臨床合理用藥學習打下堅實基礎。而近年來因用藥錯誤等問題導致藥物不良事件，引發(fā)了一系列醫(yī)療事故，相關人員對藥物特性和作用機理掌握不夠透徹是其原因之一[1-2]。傳統藥理學教學模式主要以教師傳授為主，學生被動接受，課堂參與度低，學生對學習缺乏興趣和積極性，以致專業(yè)知識儲備薄弱。近些年來，一些高校已對藥理學教學模式進行了改革[3-4]，但是普遍與臨床實際結合不強，難以引導學生將理論知識運用到臨床實踐。因此，更加合理、有效的藥理學教學模式的采用尤為必要。

1 OSCE的概念

客觀結構化臨床考試 (The Objective Structured Clinical Examination，OSCE) 由 Harden 和 Gleeson 于1979 年首次提出，它是一種基于學生臨場應對表現的考核方式，用于衡量學生的臨床能力[5]?？荚囍杏蓸藴驶颊?(Standardized Patients，SP)模擬不同的醫(yī)療場景，助考員扮演SP，在不同的站點中與學生進行實景式互動，考官根據學生表現進行評分。OSCE 在國外已得到了廣泛的研究和應用，并顯示出該模式作為考評工具的有效性和可靠性[6-7]。

2 OSCE教學與考核模式

2.1 教案撰寫

課前授課教師負責撰寫各章節(jié)OSCE標準教案和評分表，篩選每章節(jié)中涉及經典代表藥物的臨床案例，以案例為原形撰寫教學劇本。案例劇本包括：考生案例處方、助考員案例處方和考官案例處方。考生案例處方設置角色和情景兩項內容；助考員案例處方設置角色、情景和助考細節(jié)三項內容，助考員設置目的是為了提供SP；考官案例處方列出考生角色、助考角色、情景、參考答案、評分標準、解析、不及格原因、考試時間等內容，考官對考生表現進行點評和評分。教師在案例中引入疾病的藥物選擇、藥物相互作用、不良反應、給藥劑量和用藥指導等藥理學相關的問題，根據課本每章節(jié)內容的教學目標可撰寫多個教學劇本。場景可設定為藥房、藥店、藥學門診等。課后考核評分表分為專業(yè)知識和溝通技能兩部分，并設置具體評分標準，以提高評價的可靠性及客觀性。表1為OSCE專業(yè)知識考核框架。

表1 OSCE專業(yè)知識考核框架

2.2 教學模式

新章節(jié)課程內容教學開始前，教師將教學劇本中考生案例處方發(fā)放給學生，并布置課前預習任務及疾病案例臨床治療指南。課堂上隨機分配角色進行OSCE情景模擬，由1名學生擔任考生、1名學生擔任助考員、1名學生擔任考官，其他學生觀摩并做筆記。OSCE情景模擬結束后，由授課教師進行知識點補充，對考生回答的準確性進行點評，組織學生針對學生代表在案例角色中需要掌握的知識點是否全面完整進行討論，并對疾病案例的藥物選擇、藥物作用機制、相互作用、不良反應、給藥劑量和用藥指導等方面進行總結。按此模式對本章節(jié)所有教學內容進行循環(huán)演練。

2.3 考核模式

考核前要求：考生只帶簽字筆和白大褂，以抽簽的形式決定其考題號，并在備考室等待。

考核要求：考核開始后考生從站點考官處獲取考核案例，考生看完案例后示意可以開始考核。當計時器發(fā)出結束提示音時，考生離開，期間不得與其他考生接觸。

考核模式：按照教學目標設置考核題數。教師完成自己課時教學內容后，對學生進行一次現場考核，每次考核時間為5～10分鐘，考官由授課教師擔任，助考員由助教擔任?？己碎_始前助考員為學生做考生指引，介紹情景和考生任務?？忌鶕蝿瞻缪萁巧cSP互動、了解SP具體的情況、討論發(fā)現的問題，期間可以做筆記?？己私Y束后由考官根據評分表的標準進行評分和點評，由此對考生專業(yè)知識的掌握程度和溝通技巧做出評估。綜合教材所有學習章節(jié)的評分，以平均分作為本課程最終考核成績。圖1為OSCE教學及考核實施流程。

圖1 OSCE教學及考核實施流程

2.4 評分標準

OSCE有別于傳統的考核方式，它具有很強的應用性和實踐性，對應創(chuàng)新性的考核內容。該考核方式設有專業(yè)知識和溝通技能兩部分評分標準，對考生的表現進行綜合評估。其中，專業(yè)知識評分權重占70%，溝通技能評分權重占30%。專業(yè)知識部分，相關教師在撰寫案例的參考答案時設置考點，每個考點再細化得分點，考核時按考生答對的點數記分。溝通技能部分，設置評分表以及評分標準，考官根據各項評分細節(jié)以及考生的具體表現好壞打分，盡量減少主觀打分差異，以確保評分的客觀性。表2為OSCE溝通技能評分表。

表2 OSCE溝通技能評分表

2.5 教學反饋

將OSCE引入藥理學教學是一項創(chuàng)新的改革和挑戰(zhàn)，教學反饋是評估該教學模式的接受度和教學效果的重要手段。為獲得教學反饋，教師可結合教學目的設計《對OSCE教學模式的滿意度調查問卷》，從OSCE在教學(考核)案例設計、專業(yè)知識的記憶和理解、學生自主學習能力培養(yǎng)、課堂氣氛、學習興趣、溝通技巧、解決問題能力、人文關懷意識、教學模式滿意度、SP滿意度10個方面設立評價指標。從意見反饋中獲取經驗，利于OSCE教學模式做進一步的完善和改進。

