短節(jié)段固定聯(lián)合后凸椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的療效

趙曉亮,徐 凱,彭成宏,章 瑩,趙 力

(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510000)

骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折一般發(fā)生于老年患者，但因老年人群常伴有心腦血管等基礎(chǔ)疾病，其最佳手術(shù)方式仍存有爭(zhēng)議[1-2]。前路手術(shù)雖然可以重建前柱，減壓受壓神經(jīng)，提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)于老年患者而言，風(fēng)險(xiǎn)性較高。后路手術(shù)在長(zhǎng)節(jié)段固定與短節(jié)段固定方面仍然存有爭(zhēng)議[3-4]。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，短節(jié)段固定與長(zhǎng)節(jié)段固定比較，在后凸矯正、矯形維持和內(nèi)固定失敗方面的效果不如長(zhǎng)節(jié)段固定。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的一種微創(chuàng)、可靠的治療方法，可以減輕疼痛，恢復(fù)椎體高度，增加前、中柱穩(wěn)定性。有學(xué)者將PKP單獨(dú)用于骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折，并在小樣本范圍內(nèi)顯示出良好的臨床效果，但傷椎長(zhǎng)期穩(wěn)定性較差，易發(fā)生高度降低、后凸畸形等。因此，骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折單獨(dú)應(yīng)用PKP存在局限性[5-6]。后路傷椎置釘短節(jié)段固定與PKP均為臨床常用的微創(chuàng)技術(shù)手段，理論上，兩者相互結(jié)合可以提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。然而，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道兩種技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。本研究旨在評(píng)價(jià)短節(jié)段固定聯(lián)合PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年2月～2021年2月于南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受手術(shù)的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料(本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段(T10-L2)單節(jié)段的爆裂性骨折，T值小于-2.5；②椎體前緣高度喪失>50%、局部后凸畸形>20°、后方韌帶復(fù)合體損傷;③無(wú)神經(jīng)功能障礙;④新鮮骨折(受傷時(shí)間不超過(guò)2 w)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段的胸腰椎爆裂性骨折;②非骨質(zhì)疏松骨折;③合并強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性疾病、活動(dòng)性感染;④既往存在胸腰椎手術(shù)史。最終納入本研究，男32例，女18例，年齡56～67歲，平均(61.23±5.38)歲。爆裂性骨折T11 5例，T12 10例，L1 25例，L2 10例。其中19例為交通事故傷，15例為高處墜落傷，6例為滑倒摔傷，10例為搬持重物損傷。根據(jù)手術(shù)方式不同分為短節(jié)段固定聯(lián)合PKP組(A組)；后路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定組(B組)。兩組在年齡、性別、骨密度、受傷節(jié)段等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2手術(shù)方法

1.2.1短節(jié)段固定聯(lián)合PKP組：全身麻醉滿(mǎn)意后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，C臂機(jī)透視傷椎及上下椎體椎弓根影，并以記號(hào)筆標(biāo)記出體表投影后常規(guī)消毒鋪巾。于椎弓根投影外緣2點(diǎn)、10點(diǎn)鐘位置處進(jìn)穿刺針，維持內(nèi)傾角10°～15°，平行于上終板進(jìn)穿刺針，正位穿刺至椎弓根投影內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位到達(dá)椎體后緣，繼續(xù)進(jìn)針2 cm，至椎體前中1/3。拔出針芯，置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲絲攻后置入6枚經(jīng)皮椎弓根螺釘。于傷椎左側(cè)橫突與關(guān)節(jié)突交點(diǎn)處進(jìn)針，透視下將穿刺針置于椎體前中1/3處，置入球囊，緩慢充氣，透視引導(dǎo)下逐漸恢復(fù)椎體高度，高度維持良好后，透視下緩慢注射適量的骨水泥。兩側(cè)置入連接棒后，連接固定，縫合切口。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中透視顯示椎弓根螺釘置入(A)、骨水泥注射、棒置入(B)

1.2.2長(zhǎng)節(jié)段固定組：椎弓根螺釘經(jīng)椎旁肌入路跨傷椎置入上下兩個(gè)節(jié)段。撐開(kāi)復(fù)位椎體高度，高度恢復(fù)及內(nèi)固定位置良好后置入連接棒，縫合切口。

