慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙及相關(guān)心理因素分析

張曉倓，李軍，張玲玲，謝惠敏，孫麗君，潘昱，李春寶，賈子善，張立寧

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.骨科研究所；c.心理科；d.骨科，北京市 100853；2.河北師范大學(xué)體育學(xué)院，河北石家莊市 050010

0 引言

慢性髖關(guān)節(jié)疼痛是一種常見的臨床表現(xiàn)，同時慢性髖關(guān)節(jié)疼痛也是導(dǎo)致肢體功能下降和殘疾增加的一個原因[1-2]。目前研究和臨床實踐都集中在如何治療髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙上。然而，疼痛是一種受不同生理、心理、社會因素影響的主觀體驗[2]。心理因素，如疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁，已被證明會影響疼痛強度，降低生活質(zhì)量[3]。在骨科研究中關(guān)于心理因素的研究主要在老年膝關(guān)節(jié)疾病方面，而心理因素對髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能影響的研究有限。

本研究進一步分析慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙特點，同時闡明慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能障礙與心理因素之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年4 月至2022 年3 月就診于解放軍總醫(yī)院髖關(guān)節(jié)?？崎T診的55 例慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者(患者組)，均出現(xiàn)6個月以上的髖部疼痛，由同一名醫(yī)師根據(jù)臨床和放射學(xué)檢查進行檢查診斷，并明確診斷為髖關(guān)節(jié)疾病。納入標準：①年齡≥18 歲，且意識狀態(tài)良好。

社會招募健康受試者34 例作為對照組。納入標準：①無下肢疼痛史，無下肢外傷及手術(shù)史；②年齡≥18歲，且意識狀態(tài)良好。

排除標準：①既往有精神疾病和認知障礙；②伴有其他危重疾病，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、嚴重外傷等其他危重病癥。

兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(No.S2021-661-01)。所有受試者均對本次研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用自制調(diào)查問卷調(diào)查患者臨床資料情況，包括年齡、性別、籍貫、身高、體質(zhì)量、各項評估量表等情況。問卷填寫完，由研究人員核對無誤，錄入數(shù)據(jù)庫。

1.2.1 髖關(guān)節(jié)功能評估

采用髖關(guān)節(jié)日常生活能力評分(Hip Outcome Score Activities of Daily Living,HOS-ADL)評估日常生活所需的活動功能，敏感性和特異性分別為82%和89%[4]。總分0～100分，得分越低，表明功能越差[5]。

采用髖關(guān)節(jié)運動能力評分(Hip Outcome Scoresport-specific subscale,HOS-SSS)評估運動所需的活動能力，敏感性和特異性分別為85%和87%?？偡?～100分，得分越低，表明功能越差[6]。

采用改良Harris 髖關(guān)節(jié)評分(modified Harris Hip Score,mHHS)評估疼痛的嚴重程度以及髖關(guān)節(jié)對日常生活活動和相關(guān)步態(tài)功能的影響[7]?？偡?～100 分，得分越低，表明癥狀嚴重程度越高。

1.2.2 生活質(zhì)量評估

12 項健康調(diào)查簡表(MOS 12-item Short-Form Health Survey,SF-12)是一種有效且可靠的測量方法，具有良好的標準效度[8]，從8 個健康維度衡量患者對其狀態(tài)的看法：總體健康、軀體功能、軀體職能、身體疼痛、活力、社會功能、情感職能和精神健康[9]。

1.2.3 疼痛

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評價患者感知的髖部疼痛水平，其中0 分表示“無疼痛”，10分表示“疼痛程度超乎我的想象”。

1.2.4 心理評估

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評定焦慮和抑郁的癥狀，具有較好的信效度，可作為綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒的篩查工具[10]。HADS 包括14 個條目，分為2 個子量表，其中7 個條目測量焦慮(Hospital Anxiety and Depression Scale: Anxiety,HADS:A)，7 個條目測量抑郁(Hospital Anxiety and Depression Scale: Depression,HADS:D)。每個子量表評分范圍0～21 分，分為正常(0～7 分)、臨界異常(8～10分)和異常(11～21分)[11]。

焦慮狀態(tài)/特質(zhì)問卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)為自我評價問卷，可直觀反映焦慮患者的主觀感受，具有較好的信效度[12]。共40 個條目，分為2 個子量表，其中20 個條目評估焦慮狀態(tài)(S-Anxiety)，反映被試者當前焦慮癥狀的嚴重程度；20個條目評估焦慮特質(zhì)(T-Anxiety)，反映被試者一貫或平時的焦慮情況。每個條目按0～4 等級計分。每個子量表評分20～80分，分數(shù)越高表明焦慮越嚴重[13]。

疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)是一種對疼痛的消極認知和情感應(yīng)對策略，它表現(xiàn)出高度的內(nèi)部一致性[14]。PCS 由13 個條目組成，每個問題0～4分，總分0～52分。分數(shù)越高，疼痛災(zāi)難化水平越高，總分≥ 30表示疼痛災(zāi)難化陽性。

1.2.5 睡眠評估

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)用于評定最近1個月的睡眠質(zhì)量，敏感性和特異性分別為86.9%和77.4%[15]。它由7部分組成，共18 個條目，每部分0～3 分，總分0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[16]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，以M(Ql,Qu)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。對睡眠質(zhì)量、心理健康狀況、髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量與疼痛評分進行相關(guān)性Spearman分析。采用線性回歸篩選影響髖關(guān)節(jié)疼痛患者PCS評分的影響因素。顯著性水平α雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、SF-12 評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項評分比較

