智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年身體活動效益：基于ICF的系統(tǒng)綜述

庫雪婷，王斌

1.香港中文大學(xué)運動科學(xué)系，香港 999077；2.華中師范大學(xué)體育學(xué)院，湖北武漢市 430070

0 引言

身體活動對健康的重要性不言而喻，參與身體活動對身體、心理和情感都大有裨益。殘疾人和非殘疾人的體育活動水平存在差異[1]。由于身體活動能力低下，使得殘疾人參與體育活動的可能性較小。他們往往缺乏機會，缺乏有關(guān)適當(dāng)?shù)捏w育活動的信息，缺乏社區(qū)的支持[2]。這使得身體健康的可能性比同齡人小[3]。不活動或運動不足的健康后果包括血液循環(huán)減少，自我感覺不佳，以及獨立能力下降。不運動的人患心血管疾病、2 型糖尿病、高血壓、肥胖和骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險更高[4]。

對于殘疾兒童青少年，形勢更為嚴峻。殘疾的存在一般會導(dǎo)致身體功能的惡化，這反過來又會導(dǎo)致身體活動進一步減少[5]。身體活動對于促進兒童的成長、發(fā)展和健康至關(guān)重要。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在《WHO 關(guān)于身體活動和久坐行為的指南》中建議，殘疾兒童和殘疾人應(yīng)每天至少進行中等強度到劇烈體力活動60 min，每周至少進行劇烈的有氧活動3 d[6]。

針對殘疾兒童的健康促進建議已被確定為重要的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項[7]。殘疾兒童參與身體活動不足，不同殘疾類型兒童與青少年參與體育活動水平差異較大[8]。對于殘疾兒童青少年來說，往往會隨著年齡的增長，力量、平衡和手的靈活性下降。這類繼發(fā)性損傷可能比殘疾本身造成更多的負面影響。而這種負面影響可以被參加體育運動和身體活動的健康益處所抵消[9]。

目前，許多健康促進建議是針對殘疾人的，而非殘疾兒童與青少年。如何設(shè)計和進一步發(fā)展、推廣殘疾兒童與青少年的健康建議，需要對智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年身體活動效益進行系統(tǒng)性文獻綜述[4]。

WHO 推出《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，包括身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與的功能與殘疾架構(gòu)，以及一系列個體生活背景的環(huán)境因素[10]。

智力和發(fā)展性殘疾是一種兒童期出現(xiàn)的精神障礙，主要特征是智力功能障礙和適應(yīng)性行為有顯著的活動受限，適應(yīng)性行為表現(xiàn)在概念性、社交性以及實踐性適應(yīng)技能方面，發(fā)生于18 歲之前[9]。因為智力和發(fā)展性殘疾造成身體活動障礙，很多人未達到WHO推薦的身體活動指南的活動要求，出現(xiàn)很多健康問題，如肥胖、體適能低、活動參與度低等。因此，分析研究有效的身體活動方式與方法，對于促進智力和發(fā)展性殘疾兒童的健康與功能具有重要的意義。

本研究基于ICF 架構(gòu)，系統(tǒng)綜述[11-13]智力和發(fā)展性障礙兒童青少年主要健康及健康相關(guān)狀況、身體活動以及健康結(jié)局，分析智力殘疾兒童青少年主要的身體活動相關(guān)的健康問題，身體活動相關(guān)的干預(yù)處方及其對智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年身體和心理、活動和行為及生活質(zhì)量與福祉的健康效益。

1 研究方法

1.1 PICO架構(gòu)

本研究基于ICF，從身體功能、活動與參與層面對智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年的疾病類型及身體活動方面的主要功能障礙進行分析與編碼，并分析身體活動對殘疾兒童青少年健康相關(guān)身體活動干預(yù)處方以及健康結(jié)局(運用ICF 編碼)。本綜述的PICO 架構(gòu)見表1。

表1 智力和發(fā)展性殘疾兒童身體活動的健康效益系統(tǒng)綜述PICO相關(guān)架構(gòu)

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞檢索方式，檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間建庫至至2022年11月。