1.3評(píng)價(jià)方法：①通過(guò)查閱病歷，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)從0分(無(wú)疼痛)到10分(最大疼痛)評(píng)價(jià)疼痛程度。采用OSwestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。②采用Cobb角對(duì)術(shù)前、術(shù)后及最終隨訪時(shí)的后凸畸形進(jìn)行評(píng)估。測(cè)量骨折處上終板與下終板之間的Cobb角。分別計(jì)算術(shù)后Cobb角的矯正量和隨訪期的矯正量。椎體前緣比率由損傷椎體的椎體前緣與相鄰?fù)暾刁w上下的平均前高度計(jì)算。骨水泥滲漏定義為任何超出椎體范圍的骨水泥，通過(guò)術(shù)后即刻計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床結(jié)果比較：A組手術(shù)時(shí)間為(82.63±6.82)min，B組為(105.78±11.64)min，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.187,P=0.012)；A組平均出血量為(50.75±12.51)ml，B組為(239.38±46.05)ml，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.172,P=0.000)。兩組VAS、ODI術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組組內(nèi)比較，末次隨訪相較術(shù)前均有顯著改善(均P<0.05)。術(shù)后兩組末次隨訪相比，VAS、ODI均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。在本項(xiàng)研究中沒(méi)有發(fā)生術(shù)后感染或神經(jīng)損傷。末次隨訪時(shí)兩組分別有2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。B組有1例患者術(shù)后椎體再塌陷行翻修手術(shù)。A組無(wú)癥狀性骨水泥滲漏2例。B組發(fā)生相鄰或非相鄰椎體骨折2例，其中1例采用PKP治療，1例保守治療。

表2 術(shù)前、末次隨訪兩組VAS比較分)

表3 術(shù)前、末次隨訪兩組ODI比較

2.2放射學(xué)結(jié)果：兩組在術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。兩組術(shù)后后凸畸形均有明顯改善(P<0.05)，A組后凸矯正度為12.59°±4.82°，B組為12.69°±5.67°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。隨訪期A組矯正丟失為6.04°±4.30°，B組為7.53°±4.82°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.576)，術(shù)后即刻與末次隨訪Cobb角比較差異顯著(P<0.01)。但兩組術(shù)后Cobb角仍較術(shù)前有顯著改善(P=0.013)。見(jiàn)表4。

表4 兩組Cobb角比較

A組術(shù)前椎體前緣比率為64.81%±9.33%，術(shù)后椎體前緣比率為90.71%±4.13%，末次隨訪時(shí)椎體前緣比率為85.71%±4.39%。與A組比較，B組術(shù)前椎體前緣比率(59.62%±10.96%，P=0.183)，術(shù)后椎體前緣比率(91.78%±3.54%，P=0.503)，末次隨訪時(shí)椎體前緣比率(83.30%±13.73%，P=0.859)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后椎體前緣比值均有明顯恢復(fù)。兩組在隨訪期內(nèi)均有明顯的矯正損失，但最終的椎體前緣比率仍較術(shù)前有顯著改善。在椎體前緣恢復(fù)和丟失方面，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 椎體前緣矯正率與丟失率

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折發(fā)病率逐年增高，但老年患者此類(lèi)骨折的最佳手術(shù)治療仍然是一個(gè)值得討論的問(wèn)題。對(duì)于無(wú)神經(jīng)功能障礙的骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折患者，手術(shù)治療的目的是矯正后凸畸形，為早期活動(dòng)提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)減少手術(shù)侵襲性和相關(guān)并發(fā)癥。然而，在選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)該考慮到，諸如骨質(zhì)量差、年齡大、內(nèi)科并發(fā)癥和可能的圍術(shù)期并發(fā)癥。

與前入路或聯(lián)合入路相比，后入路不會(huì)對(duì)胸部或腹部器官構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)侵襲性更小，并發(fā)癥也更少。此外，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生更熟悉后路手術(shù)。在生物力學(xué)方面，在骨折上下兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段的長(zhǎng)節(jié)段固定是治療胸腰椎爆裂性骨折的較好選擇，它可以提供更大的機(jī)械剛度，減少節(jié)段塌陷和內(nèi)固定失敗的可能性[7-8]。然而，除脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段中斷外，長(zhǎng)節(jié)段固定手術(shù)侵襲性較大。與短節(jié)段固定聯(lián)合PKP組相比，長(zhǎng)節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間和出血量顯著增加。短節(jié)段椎弓根固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、保留活動(dòng)節(jié)段、減少相鄰節(jié)段應(yīng)力等優(yōu)點(diǎn)。然而，傳統(tǒng)的四釘短節(jié)段(傷椎上下一節(jié)段)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折后，內(nèi)固定失敗和后凸矯正丟失的報(bào)道時(shí)有發(fā)生。模擬爆裂性骨折的有限元分析表明，與完整狀態(tài)相比，四枚螺釘短節(jié)段后路固定允許更大的屈曲活動(dòng)范圍，并且穩(wěn)定性可以隨著內(nèi)固定節(jié)段數(shù)目的增加而增強(qiáng)。

