不同入路對(duì)PKP術(shù)治療OVCF的近中期臨床療效影響及與鄰椎骨折的相關(guān)性

向剛剛，曹 鵬，黎太友，吳若冰，王淑天，高啟龍，楊景帆，陳建琨,付 義

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000；3.昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650011)

隨著我國(guó)邁入老年化社會(huì)，骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥成為老年人健康的潛在威脅，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)在骨科疾病里發(fā)生率居高不下[1]，OVCF患者因疼痛常出現(xiàn)起床翻身困難、活動(dòng)受限，甚至失去生活自理能力。保守治療則是以嚴(yán)格臥床為基礎(chǔ)，外加口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，患者常合并有較多基礎(chǔ)疾病以及難以耐受嚴(yán)格臥床，因此在實(shí)際臨床中手術(shù)治療則是首選治療方案。在外科微創(chuàng)化的理念指導(dǎo)下，針對(duì)OVCF患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)則是目前最為成熟術(shù)式之一。近年來(lái)隨著PKP治療OVCF患者的研究深入，發(fā)現(xiàn)仍有少數(shù)患者在接受PKP后相鄰椎體存在再骨折風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究表明術(shù)后相鄰椎體再骨折與患者年齡、傷椎數(shù)量、骨水泥是否滲漏，骨水泥形態(tài)分布、椎體受傷嚴(yán)重程度等因素相關(guān)[2-3]。還有研究表明手術(shù)入路不同，可能與相鄰椎體骨折存在一定關(guān)系，但目前少有關(guān)于手術(shù)方式與相鄰椎體再骨折的更深一步研究[4]。因此本研究回顧性分析PKP中單側(cè)入路與雙側(cè)入路的手術(shù)前后多項(xiàng)因素、多項(xiàng)數(shù)據(jù)，用于評(píng)判兩種手術(shù)入路治療OVCF患者近中期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2014年2月～2021年2月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院接受PKP的OVCF患者507例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為單側(cè)組(n=234)和雙側(cè)組(n=273)，單側(cè)組男98例，女136例；平均年齡(71.48±3.78)歲；雙側(cè)組男114例，女159例；平均年齡(70.84±4.27)歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段OVCF患者，且受傷后首次在本院接受PKP。②病例等相關(guān)記錄資料完整。③隨訪時(shí)間超過(guò)18個(gè)月。④影像學(xué)資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段OVCF患者。②病理性骨折患者。③臨床資料缺失，隨訪時(shí)間不足者。

1.3治療方法

1.3.1單側(cè)組：協(xié)助患者俯臥位，避免受壓部位產(chǎn)生壓力性潰瘍，使用G型臂X線機(jī)進(jìn)行傷椎定位，在傷椎受傷嚴(yán)重側(cè)作為穿刺部位并標(biāo)記，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。在G型臂X線機(jī)監(jiān)視下沿著標(biāo)記位置進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)目標(biāo)椎體后方4 mm時(shí)，拔出穿刺針芯留下工作套管，使用工作鉆鉆到預(yù)定位置，隨后在透視監(jiān)視下置入球囊并擴(kuò)張使塌陷的傷椎高度恢復(fù)，取出球囊推注骨水泥，傷椎填充適當(dāng)時(shí)，記錄骨水泥注入量，對(duì)術(shù)口進(jìn)行包扎，囑患者術(shù)后24 h臥床，并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和規(guī)范抗骨質(zhì)疏松理念宣教。

1.3.2雙側(cè)組：前期準(zhǔn)備工作與單側(cè)組相同，穿刺部位則是位于左椎弓根10點(diǎn)方向和右側(cè)椎弓根14點(diǎn)方向并做好標(biāo)記，后續(xù)球囊擴(kuò)張、骨水泥注入、康復(fù)指導(dǎo)及規(guī)范抗骨質(zhì)疏松宣教均和單側(cè)組相同。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：該評(píng)分可分5級(jí)：0級(jí)：無(wú)任何疼痛；1級(jí)：1～3分，輕度疼痛；2級(jí)：4～6分，中度疼痛；3級(jí)：7～9分，重度疼痛；4級(jí)：10分，劇痛。記錄術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后18個(gè)月的評(píng)分。

1.4.2Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)：該評(píng)分由疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行等10個(gè)項(xiàng)目組成，記錄術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后18個(gè)月的評(píng)分。

1.4.3椎體解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)：記錄術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后3個(gè)月椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角。

1.4.4鄰椎骨折發(fā)生率：隨訪術(shù)后患者18個(gè)月內(nèi)相鄰椎體骨折發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)資料比較:兩組患者均成功完成PKP，且病例記錄完整，隨訪時(shí)間達(dá)到18個(gè)月以上，單側(cè)組和雙側(cè)組在性別、年齡、骨水泥量、手術(shù)時(shí)間、骨密度T值、X線透視次數(shù)、X線暴露時(shí)間等指標(biāo)方面上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單側(cè)組手術(shù)失血量、骨水泥量顯著低于雙側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2兩組VAS評(píng)分比較：雙側(cè)組和單側(cè)組在術(shù)后48 h、術(shù)后18個(gè)月VAS評(píng)分均顯著降低，兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h單側(cè)組VAS評(píng)分明顯低于雙側(cè)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后18個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組ODI評(píng)分比較：兩組患者術(shù)后48 h、術(shù)后18個(gè)月ODI評(píng)分均顯著降低，兩組患者術(shù)前、術(shù)后18個(gè)月ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后48 h單側(cè)組ODI評(píng)分明顯低于雙側(cè)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ODI評(píng)分比較分)