英文檢索式：(children OR adolescent) AND intellectual and developmental disability AND (physical activity OR exercise OR rehabilitation) AND (health OR wellbeing)

中文檢索式：(兒童OR 青少年) AND 智力和發(fā)展性殘疾 AND (身體活動OR 體育鍛煉 OR 運動康復(fù))AND (健康 OR 福祉)

1.3 納入和排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①研究對象年齡5～18歲；②研究對象為智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年；③干預(yù)手段為身體活動或運動鍛煉或體育課程；④每篇文章都至少研究1 項體育活動及其對生理屬性發(fā)展的影響和/或心理邏輯上的益處；⑤隨機對照試驗或臨床對照試驗；⑥經(jīng)同行評議的學(xué)術(shù)文章。

排除標(biāo)準：①重復(fù)文獻；②未正式出版的論文，如碩博論文、會議論文、廣告等；③不能獲取論文全文；④干預(yù)方案不明確；⑤無干預(yù)結(jié)果。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由3名研究人員獨立篩選。通過閱讀標(biāo)題、作者、國家、發(fā)表時間、研究目的、研究對象、研究方法、研究結(jié)果和結(jié)論等，根據(jù)納入和排除標(biāo)準對文獻進行篩選、核查和整理，最終納入符合研究需求的文獻。文獻檢索與篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖

1.5 納入文獻的質(zhì)量評價

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價。PEDro量表共包括11個檢測指標(biāo)，總分越高，文獻質(zhì)量越好。10 篇納入文獻的PEDro 量表得分為5～9分，平均7.6 分，其中5～7 分4 篇，8～9 分6 篇，大多數(shù)研究質(zhì)量較好。文獻質(zhì)量評分見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

10篇[14-23]納入文獻分別來自土耳其、美國、伊朗、羅馬尼亞和加拿大5 個國家，涉及289 例參與者，主要來源于發(fā)育障礙、神經(jīng)科學(xué)和兒童醫(yī)學(xué)相關(guān)期刊，發(fā)表時間集中在2013年之后，研究設(shè)計均為隨機對照試驗，研究對象為智力和發(fā)展性殘疾的兒童青少年，年齡5～18歲。納入文獻對健康和功能結(jié)局的研究主要包括3 個方面：身體和心理健康、活動和行為健康、生活質(zhì)量與福祉。研究涉及的智力和發(fā)展性殘疾的兒童青少年健康和功能狀況、干預(yù)處方、比較和健康和功能結(jié)局指標(biāo)見表3。

2.2 健康及健康相關(guān)狀況

身體活動已被廣泛應(yīng)用于特殊兒童的治療與干預(yù)中。本研究納入文獻涉及的研究對象均為智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年，主要包括唐氏綜合征[15,17,19-22]、孤獨癥譜系障礙[21-22]、腦癱[21]、脆性X 綜合征[21]以及智力和發(fā)展性殘疾患者[14,18]，這些病癥導(dǎo)致的發(fā)育障礙主要體現(xiàn)在平衡和運動協(xié)調(diào)水平下降，以及感覺統(tǒng)合和前庭功能障礙，如肌張力減退、關(guān)節(jié)過度活動、深部腱反射減弱以及反應(yīng)時間和平衡反應(yīng)發(fā)育遲緩。發(fā)育障礙常常會伴隨著身體活動不足，在身體功能方面的健康狀況還有身體活動不足、運動缺失和體質(zhì)量偏高。

2.3 身體活動方案

認知及發(fā)展性障礙的身體活動方式主要涉及體適能類和運動項目類，其中技能類主要有前庭刺激鍛煉[15]、日常身體活動適應(yīng)性訓(xùn)練[16]，運動項目類主要有足球技巧訓(xùn)練[14]、下擺球訓(xùn)練[18]、定向行走[16]和騎行練習(xí)[22-23]。