3 討論

3.1 OSCE的優(yōu)缺點

傳統的藥理學教學方法偏向于記憶和理解，但記憶并不能將信息轉化為知識或促進它們在臨床中的應用，學生往往不能完全理解藥物治療的過程和操作。OSCE優(yōu)勢在于可以豐富教學環(huán)境，促進學生學習主動性。該模式不僅能考查學生的專業(yè)知識掌握情況，還可鍛煉學生解決問題、溝通技巧和患者管理能力，綜合考量學生的各項技能。OSCE針對不同教學目標設計病例、應用統一的評分標準和SP角色。與傳統教學模式相比，對學生技能和行為進行了量化評估，總體具有可重復性和客觀性[8]。OSCE的缺點是案例撰寫比較耗費人力和精力，需要花費教師更多的時間，增加備課量，并且這種理想化的案例劇本可能無法模擬現實的場景。在考核溝通技巧和解答咨詢的過程中考生的表現具有不可預測性，需要助考員具有很強的應變能力，具有一定的挑戰(zhàn)性，助考員同時要確?；訕藴驶?，不應因主觀因素造成考核差異。

3.2 OSCE應用于藥理教學及考核的可行性分析

OSCE的教學案例由授課教師團隊撰寫，案例最好能以臨床病例為原型，如果條件允許，可利用教學醫(yī)院豐富的資源來提供醫(yī)院患者病例的真實用藥方案、問診過程等信息，這能更好地模擬真實場景。不同授課教師負責教材相應章節(jié)內容的案例撰寫，從經典代表藥物入手，根據教學目標設定SP助考細節(jié)。如了解藥物藥理學特性則以患者出現藥物不良反應來設問，了解藥物的作用機制則以患者用藥出現相互作用來設問，了解藥物的特點、分類等則以患者的用藥咨詢來設問。案例難度的評估和每章節(jié)案例數量由團隊負責人把控，盡量將所有案例難度設置在同一范圍內并根據教學目的來衡量案例數量。OSCE教學可一方面提高學生的學習興趣，另一方面也為后面的考核積累經驗。學生熟悉OSCE的考核模式，可消除他們考核時的緊張情緒，使其知識水平得到正常發(fā)揮。

教師團隊在撰寫教學案例時需要將劇情和問答標準化，案例材料的一致性為不同的學生提供同等的考試體驗。針對助考角色中SP扮演者，在OSCE考核中要求扮演者按照腳本進行操作，并在整個考試管理過程中對每次重復的場景都表現出同等程度的情緒表達。在考核時SP由藥理學專業(yè)助教扮演，這樣可以保證面對每一名考生時溝通態(tài)度和情緒表達做到角色標準化，并且能從專業(yè)的角度引導考核和給予反饋。但在實際授課的過程中往往不涉及這方面要求，學生扮演SP主要是為了增加課堂的互動性和調動學生的學習積極性，鍛煉他們臨床溝通能力和技巧，也能使學生的表演更加放松和真實。研究表明，在藥學本科高年級學生OSCE考核中，以接受過培訓、能在特定的場景做出統一應答反饋的一年級學生作為SP，他們對教師和考生評分的信度和效度沒有影響。低年級醫(yī)學生作為標準化病人參與教學，培訓時間短，使用時間長，易于溝通交流，利于提高他們的學習興趣。大量實踐說明學生作為SP在OSCE考核中具有可行性[9-10]。

3.3 OSCE在多學科教學中的推廣及意義

OSCE被正式推出以來，在各種醫(yī)藥相關專業(yè)中得到了不同程度的認可。國外已被廣泛應用于多學科的專業(yè)能力績效考評或教學。2013年，佛羅里達大學藥學院成立了OSCE評估委員會，在藥學博士課程的第一年和第三年將OSCE融入專業(yè)實踐技能實驗課，用以評估學生完成課程學習后的臨床和溝通技能[11]。2018年，美國麻醉學委員會首次將OSCE評估納入其高風險認證考試系統[12]。2019年，臺灣基隆長庚紀念醫(yī)院將OSCE用以考核新手護理從業(yè)者的臨床能力，結果表明，OSCE過程具有積極的教學成果[13]。最近，蒙納士大學使用Articulate Storyline軟件開發(fā)了OSCE在線虛擬體驗工具(MOVE)，使用虛擬SP代替現場SP，既為學生提供了靈活、可重復的練習機會，減少教師的工作量和課堂投入時間，也讓學生為OSCE的現場考核提前做好準備[14]。然而，OSCE考核在國內尚處在探索實踐階段，主要是由地方醫(yī)藥學會及醫(yī)院的培訓組織發(fā)起，用于臨床藥師或醫(yī)學實習生的培訓考核[15-16]。OSCE引入多學科的教學也仍處于起步階段，國內最早將OSCE正式引入院校教學的是上海交通大學醫(yī)學院[17]；安徽醫(yī)科大學藥學院將OSCE引入臨床藥學專業(yè)，作為該專業(yè)本科生畢業(yè)的技能考核方式。

OSCE的開展對于教師的意義不僅在于可以促進教師對教學手段、教學形式革新的思考和發(fā)展，更能提升教師對學生的關注度，促使他們充分利用教學資源、增強教學能力，重視對學生的綜合能力培養(yǎng)。OSCE教學及時的課后反饋，有助于提高教學質量，體現了以學生為主的教學改革實踐。多數學科基礎課程的教學目的都是以記憶理論知識為基礎，再將理論知識結合到實際應用中。OSCE的開展對于學生的意義，不僅可以加深他們對理論知識的記憶，使學生更注重臨床思維能力培養(yǎng)和專業(yè)技能的運用，更有利于促進學生在這些領域實現自我成長。OSCE在醫(yī)藥院校多學科教學中有極大的潛在應用價值。