2.4兩組椎體解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)、鄰椎骨折發(fā)生率比較：兩組患者術(shù)前椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后48 h、術(shù)后3個(gè)月椎體前緣高度、椎體中間高度 Cobb角均較術(shù)前明顯恢復(fù)(P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。術(shù)后18個(gè)月單側(cè)組鄰椎骨折發(fā)生率[8.97%(21/234)]明顯高于雙側(cè)組[5.95%(11/273)]，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.21,P=0.022)。

表4 兩組椎體解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

表5 兩組椎體解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)、鄰椎骨折發(fā)生率比較

3 討論

PKP已經(jīng)成為治療OVCF患者的主流方案，該手術(shù)方案優(yōu)勢(shì)顯著，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，術(shù)后1 d內(nèi)下床活動(dòng)，回避了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的肺部感染、下肢靜脈血栓、心腦血管意外等并發(fā)癥。其中充氣球囊能有效恢復(fù)椎體高度，改善 Cobb角，極大程度上降低骨水泥滲漏的可能[5]。適量骨水泥的填充不僅有助于恢復(fù)塌陷椎體的高度，且能提高傷椎強(qiáng)度和剛度。隨著PKP治療OVCF廣泛推廣，臨床中手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大化，術(shù)后并發(fā)癥也逐漸增多，其中鄰椎骨折成為眾多并發(fā)癥中最為突出的一種，相關(guān)研究表明骨水泥分布情況、骨水泥材料特性、抗骨質(zhì)疏松治療、傷椎定位、零近椎間盤退變等因素與鄰椎骨折的發(fā)生率密切相關(guān)[6-8]。目前就關(guān)于PKP兩種手術(shù)入路的近中期臨床療效仍存在爭(zhēng)議，且PKP后鄰椎骨折已成為骨科醫(yī)師亟需解決的問(wèn)題。

在本次研究中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中女性患者占比明顯高于男性，表明多與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松而患OVCF相關(guān)。所有患者均接受PKP，術(shù)后臨床癥狀明顯改善，表明PKP在傷椎矢狀面恢復(fù)以及患者痛苦緩解方面有著顯著的積極作用。本研究表明單側(cè)入路在緩解患者疼痛、改善功能方面明顯優(yōu)于雙側(cè)入路。本研究推斷該結(jié)果多與單側(cè)入路對(duì)術(shù)區(qū)肌肉、筋膜等軟組織創(chuàng)傷較少、壓迫時(shí)間較短有關(guān)。本研究還表明兩種手術(shù)入路在恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面效果相當(dāng)。由于椎體解剖學(xué)特點(diǎn)，單側(cè)入路緊貼椎弓根外緣進(jìn)入椎體內(nèi)，但進(jìn)入椎體中心位置較為困難，且需要術(shù)者較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)方可安全完成手術(shù)，雙側(cè)入路在術(shù)后早期疼痛、功能恢復(fù)、手術(shù)出血量等方面不及單側(cè)入路，但在鄰椎骨折發(fā)生率、骨水泥彌散程度、骨水泥注入量、手術(shù)操作難易程度均優(yōu)于單側(cè)入路，另外雙側(cè)入路在經(jīng)過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體時(shí)更加安全，且更容易進(jìn)入椎體中心。

不同入路PKP治療OVCF術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生受多因素影響，本研究推斷與以下因素相關(guān)：①單側(cè)入路緊貼椎弓根外緣進(jìn)入椎體，有更大的外傾角，骨水泥相對(duì)更多地分布在椎體前段[9]，且由于單側(cè)入路不易進(jìn)入椎體中心，則骨水泥常彌散程度不夠，集中分布在進(jìn)針一側(cè)，因此推測(cè)與相鄰椎體生物力學(xué)失衡，增加鄰椎骨折的發(fā)生率。②單側(cè)入路在骨水泥注入量遠(yuǎn)不及雙側(cè)入路，因此導(dǎo)致在分布形態(tài)上的差異[10]，骨水泥滲漏率不同，也會(huì)影響相鄰椎體的穩(wěn)定性，從而使得相鄰椎體骨折發(fā)生率升高。

綜上所述，單側(cè)入路PKP和雙側(cè)入路PKP在治療OVCF患者均能取得滿意的臨床效果。但在手術(shù)操作難易程度、骨水泥彌散、鄰椎骨折發(fā)生率等方面雙側(cè)入路效果更佳。但本研究仍存在不足之處，尚未統(tǒng)計(jì)兩種入路在傷椎內(nèi)分布形態(tài)，以及鄰椎骨折、手術(shù)入路、骨水泥分布形態(tài)三者之間的相關(guān)性，為OVCF患者的治療方案以及PKP后鄰椎骨折地預(yù)防提供更多理論依據(jù)。