與唐氏綜合征有關(guān)的身體活動干預(yù)主要涉及前庭刺激性訓(xùn)練[15]、日常身體活動訓(xùn)練、反向行走訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和騎行練習(xí)。運動項目類的活動包括足球[14]、下擺球和騎行[22-23]。前庭刺激訓(xùn)練對患者平衡能力和敏捷性有顯著的正向影響，Sunderman[15]的研究顯示，6 周的基于前庭刺激的感覺運動訓(xùn)練即可帶來運動功能的改善。日常身體活動的反復(fù)練習(xí)也能顯著提升唐氏綜合征患者的協(xié)調(diào)能力，Popa 等[17]在唐氏綜合征兒童的干預(yù)中反復(fù)進行基礎(chǔ)日常身體活動，試驗組在干預(yù)后日?；顒蛹寄茱@著提升，心理運動缺陷顯著減少，且在運動協(xié)調(diào)方面也有明顯改善。這與Holzapfel 等[23]的循環(huán)騎行療法干預(yù)得到的正向干預(yù)效果一致，說明對于唐氏綜合征兒童的身體活動干預(yù)，需要增加重復(fù)次數(shù)以提高運動技能。

Collins 等[21]提出對于智力和發(fā)展性殘疾、孤獨癥譜系障礙、唐氏綜合征、脆性X 綜合征、腦癱等群體，推薦進行基礎(chǔ)的身體活動組合的多次數(shù)訓(xùn)練，能顯著提升這些智力和發(fā)展性殘疾人群的有氧功能、肌力及耐力和柔韌性，測量指標(biāo)包含20 m變速跑、卷腹仰臥起坐、俯臥撐及坐位體前屈。在該研究中，被試的久坐時間與最初相比也顯著減少，即在設(shè)定身體活動干預(yù)處方時，可以盡量提高單一動作的練習(xí)次數(shù)。

與智力和發(fā)展性殘疾有關(guān)的身體活動干預(yù)主要涉及足球練習(xí)和結(jié)構(gòu)化身體活動。對于輕度智力殘疾的兒童青少年，建議采用球類技巧訓(xùn)練日常生活常見動作和簡單平衡練習(xí)作為身體活動處方。Baran 等[14]足球訓(xùn)練計劃對于輕度智力殘疾有效，且干預(yù)后足球技巧和運動感知能力顯著提升，足球運動計劃可以作為身體活動處方應(yīng)用到特殊學(xué)校的教學(xué)中。對于中度智力殘疾的兒童，持球或持物練習(xí)可以幫助獲得更顯著的治療和健康促進效果。I??k 等[18]證明球類技能訓(xùn)練對于中等智力障礙群體的干預(yù)效益高于唐氏綜合征和低等智力障礙群體。

納入文獻中對智力和發(fā)展性殘疾兒童和青少年進行身體活動干預(yù)處方中，活動頻率為每周1～7 次，活動強度以中等強度為主，活動持續(xù)時間主要為4～8周，干預(yù)屬性大多數(shù)集中于健康促進和治療，干預(yù)場所主要有康復(fù)中心、實驗室和特殊兒童學(xué)校。

2.4 健康結(jié)局

納入的研究表明，高水平的身體活動為智力和發(fā)展性殘疾兒童和青少年提供了心理社會及生理健康的諸多益處。運動康復(fù)、身體活動、體育課程對智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年的益處主要涉及3 個層面：身體和心理健康、活動和行為健康、生活質(zhì)量與福祉。

2.4.1 身體和心理健康

Baran 等[14]發(fā)現(xiàn)智力和發(fā)展性障礙兒童及青少年在參與身體活動后，多數(shù)身體活動技能和心理認知能力都得到提升，心理運動功能、能量和驅(qū)力功能、注意力功能和神經(jīng)肌肉骨骼與運動有關(guān)的功能都得到改善。

對于輕度智力和發(fā)展性障礙兒童參與身體活動干預(yù)后的健康結(jié)局，Baran 等[14]指出，輕度智力和發(fā)展性障礙兒童參與中等至高等強度足球技能訓(xùn)練后，肌力及耐力、仰臥起坐、上肢懸掛及項目技巧都得到顯著提升。Sunderman[15]發(fā)現(xiàn)前庭刺激訓(xùn)練有利于提升單腳/雙腳直線及多方向行走的活動表現(xiàn)和擲球的穩(wěn)定性。Popa 等[17]指出將日常身體活動以增加頻次的形式進行組合作為訓(xùn)練計劃，可以帶來肢體運動穩(wěn)定性提高、平衡性提升、感知運動協(xié)調(diào)性提高、肌力提升、心理運動缺陷減少等健康結(jié)局。I??k等[18]和Amini等[19]發(fā)現(xiàn)持球訓(xùn)練可以促進身體活動準確性和穩(wěn)定性。