傷椎置釘短節(jié)段固定由Baaj等[9]人提出，即傷椎、傷椎上下兩個(gè)椎體置釘，共計(jì)6枚椎弓根螺釘內(nèi)固定，可提高術(shù)后穩(wěn)定性。據(jù)報(bào)道，在傷椎上下椎體增加雙側(cè)椎弓根螺釘可以將穩(wěn)定性提高25%，特別是在屈曲和側(cè)彎限制方面，盡管穩(wěn)定性不如長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定所提供的穩(wěn)定性。Dobran等[10]人甚至報(bào)道稱(chēng)，六釘短節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折可矯正脊柱后凸，其穩(wěn)定性可與長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定的相媲美。然而，他們研究中的患者相對(duì)年輕，結(jié)果并非基于骨質(zhì)疏松癥人群。Schulze等[11]人報(bào)道，骨質(zhì)疏松椎體在屈曲/伸展循環(huán)載荷下固定后，椎弓根螺釘發(fā)生顯著移動(dòng)，在骨質(zhì)疏松病例中，固定螺釘?shù)腻^定效果降低。雖然在骨折的椎體上使用了椎弓根螺釘，但在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者中觀察到顯著的后凸矯正丟失和內(nèi)固定失效。此外，骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折通過(guò)體位或器械復(fù)位擴(kuò)大的椎體內(nèi)區(qū)域幾乎中空，這種不足的前柱支撐可能不能承受獨(dú)立的后椎弓根結(jié)構(gòu)的垂直生理力量。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折，負(fù)重前柱重建可以減少后路內(nèi)固定的應(yīng)變，從而減少內(nèi)固定失敗和后凸畸形矯正的損失。隨著PKP在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的成功應(yīng)用，一些學(xué)者將其單獨(dú)應(yīng)用于爆裂性骨折。生物力學(xué)研究表明，骨水泥可強(qiáng)化前柱支撐力，特別是在屈曲時(shí)，但又不影響伸展時(shí)的活動(dòng)度。因此，一些學(xué)者建議采用椎體PKP和后路內(nèi)固定相結(jié)合的方法，通過(guò)單一的后路完成環(huán)周固定。與單純PKP相比，該方法可獲得更好的VAS評(píng)分、更優(yōu)的ODI改善和后凸矯正情況。在有限元分析中，Liao[12]在不同類(lèi)型的后路短節(jié)段內(nèi)固定中，傷椎置釘短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合前柱骨水泥強(qiáng)化提供了最強(qiáng)的穩(wěn)定性。在本研究中，短節(jié)段固定聯(lián)合PKP可以提供足夠的穩(wěn)定性，沒(méi)有任何患者發(fā)生內(nèi)固定失敗或翻修。

由于爆裂性骨折而導(dǎo)致的椎體后壁破裂和椎管占位在椎體成形術(shù)中，是骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)因素。Wang等[13]人報(bào)道，對(duì)于椎管受損的特重型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(椎體塌陷至原來(lái)高度的三分之一以下)，應(yīng)用PKP治療后，骨水泥滲漏率為14.3%。然而，在一項(xiàng)比較骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折和壓縮性骨折與PKP結(jié)果的研究中，骨水泥滲漏率分別為47.8%和36.6%，均為輕微滲漏，無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生。由此得出結(jié)論，骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折伴無(wú)神經(jīng)功能障礙癥狀的椎體后壁破壞及椎管站位不是PKP的禁忌證。研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折椎體在體位和器械復(fù)位后呈現(xiàn)“蛋殼”樣改變，這為填充面團(tuán)狀的骨水泥創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)安全的空間。此外，由于后路固定補(bǔ)充，不需要過(guò)多地向骨折的椎體內(nèi)注入骨水泥。本組骨水泥滲漏率較低(20.83%)，未發(fā)生骨水泥滲漏導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和器官壓迫的病例。因此，本研究中使用的骨水泥強(qiáng)化是一種安全的措施。

目前的研究有幾個(gè)局限性?；仡櫡治鼋档土俗C據(jù)水平。樣本量小，限制了其統(tǒng)計(jì)能力。本研究的隨訪時(shí)間相對(duì)較短。延長(zhǎng)觀察期有利于更好地評(píng)估臨床療效、矯正丟失和內(nèi)固定效能。因此，需要一項(xiàng)高質(zhì)量的、樣本量更大、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明短節(jié)段固定聯(lián)合PKP和長(zhǎng)節(jié)段固定治療骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折具有相似的臨床和放射學(xué)結(jié)果，兩者都是安全有效的。相比之下，短節(jié)段固定聯(lián)合PKP能以較小的手術(shù)侵襲性和較少的固定節(jié)段實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松爆裂性骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，在一些老年患者中可能是一種更有價(jià)值的手術(shù)選擇。