腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者的效果

林先堅(jiān)

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

膽囊結(jié)石是以膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石所引起的疾病，主要的臨床表現(xiàn)為膽絞痛。并且大量研究[1-2]表明，膽囊結(jié)石患者極易并發(fā)急性胰腺炎，易誘發(fā)假性囊腫，危及患者生命安全。目前臨床上主要應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者，但是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。其中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)早，會(huì)加重胰腺炎性反應(yīng)，術(shù)后易復(fù)發(fā)；延遲手術(shù)會(huì)延誤病情，增加手術(shù)難度，不利于術(shù)后患者生活質(zhì)量改善[4]。本文比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月～2020年12月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的135例膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的不同分為急診組(45例)、早期組(45例)、延期組(45例)。急診組男19例，女26例；年齡32～68歲，平均(50.21±9.26)歲；發(fā)病到就診時(shí)間2～6 h，平均(4.02±1.31)h；體重指數(shù)(BMI)22～26 kg/m2，平均(24.03±1.05)kg/m2。早期組男20例，女25例；年齡32～70歲，平均(50.52±9.30)歲；發(fā)病到就診時(shí)間2～6 h，平均(4.05±1.33)h；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.10±1.09)kg/m2。延期組男22例，女23例；年齡32～69歲，平均(50.28±9.29)歲；發(fā)病到就診時(shí)間2～6 h，平均(4.07±1.33)h；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.08±1.08)kg/m2。三組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確診者，患者表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，右上腹部有局限性腹膜炎[5]；②符合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征者；③知情本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通者；②有腹部手術(shù)史者；③惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病患者。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2管理方法：急診組入院馬上進(jìn)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊哌M(jìn)行氣管插管全身麻醉，取平臥位，置入腹腔鏡后取頭高腳低位，向左斜10°～15°臥位。建立人工氣腹，壓力約11 mmHg。然后通過(guò)腹腔鏡檢查肝臟、胰腺、膽總管、膽囊的滲出和粘連情況。接著解剖和分離Calot三角區(qū)，剝離膽囊管，夾閉膽囊管近端，選擇逆行、順行或順逆結(jié)合的方式切除膽囊。最后結(jié)扎膽囊管遠(yuǎn)端，離斷膽囊管，使用止血紗進(jìn)行處理，腹腔使用生理鹽水沖洗，放置引流管，縫合切口。術(shù)后給予患者靜脈滴注艾司奧美拉唑(規(guī)格：40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183443，生產(chǎn)企業(yè)：遼寧海思科制藥有限公司)治療，40 mg艾司奧美拉唑聯(lián)合100 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。靜脈滴注烏司他丁(規(guī)格：10 IU，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134，生產(chǎn)企業(yè)：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)治療，10 IU烏司他丁注射液聯(lián)合250 ml 5%葡萄糖，靜脈滴注，2次/d，使用3 d后，改為1次/d。靜脈泵生長(zhǎng)抑素(規(guī)格：3 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20067476，生產(chǎn)企業(yè)：海南雙成藥業(yè)股份有限公司)治療，3 mg生長(zhǎng)抑素聯(lián)合48 ml 0.9%生理鹽水，靜脈泵注，1次/12 h。并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

早期組入院先治療胰腺炎，靜脈滴注艾司奧美拉唑和烏司他丁，靜脈泵生長(zhǎng)抑素，抗感染，治療3 d胰腺炎好轉(zhuǎn)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

延期組入院治療胰腺炎好轉(zhuǎn)后出院(靜脈滴注艾司奧美拉唑和烏司他丁，靜脈泵生長(zhǎng)抑素，抗感染)，過(guò)3個(gè)月后進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間。②術(shù)后酶指標(biāo)：抽取兩組患者術(shù)后1、3、7 d的空腹靜脈血各3 ml，以2 000～5 000 r/min的速度離心2～5 min后，利用速率法測(cè)試血淀粉酶水平，利用PNPP偶氮法測(cè)試堿性磷酸酶水平，利用賴氏法測(cè)試谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平。③手術(shù)前后生活質(zhì)量[6]：利用生活質(zhì)量量表(SF-36)從健康感覺(jué)、軀體健康、心理功能、物質(zhì)生活態(tài)度、社會(huì)功能五個(gè)方面評(píng)估兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量，每個(gè)方面總分100分，評(píng)分高低與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：并發(fā)癥包括切口感染、胰腺炎加重、肺部感染；并對(duì)患者進(jìn)行隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較：相比急診組和延期組，早期組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯更短，術(shù)中出血量明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后酶指標(biāo)比較：三組術(shù)后1、3、7 d的血淀粉酶、堿性磷酸酶、ALT+AST水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、7 d相比術(shù)后1 d均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后酶指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后生活質(zhì)量比較：三組術(shù)前健康感覺(jué)、軀體健康、心理功能、物質(zhì)生活態(tài)度、社會(huì)功能評(píng)分相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后均明顯提高，相比急診組和延期組，早期組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較分,n=45)

2.4并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較：相比急診組和延期組的17.78%和15.56%，早期組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，明顯更低；相比急診組和延期組術(shù)后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率，早期組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n(%),n=45]

3 討論

膽囊結(jié)石是由于長(zhǎng)期飲食不當(dāng)使得大便干燥，淤積在膽汁里排不出來(lái)，引起膽囊發(fā)炎從而形成的疾病[7]。并膽囊結(jié)石易引起膽道受阻，膽道出現(xiàn)炎性反應(yīng)，膽汁反流，擴(kuò)散至胰腺，并發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重危及患者生命安全[8]。以往臨床上常采用急診手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者，但是由于胰腺炎得不到醫(yī)治，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且效果不佳。近年來(lái)臨床研究[9]表明，先進(jìn)行急性胰腺炎的保守治療，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療能夠有效降低復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量。但是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直困擾著醫(yī)師，故如何選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)成為新的研究熱點(diǎn)[10]。

近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎治療后極易復(fù)發(fā)，膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者延期進(jìn)行手術(shù)同樣會(huì)面臨急性胰腺炎、膽囊結(jié)石雙重打擊的情況，從而影響治療效果[11]。而膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者入院先治療胰腺炎，胰腺炎好轉(zhuǎn)后接著進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠有效避免雙重打擊的情況。故本次研究發(fā)現(xiàn)，相比入院馬上進(jìn)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中不必考慮急性胰腺炎的問(wèn)題；相比延期組，腹腔內(nèi)粘連更清晰，更有利于手術(shù)的進(jìn)行，進(jìn)而改善患者的手術(shù)指標(biāo)。

并且本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者效果較佳，并且早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)未加重肝功能損害，或是影響急性胰腺炎的恢復(fù)進(jìn)程。同時(shí)先控制胰腺炎，再切除膽囊后，有效降低因胰腺炎擴(kuò)散出現(xiàn)感染，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。故本次研究均與郭忠濤等[12]研究的膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)療效及生活質(zhì)量均具積極影響相一致。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者入院先治療胰腺炎，胰腺炎好轉(zhuǎn)后，時(shí)間超過(guò)3 d行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠明顯改善手術(shù)指標(biāo)和患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。