對于確診為孤獨癥譜系障礙、唐氏綜合征、腦癱、脆性X 綜合征及中高度智力和發(fā)展性殘疾的群體，Collins 等[21]發(fā)現(xiàn)重復(fù)的身體活動練習(xí)可以顯著改善中度及重度智力和發(fā)展性殘疾兒童的四肢肌力、耐力及身體柔韌性，神經(jīng)肌肉骨骼和運動相關(guān)的功能得到改善；Sunderman[15]指出前庭刺激訓(xùn)練對于唐氏綜合征兒童可以促進上肢協(xié)調(diào)和運動的專注時間；Ghaeeni 等[20]發(fā)現(xiàn)無器械及有瑞士球輔助的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練有助于增加患者單腳站立時間和腰腹核心力量；Collins 等[21]提出基于重復(fù)日常活動練習(xí)的結(jié)構(gòu)化身體活動干預(yù)方案，并得到患者有氧能力提升、四肢肌肉耐力提升和左腿柔韌性提升的健康結(jié)局；Hauck等[22]和Holzapfel 等[23]都指出騎行訓(xùn)練對唐氏綜合征兒童腿部平衡能力和力量、感覺運動功能和整體運動執(zhí)行能力的改善，證明自行車訓(xùn)練可以帶來體質(zhì)量指數(shù)降低的健康結(jié)局。

2.4.2 活動和行為健康

身體活動干預(yù)對于智力和發(fā)展性殘疾兒童，健康結(jié)局主要體現(xiàn)在活動表現(xiàn)狀態(tài)更好，身體活動參與時間增加。在身體活動表現(xiàn)方面，Baran 等[14]提出足球技能訓(xùn)練有利于提高輕度智力和發(fā)展性殘疾青少年立定跳遠、曲臂懸空、仰臥起坐、坐位體前屈等身體活動的表現(xiàn)水平；Popa 等[17]發(fā)現(xiàn)重復(fù)進行身體活動的練習(xí)可以提高臥位，坐位，四肢跪位，站位，走、跑、跳等活動的表現(xiàn)水平；I??k 等[18]發(fā)現(xiàn)持球進行的身體活動可以有效提高身體活動時間及日常抓握活動的完成度；Collins 等[21]發(fā)現(xiàn)身體活動干預(yù)有助于增加活動參與時間。

2.4.3 生活質(zhì)量與福祉

身體活動相關(guān)干預(yù)對于智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年的健康結(jié)局指標(biāo)主要體現(xiàn)在參與了更多的娛樂與休閑活動及整體心理社會功能提升。Sunderman[15]和I??k 等[18]在研究中使用基于前庭刺激的迷宮游戲和下擺球游戲作為智力發(fā)育障礙兒童的身體活動干預(yù)方式，智力和發(fā)展性障礙兒童的游戲參與和日常娛樂時間增加，這些兒童在干預(yù)后有趣的活動體驗增加，在日?；顒又猩鐣m應(yīng)性更好，能更多地參與到社區(qū)活動中。Collins等[21]發(fā)現(xiàn)，參與由20 m跑、改良的卷腹仰臥起坐和等長俯臥撐以及改良的坐位體前屈等活動組成的身體活動訓(xùn)練后，中度及重度智力和發(fā)展性障礙的兒童摔倒行為減少，生活質(zhì)量提高。

3 討論

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)了普及健康生活、塑造健康行為、提高身體素質(zhì)的重要價值[24]。對于智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年而言，身體活動不僅是增強體質(zhì)、鍛煉能力、改善癥狀的重要手段，也是重拾自信、掌控感，甚至完成社會化的重要手段。對于智力和發(fā)展殘疾兒童青少年身體活動及其效果的關(guān)注，有助于為政府或各級教育相關(guān)部分合理設(shè)計開展相關(guān)課程、評估干預(yù)條件與方式，在智力和發(fā)展殘疾兒童發(fā)展的各個階段，因地制宜、因人而異制定不同身體活動干預(yù)方案。

