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    宮腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)對多囊卵巢綜合征合并不孕癥的療效和安全性

    2023-01-17 08:55:34金美萍
    吉林醫(yī)學(xué) 2023年1期
    關(guān)鍵詞:性激素不孕癥輸卵管

    金美萍

    (南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科,江蘇 南通 226014)

    多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女最常見的、以性激素紊亂和糖脂代謝異常并存的內(nèi)分泌疾病,主要表現(xiàn)為高雄激素血癥和排卵功能異常[1]。PCOS多發(fā)于年輕女性,常出現(xiàn)肥胖、多毛、男性化特征、月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn),排卵功能異常易致不孕癥,且明顯增加代謝綜合征、心血管疾病和生殖系腫瘤等疾病的發(fā)病率[2]。PCOS的高雄激素癥導(dǎo)致卵巢竇卵泡停止生長和聚集,優(yōu)勢卵泡發(fā)育不全或者無法選擇,出現(xiàn)排卵功能障礙,是不孕癥的主要原因。宮腹腔鏡聯(lián)合治療可切除處理卵巢原發(fā)病灶,松解粘連組織改善盆腔內(nèi)環(huán)境,對輸卵管堵塞進(jìn)行疏通術(shù),是治療各種原因?qū)е虏辉邪Y的首選手術(shù)方式,但對患者的排卵功能改善難以確定[3]。目前臨床上對于PCOS合并不孕癥的治療主要是在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上給予促排卵治療,逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療[4]。本研究對PCOS合并不孕癥患者在宮腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加用輔助生殖技術(shù)治療,觀察對性激素水平、妊娠結(jié)局等影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:選擇2018年1月~2020年12月南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的PCOS合并不孕癥患者70例,作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn):符合中國PCOS診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];正常性生活1年,男方性能力和精液檢查正常。年齡22~35歲,平素身體健康;具有手術(shù)適應(yīng)證,患者及其配偶知情同意,本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。②排除標(biāo)準(zhǔn):生殖系統(tǒng)急慢性炎性反應(yīng)、腫瘤、梗阻、畸形等器質(zhì)性疾病;嚴(yán)重糖尿病和心腦血管疾病,內(nèi)分泌疾病,免疫功能低下;藥物應(yīng)用禁忌證;精神和認(rèn)知異常依從性較差;病歷資料不完整;中途退出研究,失訪。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序法將患者分為觀察組和對照組,各35例。觀察組中年齡22~35歲,平均(27.84±3.59)歲,體重指數(shù)(BMI)22.5~30.6 kg/m2,平均(25.47±1.63)kg/m2,不孕病程1.3~5.4年,平均(2.39±0.57)年,胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)1.6~3.1,平均(2.64±0.25)。對照組中年齡22~34歲,平均(27.76±3.54)歲,BMI 22.4~30.3 kg/m2,平均(25.42±1.65)kg/m2,不孕病程1.3~5.2年,平均(2.37±0.56)年,HOMA-IR 1.5~3.1,平均(2.61±0.26)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

    1.2治療方法:①對照組:選擇月經(jīng)干凈后3~7 d內(nèi)手術(shù)進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉,采用美國STRYKER公司的腹腔鏡系統(tǒng)和常規(guī)3孔操作法,在臍輪旁穿刺建立人工氣腹,置入腹腔鏡探查盆腔臟器情況,明確診斷和確定手術(shù)方式;在正反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入操作器械,有明顯卵泡的患者行卵巢打孔術(shù),在每側(cè)卵巢表面使用單極電凝針作10個(gè)左右的小孔,直徑為3~5 mm,電凝針穿透卵泡包膜釋放出卵泡液體;無明顯卵泡的患者,在其白膜增厚處使用電凝進(jìn)行燒灼,使卵巢體積明顯縮小至正常或者接近正常;并按需行松解盆腔內(nèi)粘連、燒灼異位病灶、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)等。使用德國Storz公司的全景式宮腔鏡治療,擴(kuò)張宮頸口達(dá)7F后置入宮腔鏡,5%葡萄糖溶液進(jìn)膨?qū)m后行宮腔內(nèi)全景檢查,必要時(shí)采用亞甲藍(lán)稀釋通液動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢情況;按需行輸卵管通液治療、子宮內(nèi)膜異位癥摘除術(shù)以及Cook導(dǎo)絲介入治療等手術(shù)。②觀察組:加用輔助生殖技術(shù)治療。從手術(shù)后次月月經(jīng)來臨第5天開始口服來曲唑(廠商:恒瑞制藥;國藥準(zhǔn)字:H19991001;規(guī)格:2.5 mg/30片),1片/次,1次/d,連服5 d后停藥。停藥后第6~7天彩超觀察子宮內(nèi)膜生長和卵泡發(fā)育情況,出現(xiàn)直徑>18 mm的優(yōu)勢卵泡時(shí),指導(dǎo)患者在24 h內(nèi)同房,監(jiān)測HCG水平和宮腔受精卵情況。如卵巢無反應(yīng)或未妊娠即可判斷該治療周期失敗,則進(jìn)入下一個(gè)治療周期。

