經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定治療兒童Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折

劉 方 管之也 袁 悅

肱骨髁上骨折系兒童最為常見(jiàn)的肘部損傷，其骨折遠(yuǎn)端多向后方移位呈伸直型改變。臨床上常按照經(jīng)典的Gartland分型指導(dǎo)治療，Leitch K K等[1]于2006年提出的Ⅳ型損傷為傳統(tǒng)分型的補(bǔ)充，該類(lèi)型骨折表現(xiàn)為遠(yuǎn)端骨折塊多方向的不穩(wěn)定，影像學(xué)上在肘屈曲或伸直位呈現(xiàn)出嚴(yán)重的不穩(wěn)定性。兒童肱骨髁上骨折治療的目標(biāo)是接近達(dá)到解剖復(fù)位和維持此解剖復(fù)位，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。對(duì)于GartlandⅣ型肱骨髁上骨折，其微創(chuàng)治療存在挑戰(zhàn)性，由于骨膜廣泛撕裂，骨鉸鏈斷裂失去支撐，該類(lèi)型骨折存在的內(nèi)在多向不穩(wěn)定性可能是切開(kāi)復(fù)位的指征，難以通過(guò)傳統(tǒng)的方式完成閉合復(fù)位和固定。實(shí)施經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的前提是骨折端有效且可穩(wěn)定維持的復(fù)位，而閉合復(fù)位這類(lèi)極不穩(wěn)定性骨折對(duì)手術(shù)者提出了較高要求，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的閉合復(fù)位方式多種多樣，包括：經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復(fù)位[2]；克氏針重建骨膜鉸鏈聯(lián)合“搟面杖”技術(shù)復(fù)位[3]；肱骨小頭穿釘操縱桿復(fù)位[4]等，各種復(fù)位方式均有利弊，但治療方式目前仍未達(dá)成共識(shí)。我科采用麻醉下C臂機(jī)輔助經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療Gartland Ⅳ型多方向不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折46例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月-2021年6月本醫(yī)院收治的46例經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位骨折斷端后行經(jīng)皮穿針固定的GartlandⅣ型肱骨髁上骨折患兒。男30例，女16例；側(cè)邊：左31例，右側(cè)15例；年齡2～14歲。本組研究病例受傷至手術(shù)時(shí)間范圍為1～3天。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；術(shù)前影像學(xué)診斷明確GartlandⅣ型肱骨髁上骨折；未進(jìn)行手法復(fù)位保守治療；術(shù)后隨訪時(shí)間≥4個(gè)月；手術(shù)方法為經(jīng)皮撬撥復(fù)位；病例資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折；合并其它骨折；病理性骨折。

1.2 手術(shù)方法 ①患者取仰臥位，采用靜吸復(fù)合全麻，麻醉成功后，將患肢放至移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)接收器緊充當(dāng)手術(shù)操作臺(tái)。常規(guī)消毒，鋪巾患肢。將患肢外展，屈肘位狀態(tài)下，術(shù)者與助手分別牽引骨折遠(yuǎn)近端做對(duì)抗?fàn)恳?，嘗試手法復(fù)位，透視下復(fù)位位置欠佳后，采用經(jīng)皮撬撥技術(shù)復(fù)位。②透視下確定骨折斷端，首先糾正尺橈偏畸形，自肘后骨折斷端插入克氏針撬撥，此時(shí)助手逐漸伸直肘關(guān)節(jié)，撬撥狀態(tài)下透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，位置良好后取2枚直徑1.5 mm克氏針（4歲以上選擇直徑2.0 mm克氏針）,經(jīng)肱骨小頭外側(cè)平行置入固定骨折端,此時(shí)拔出撬撥克氏針，將肘關(guān)節(jié)伸直，自肱骨內(nèi)上髁處避開(kāi)尺神經(jīng)，置入1枚克氏針交叉固定。透視克氏針位置滿(mǎn)意，折彎克氏針釘尾，并將殘端留于皮外,無(wú)菌碘伏紗布環(huán)繞包扎。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后屈肘位約60°長(zhǎng)臂石膏后托固定肘關(guān)節(jié)。4周門(mén)診復(fù)查攝片，如X線可見(jiàn)連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，決定拆石膏，予以門(mén)診取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)，骨折愈合情況。記錄并發(fā)癥情況（神經(jīng)損傷、畸形愈合等）。末次隨訪按照Dillon評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能（見(jiàn)表1）：9分，優(yōu)秀；7～8分，良好；5～6分，一般；＜5分，差。記錄末次隨訪時(shí)患側(cè)和健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)正位X線片的Baumann角、提攜角。