多項研究證實身體活動可以給智力和發(fā)展性障礙患者帶來顯著的健康效益。Popa 等[17]證明身體活動對于發(fā)育障礙兒童干預(yù)的健康效益主要體現(xiàn)在身體與心理層面的神經(jīng)肌肉骨骼增強和注意力功能的提升。Amini 等[19]的研究對身體活動干預(yù)為發(fā)育障礙兒童在活動與行為健康層面帶來的效益進行詳細的討論，指出發(fā)育障礙群體在活動參與時間、活動表現(xiàn)效果及運動習(xí)慣上都獲得顯著效益。各類身體活動方案的差異主要體現(xiàn)在活動項目、活動強度及活動周期和頻率上，在為智力和發(fā)展性障礙兒童設(shè)置身體活動方案時應(yīng)注意控制活動強度和選擇趣味性更高的活動項目，在活動方案設(shè)置上細化到盡量增加單個動作的練習(xí)次數(shù)，能實現(xiàn)效益的最大化；對于不同程度的發(fā)育障礙群體應(yīng)該設(shè)置不同結(jié)構(gòu)和難度的體育活動方案[14]。通過對本研究納入的文獻綜合對比發(fā)現(xiàn)健康效益呈現(xiàn)較大的不同，對于不同的身體活動項目(自行車騎行[22-23]、足球訓(xùn)練[14]、前庭刺激訓(xùn)練[15]等)和活動方案中具體動作設(shè)置的練習(xí)次數(shù)會影響其健康效益。

現(xiàn)有研究存在一些不足。在研究國家上，以歐美發(fā)達國家為主，發(fā)展中國家的相關(guān)研究較少。在樣本上，多數(shù)研究的樣本量較為受限，為15～50 例。在選取對象的健康和功能狀況上，以唐氏綜合征為主要研究群體，對于智力障礙、孤獨癥等其他智力和發(fā)展性殘疾兒童的關(guān)注度不高。在干預(yù)場所上，部分研究缺失對干預(yù)場所的報告和描述，降低了后續(xù)研究進行參考的價值。同時，有些研究受制于試驗設(shè)備的因素，并未在智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年所處的實際運動和身體活動場所開展研究。在干預(yù)處方上，目前相關(guān)研究的活動頻率主要是每周2～3次，持續(xù)8～10周，缺乏對較少頻率與較少持續(xù)時間情境下的干預(yù)處方探索。除此之外，現(xiàn)有的干預(yù)處方涉及高科技的手段較少。隨著技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，特別是移動和可穿戴設(shè)備的更新迭代、虛擬現(xiàn)實與增強現(xiàn)實等新技術(shù)手段出現(xiàn)，這些手段將如何幫助開展運動干預(yù)也將是可能的研究課題，如虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以通過先進技術(shù)模擬自然與真實的環(huán)境和體驗，讓智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年在安全可靠的環(huán)境中“身臨其境”開展鍛煉。未來相關(guān)研究若能進一步在這些方面提升，將有助于更可靠的干預(yù)方案、更廣泛的適用場景、更有效的干預(yù)結(jié)果出現(xiàn)。

4 結(jié)論

本系統(tǒng)綜述運用ICF 構(gòu)建了智力和發(fā)展性兒童青少年身體活動的健康效益的PICO 架構(gòu)。智力和發(fā)展性殘疾兒童青少年的健康狀況主要涉及唐氏綜合征、不隨意運動型腦癱、孤獨癥譜系障礙和脆性X 綜合征等。身體活動干預(yù)方案主要以運動項目類和技能類為主，活動頻率為每周1～7 次，活動強度以中等為主，持續(xù)時間為4 周～1.5 年。兒童青少年參與身體活動的健康和功能效益主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的功能提高，活動和參與水平提升，久坐行為減少，日?；顒拥膮⑴c度增加，生活質(zhì)量與福祉改善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。