    1.3觀察指標(biāo):①性激素指標(biāo):于治療前和首個(gè)治療周期結(jié)束時(shí),采集清晨上肢靜脈血樣,預(yù)處理后測定血清促黃體生素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)和睪酮(T)水平。②排卵功能標(biāo):于治療前和首個(gè)治療周期結(jié)束時(shí),采用彩色多普勒超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度、容積、雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)和卵泡最大直徑等指標(biāo)。③妊娠結(jié)局指標(biāo):治療6個(gè)月時(shí),進(jìn)行療效判定:肥胖和月經(jīng)紊亂等癥狀基本消失,性激素水平恢復(fù)正常,有效排卵,為顯效;臨床癥狀、性激素水平和排卵明顯改善,為有效;臨床癥狀、性激素水平無改善,無排卵,為無效??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察治療后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的妊娠率及隨訪12個(gè)月時(shí)的多胎妊娠和流產(chǎn)發(fā)生率。④安全性指標(biāo):監(jiān)測和處理藥物不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    2.1性激素指標(biāo)比較:治療前,兩組的LH、FSH、E2和T水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);首個(gè)治療周期結(jié)束時(shí),兩組的E2和FSH水平較前升高,LH和T水平降低,觀察組的改善程度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組性激素指標(biāo)變化比較

    2.2排卵功能指標(biāo)比較:治療前,兩組的子宮內(nèi)膜厚度、容積、AFC和卵泡最大直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);首個(gè)治療周期結(jié)束時(shí),兩組指標(biāo)均較前提高,觀察組的提高程度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組排卵功能指標(biāo)變化比較

    2.3妊娠結(jié)局指標(biāo)比較:觀察組的6個(gè)月治療總有效率、6個(gè)月和12個(gè)月的妊娠率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組的多胎妊娠和流產(chǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組妊娠結(jié)局指標(biāo)比較[n(%),n=35]

    2.4安全性比較:兩組均出現(xiàn)數(shù)例胃腸道不適、乳房脹痛、下腹部隱痛等輕微不適反應(yīng),經(jīng)處理后緩解,未影響治療進(jìn)程;無腹腔臟器損傷、大出血、腹腔感染、藥物過敏、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤等嚴(yán)重反應(yīng)。觀察組3例(8.51%),對照組2例(5.71%);兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=1.348,P=0.572)。

    3 討論

    隨著人們生活水平的提高,飲食習(xí)慣和生活價(jià)值觀的改變,肥胖、胰島素抵抗等,PCOS的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。PCOS的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確,家族性高雄激素血癥和高胰島素血癥的遺傳特征、孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響內(nèi)分泌狀態(tài)等諸多因素,是PCOS病因?qū)W研究的主要理論基礎(chǔ)[2]。有研究[6]證實(shí),PCOS導(dǎo)致的稀疏排卵、小卵泡過多、優(yōu)勢卵泡不足和不排卵等排卵功能障礙,是不孕癥的最主要因素之一,給患者、家庭和社會帶來顯著的負(fù)面影響,已成為主要的公共衛(wèi)生問題。

    腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可直接破壞卵巢基底膜細(xì)胞,引流出卵泡液,使雄激素水平顯著下降,減少對腦垂體的正反饋?zhàn)饔?,提高FSH水平促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟;未成熟卵巢穿刺術(shù)可減少卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù),改善卵巢內(nèi)分泌功能,增加對促排卵藥物的效應(yīng);盆腔粘連松解術(shù)可降低卵巢張力和改善血液循環(huán),促使間質(zhì)水腫消退,促進(jìn)卵巢內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和功能恢復(fù)[7]。宮腔鏡可發(fā)現(xiàn)和診斷子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、輸卵管水腫和阻塞等導(dǎo)致不孕癥的疾病,通過宮頸擴(kuò)張術(shù)改善宮頸肥厚粘連,利于精子通過,切除子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下子宮肌瘤,利于受精卵著床;通過輸卵管加壓通液治療解除輸卵管炎性反應(yīng)、水腫和阻塞,提高精卵結(jié)合的機(jī)會。宮腹腔鏡聯(lián)合治療不僅解決了卵巢和輸卵管傘部的病變,還從子宮和輸卵管內(nèi)部改善受精卵的著床內(nèi)環(huán)境,明顯增加PCOS不孕癥患者的自然妊娠率[8]。但是宮腹腔鏡不能有效改善排卵功能障礙,有增加異位妊娠和自然流產(chǎn)的可能。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]證實(shí),PCOS患者的內(nèi)分泌和代謝功能紊亂,使下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能失衡,反饋性促性腺激素釋放激素敏感性增強(qiáng)導(dǎo)致LH過量分泌和水平升高,刺激卵泡間質(zhì)生成過多的雄激素抑制卵泡發(fā)育和成熟,出現(xiàn)較多的小卵泡和無優(yōu)勢卵泡生成,無法形成LH峰將導(dǎo)致不能誘發(fā)排卵。來曲唑作為新一代的芳香化酶抑制劑,能高選擇性抑制機(jī)體芳香化酶結(jié)合位點(diǎn)調(diào)節(jié)雌激素水平,減輕雌激素對下丘腦負(fù)反饋的抑制,促進(jìn)LH和FSH等孕激素的分泌,發(fā)揮促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵作用;還能干擾雌激素信號通路,增加子宮內(nèi)膜厚度和容積,改善宮頸黏液性狀,為受孕和胚胎著床提供便利,已成為治療PCOS合并不孕癥的常用藥物[10]。

    林巧玲等將來曲唑和HMG聯(lián)合應(yīng)用于PCOS合并不孕癥患者,既能直接提高孕激素水平和降低雄激素水平,又能減輕雌激素對下丘腦的負(fù)反饋,更有效地調(diào)節(jié)了機(jī)體的性激素水平[11]。應(yīng)用來曲唑能在早期卵泡中募集卵泡,更發(fā)揮促進(jìn)單優(yōu)勢卵泡成熟,并改善宮頸黏液性狀利于受孕。饒紅云等對PCOS不孕癥患者采用來曲唑聯(lián)合尿促性素治療[12],子宮內(nèi)膜厚度顯著增加,優(yōu)勢卵泡數(shù)、成熟卵泡數(shù)、排卵率和妊娠率顯著提高,有效提高了治療效果,與本研究結(jié)果一致。本研究提示聯(lián)合使用輔助生殖技術(shù)能有效提高不孕癥的治療效果,安全性較高。胡亞娟對PCOS合并不孕患者在宮腹腔鏡的基礎(chǔ)上加用克羅米芬治療,有效改善了生殖激素水平,提升了子宮內(nèi)膜厚度和生育功能,提高了臨床治療效果[7];胡娜對輸卵管性不孕患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治療[8],有效提升了輸卵管再通率和性生活質(zhì)量,降低了并發(fā)癥,收到較高的療效和安全性,均佐證了本研究結(jié)果。

    綜上所述,對PCOS合并不孕癥患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治療,能有效調(diào)節(jié)機(jī)體的性激素水平、改善生殖系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境,提高排卵功能,改善妊娠結(jié)局,治療安全性較高。

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