表1 Dhillon評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較末次隨訪時(shí)患側(cè)Baumann角（°）、提攜角（°）與健側(cè)Baumann角（°）、提攜角（°）差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例患者均行經(jīng)皮撬撥技術(shù)閉合復(fù)位成功，予以皮外交叉克氏針穿釘固定骨折端，術(shù)中記錄見(jiàn)手術(shù)時(shí)間為21～49 min，平均（32.7±9.3）min；術(shù)中C臂透視次數(shù)為6～14次，平均（10.4±2.1）次；所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（8.4±2.2）個(gè)月，末次隨訪測(cè)量健側(cè)Baumarm角為（74.29±2.61）°及提攜角為（8.14±2.37）°，末次隨訪時(shí)時(shí)患側(cè)Baumann角（75.16±3.73）°及提攜角為（8.21±2.49）°。患側(cè)與健側(cè)Baumarm角和提攜角對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2，說(shuō)明通過(guò)經(jīng)皮撬撥經(jīng)皮克氏針固定治療兒童GartlandⅣ型肱骨髁上骨折治療效果在影像學(xué)上可以達(dá)到和健側(cè)同樣的影像學(xué)結(jié)果。術(shù)后未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷、釘?shù)栏腥?。術(shù)后患者均獲臨床愈合，骨痂形成時(shí)間4～6周，無(wú)畸形愈合、延遲愈合病例。末次隨訪按照Dhillon評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)秀40例，良好4例，差2例，優(yōu)良率95.7%。

表2 末次隨訪時(shí)患側(cè)B角及提攜角與健側(cè)比較（±s）

表2 末次隨訪時(shí)患側(cè)B角及提攜角與健側(cè)比較（±s）

項(xiàng)目 患側(cè) 健側(cè) t P Baumann角（°）75.16±3.73 74.29±2.61 -0.76 0.44提攜角（°） 8.21±2.49 8.14±2.37 0.18 0.85

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折的治療基于移位方向和獲得可接受的閉合復(fù)位的能力，其治療方法有多種，包括閉合復(fù)位單純石膏外固定、尺骨鷹嘴牽引、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，以及開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定。目前，對(duì)于移位型肱骨髁上骨折（Ⅱ型和Ⅲ型骨折）最廣泛追求的治療技術(shù)為閉合復(fù)位后經(jīng)皮側(cè)入或交叉穿入克氏針治療。多向不穩(wěn)定性的肱骨髁上骨折臨床上較為少見(jiàn)，其功能性骨膜鉸鏈斷裂，且在術(shù)中復(fù)位下，骨折塊會(huì)發(fā)生不定向的屈曲或伸直移位。該類(lèi)型骨折表現(xiàn)出的多向不穩(wěn)定性可能是損傷的結(jié)果，也可能是在嘗試閉合復(fù)位骨折時(shí)出現(xiàn)的。與具有足以防止遠(yuǎn)端骨折塊屈曲或伸展的骨膜鉸鏈的骨折相比，這種骨折更難以采用閉合復(fù)位治療。