對患者組進行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，mHHS 評分與HADS:A、HADS:D、PCS 評分呈負相關(guān)(P<0.01)；HOS-SSS 與BMI呈正相關(guān)(P<0.05)，與病程、HADS:A、PCS 評分呈負相關(guān)(P<0.05)；HOS-ADL與年齡、BMI呈正相關(guān)(P<0.05)，與HADS:A、HADS:D、PCS、VAS 評分呈負相關(guān)(P<0.05)；SF-12 評分與HADS:A、HADS:D、PCS 評分呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 患者組功能評分與各項指標的相關(guān)性分析(n=55,r)

分析發(fā)現(xiàn)，所有功能指標均與PCS 評分密切相關(guān)。故以PCS 為因變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，構(gòu)建的多元線性回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=29.271,P<0.001)，因變量PCS 變異的61.1%可由HADS:A、HADS:D、HOS-ADL來解釋。見表4。

表4 患者組關(guān)于PCS的多元線性回歸分析

3 討論

骨科疾病多伴有慢性疼痛，而慢性髖關(guān)節(jié)疼痛可能是導(dǎo)致活動參與受限，患者生活質(zhì)量下降和功能障礙的主要影響因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者較健康人日常生活所需的活動功能和運動所需的活動能力水平降低，生活質(zhì)量明顯下降。

骨科疼痛疾病患者中心理因素(疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁)發(fā)揮的作用得到越來越多的認可[18]。髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙可能會影響患者的心理狀態(tài)[19]。本研究進一步探討慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能與心理之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量均受心理因素影響。疼痛災(zāi)難化是指對當前或預(yù)期疼痛的夸大負面反應(yīng)，包括真實的和想象的，預(yù)示著可能產(chǎn)生心理障礙[20]，并與更高水平的疼痛感知、更長的住院時間以及濫用阿片類藥物的風(fēng)險增加有關(guān)[21]。疼痛災(zāi)難化可通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)并直接影響行為、功能能力和生活質(zhì)量[22]。焦慮的特征是對未來的擔憂，而抑郁的特征是悲傷和絕望，也是對未來產(chǎn)生的情緒，二者密切關(guān)聯(lián)、相互影響。Wood等[3]提出長期慢性疼痛患者普遍存在焦慮、抑郁和睡眠障礙等心理障礙，并嚴重影響到肢體功能和預(yù)后。Wasko等[20]的研究證明，骨科疾病患者繼發(fā)的疼痛和功能障礙會受到疼痛災(zāi)難性、焦慮和抑郁的影響，與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙可能受心理因素的影響，并不代表髖關(guān)節(jié)病變的實際嚴重程度，這些心理因素可能與較差的康復(fù)預(yù)后有關(guān)。功能障礙可能與心理因素相互影響。臨床醫(yī)生除關(guān)注患者疼痛和肢體功能外，還應(yīng)重視患者心理狀況。關(guān)注這些心理因素可能是改善髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能表現(xiàn)的重要臨床指標。

多元線性回歸分析顯示，HOS-ADL、HADS:A、HADS:D 均為疼痛災(zāi)難化的影響因素。髖關(guān)節(jié)功能越好，疼痛災(zāi)難化水平越低。髖關(guān)節(jié)功能障礙通常表現(xiàn)為喪失獨立生活能力，需要更多的支持和幫助。患者可能將功能障礙理解為即將失去自主權(quán)和增加無助感的信號，從而增加疼痛災(zāi)難化的傾向?；颊咴诿刻於啻芜\動時可能會頻繁或持續(xù)感知疼痛，也可能會放大與髖關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)的疼痛感知。而功能障礙也可能會減少患者外出，降低社交參與度，從而加劇負面情緒[23-24]。已有研究證明，髖關(guān)節(jié)運動功能差可預(yù)測全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛災(zāi)難化，而功能改善可能對心理因素產(chǎn)生積極的影響[25-26]。

本研究顯示，HADS:A、HADS:D 均為PCS 的危險因素。Tilbury 等[27]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生同樣受到多因素影響，如髖關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)病和肌腱損傷等病理因素，以及心理健康等外部相關(guān)因素的影響。Hampton 等[19]認為疼痛與負面情緒有關(guān)。Ong 等[14]發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與焦慮、抑郁三者之間存在顯著相關(guān)性。而Fu等[22]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)炎患者的疼痛災(zāi)難化與心理因素無關(guān)，這可能是由于此研究收集的特定髖關(guān)節(jié)炎人群造成的。為了防止疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁有關(guān)的消極后果，應(yīng)密切關(guān)注患者的心理健康狀況，必要時給予干預(yù)措施。除密切關(guān)注患者的心理健康狀況外，患者還應(yīng)接受針對性的康復(fù)訓(xùn)練，同時增加運動，尤其是戶外活動，提高社交參與度。

綜上所述，慢性髖關(guān)節(jié)疼痛嚴重影響患者的功能水平和生活質(zhì)量。其功能障礙程度、生活質(zhì)量均與疼痛災(zāi)難化密切相關(guān)，而焦慮、抑郁均為疼痛災(zāi)難化的危險因素。因此，心理因素在慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的評估和康復(fù)治療中起著重要作用。識別和解決這些因素可能會提高患者的康復(fù)治療效果，多學(xué)科的康復(fù)評估和康復(fù)治療計劃的制定，可能是未來慢性髖關(guān)節(jié)疼痛的研究方向。

本研究存在一定局限性。受試者來自同一家醫(yī)院，無法反映更廣泛人群中的髖關(guān)節(jié)疼痛患者。樣本量較小，可能會影響統(tǒng)計分析結(jié)果。由于數(shù)據(jù)是基于自我報告的問卷收集，可能存在回憶偏差。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。