閉合復(fù)位Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折是外科手術(shù)的挑戰(zhàn)，盡管?chē)?guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)傳統(tǒng)的閉合復(fù)位和固定技術(shù)進(jìn)行了具體的改進(jìn)，但在實(shí)際操作中，該類(lèi)型骨折的閉合復(fù)位仍是一個(gè)難題。目前克氏針撬撥閉合復(fù)位手術(shù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于兒童骨折，取得了令人滿(mǎn)意的微創(chuàng)治療效果。我們術(shù)中已經(jīng)確定了一組兒童，在復(fù)位時(shí)被診斷為Ⅳ型多向不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折。術(shù)中采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位技術(shù)，根據(jù)患兒年齡選用直徑2.5～3.0 mm的克氏針插抵?jǐn)喽?，?yīng)用杠桿原理在術(shù)中C臂輔助下完成伸直或屈曲型骨塊的撬撥復(fù)位，其操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)門(mén)檻較低，術(shù)中閉合復(fù)位成功率高，減少了患兒輻射暴露次數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，避免了切開(kāi)復(fù)位增加神經(jīng)血管損傷與切口愈合不佳的風(fēng)險(xiǎn)。46例患兒術(shù)后隨訪均臨床愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。值得注意的是，在術(shù)中操作時(shí)，為防止損傷肘部神經(jīng)血管，應(yīng)盡量選擇肘后經(jīng)皮進(jìn)針撬撥，進(jìn)針深度應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)骨折塊移位的方向調(diào)整進(jìn)針的指向性，當(dāng)撬撥針插入骨折斷端后，撬撥復(fù)位動(dòng)作應(yīng)輕柔，反復(fù)暴力撬撥可能會(huì)導(dǎo)致近端骨折處或遠(yuǎn)端骨折塊的醫(yī)源性碎裂，增加了術(shù)中閉合復(fù)位的難度。

采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；本研究中采用此技術(shù)治療的兒童SongⅤ型LCHFs患者平均手術(shù)時(shí)間為36.44 min，與前者相比減少了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；降低切開(kāi)復(fù)位的概率，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，減少術(shù)后并發(fā)癥：國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究比較了開(kāi)放性和閉合性復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果，在實(shí)際操作中，雖然可能需要行切開(kāi)復(fù)位來(lái)清除骨折斷端嵌頓組織利于操作和穿釘。Kasser JR[5]建議將閉合復(fù)位作為斷端皮質(zhì)無(wú)接觸型肱骨髁上骨折的首選治療方法。在一項(xiàng)研究中，Dekker AE等[6]發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位增加了術(shù)后肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎的發(fā)生率，且相比閉合復(fù)位，行切開(kāi)復(fù)位的患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬及感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性較高。國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)的對(duì)比研究表明[6-8]，閉合復(fù)位較切開(kāi)復(fù)位其臨床治療效果更優(yōu)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低；減少透視次數(shù)及降低手術(shù)時(shí)間：韋宜山等[2]通過(guò)經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)治療Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折得到了良好結(jié)果，其中此文章對(duì)照組采取傳統(tǒng)方式閉合復(fù)位經(jīng)皮固定的平均手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)分別為（48.59±15.75）min和（49.65±23.83）次，本研究中平均手術(shù)時(shí)間為（32.7±9.3）min，術(shù)中C臂平均透視次數(shù)為（10.4±2.1）次，大大降低了透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

在臨床上，Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折發(fā)病率較低，其診斷主要依據(jù)于術(shù)中判斷，有時(shí)難以與完全移位性屈曲型髁上骨折相鑒別，本研究中例數(shù)相對(duì)較小，限制了我們選擇對(duì)照研究組進(jìn)行可靠比較的能力。盡管有其局限性，但本研究為面臨這一挑戰(zhàn)性損傷的骨科醫(yī)生提供了有價(jià)值的臨床數(shù)據(jù)。總之，本研究的結(jié)果表明，在治療兒童多向不穩(wěn)定（Ⅳ型）肱骨髁上骨折時(shí)，采用經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。盡管這些骨折的治療具有術(shù)中操作上的較高難度性，但考慮到對(duì)切開(kāi)復(fù)位、術(shù)中輻射暴露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)需求性增加的可能，選用經(jīng)皮撬撥復(fù)位可實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位，達(dá)到令人滿(mǎn)意的治療效果。

綜上所述，對(duì)于兒童多向不穩(wěn)定性（GartlandⅣ型）肱骨髁上骨折，采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合皮外穿針治療，手術(shù)方法簡(jiǎn)單方便、安全、費(fèi)用低，有效減少切開(kāi)復(fù)位的概率，對(duì)患兒損傷較小，術(shù)后臨床效果滿(mǎn)意。