不同劑量右美托咪定對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者的 麻醉效果與血流動(dòng)力學(xué)的影響

吳予浠，張孝華，閔承邦

（茂名市中醫(yī)院麻醉科，廣東 茂名 525000）

髖部骨折多見(jiàn)于老年患者，盡早手術(shù)，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能是其主要的治療原則，但髖部骨折手術(shù)的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感與應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，易引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，且由于老年患者機(jī)體各項(xiàng)功能的減退，導(dǎo)致其手術(shù)耐受性降低，而髖部骨折手術(shù)多采用全身麻醉的方式，也會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1]。因此，術(shù)中采用合理的麻醉方式對(duì)降低髖部骨折患者術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)意義重大。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可有效作用于人體脊髓后角突觸的α2受體，從而抑制傷害性刺激誘導(dǎo)的神經(jīng)元活動(dòng)。目前臨床中通常采用的右美托咪定負(fù)荷劑量為 1.0 μg/kg體質(zhì)量，但有研究表明麻醉后部分患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，尤其是針對(duì)基礎(chǔ)心率（HR）較慢的患者，而多數(shù)老年患者因年紀(jì)大而患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，若麻醉藥物選擇、劑量不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的增加[2]。有學(xué)者對(duì)比低劑量和高劑量右美托咪定在老年髖部骨折患者中的效果，發(fā)現(xiàn)低劑量組患者術(shù)中HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）更為穩(wěn)定，且對(duì)患者的認(rèn)知功能損害更小，效果更好[3]?；诖耍狙芯恐荚谟^察不同劑量右美托咪定在老年髖部骨折手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2月至2022年1月茂名市中醫(yī)院收治的90例老年髖部骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。A組（30例）患者中男性17例，女性13例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例；年齡60～78歲，平均（68.41±5.16）歲；其中股骨頸骨折13例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折11例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折6例。B組（30例）患者中男性18例，女性12例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例；年齡62～80歲，平均（69.07±6.02）歲；其中股骨頸骨折14例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折10例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折6例。C組（30例）患者中男性17例，女性13例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例；年齡60～76歲，平均（69.21±4.19）歲；其中股骨頸骨折16例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折10例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折4例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《老年髖部骨折診療專家共識(shí)（2017）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；ASA分級(jí)在Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)者；均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)凝血功能障礙者；合并心、腦血管疾病者；對(duì)研究藥物存在禁忌證者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者均在入室后開(kāi)通靜脈通路，進(jìn)行心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度、心電圖等的監(jiān)測(cè)。A、B兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注負(fù)荷量0.5 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），C組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min則靜脈泵注等容量的0.9%氯化鈉注射液，均泵注15 min。麻醉誘導(dǎo)：3組全身麻醉誘導(dǎo)方案相同，均采用3 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.2 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）和0.8 mg/kg體質(zhì)量羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）靜脈注射。經(jīng)麻醉誘導(dǎo)成功后氣管插管，間歇正壓通氣，呼吸頻率：12次/min，潮氣量：8～10 mL/kg體質(zhì)量。術(shù)中麻醉維持：根據(jù)患者情況間斷靜脈推注芬太尼4～5 ng/mL、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/（kg·h），維持BIS值在40～60。同時(shí)A、B組患者分別持續(xù)靜脈泵注0.7 μg/（kg·h）、 0.33 μg/（kg·h）的右美托咪定，C組患者則持續(xù)靜脈泵注等容量的0.9%氯化鈉注射液，均于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者麻醉、蘇醒、拔管時(shí)間等指標(biāo)。②采用心電血壓監(jiān)護(hù)儀觀察3組患者麻醉前（T0）、麻醉10 min后（T1）、術(shù)畢（T2）時(shí)的HR、MAP、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。③采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)定表（MMSE）[6]評(píng)估3組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能評(píng)分，分值范圍為0～30分，分值越高，表示認(rèn)知功能越好。④統(tǒng)計(jì)3組患者不良反應(yīng)（心動(dòng)過(guò)緩、刺激性咳嗽、惡心嘔吐、低血壓）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，多組間比較，采用單因素分析，多時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉情況比較 B組患者蘇醒、拔管時(shí)間較A、C兩組顯著縮短，且A組患者拔管時(shí)間顯著短于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；3組患者麻醉時(shí)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者麻醉情況比較( ±s , min)

表1 3組患者麻醉情況比較( ±s , min)

注：與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間A組 30 81.64±10.19 26.52±2.13 27.01±1.08 B組 30 81.01±9.57 20.01±2.07* 22.40±1.09*C組 30 80.04±10.05 27.01±2.19# 27.56±0.94*#F值 0.197 100.919 223.187 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)3組患者HR、MAP、DBP、SBP水平均先降低后升高，且B組患者M(jìn)AP、DBP、SBP及T1時(shí)HR水平均顯著高于A、C組，A組患者DBP、SBP及T2時(shí)MAP水平均顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與T0比，△P＜0.05；與T1比，▲P＜0.05；與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A組 30 82.12±5.41 75.05±5.06△ 80.12±2.42▲ 98.85±8.46 90.15±5.41△ 92.12±3.28△B組 30 82.01±4.19 80.45±5.24* 81.24±3.24 99.01±8.41 97.41±5.16* 98.82±4.41*C組 30 82.52±5.06 74.20±4.15△# 81.01±5.41▲ 98.71±8.46 88.01±4.71△# 90.24±3.41△▲*#F值 0.090 14.714 0.690 0.009 27.981 43.758 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A組 30 79.01±5.41 70.41±3.22△ 75.52±3.08△▲ 130.04±4.15 111.85±2.41△ 125.68±3.08△▲B(niǎo)組 30 78.46±5.08 77.01±3.05* 79.52±4.18▲* 129.85±5.17 119.85±3.52△* 130.24±3.52▲*C組 30 78.61±4.79 67.01±3.08△*# 72.04±6.52△▲*# 130.52±4.18 109.01±2.70△▲*# 118.41±4.07△▲*#F值 0.093 79.802 18.151 0.175 111.563 83.345 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1～3 d 3組患者M(jìn)MSE評(píng)分均先呈降低后升高趨勢(shì)，且B組顯著高于A、C兩組，A組顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較( ±s , 分)

表3 3組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05；與術(shù)前比，□P＜0.05；與術(shù)后1 d比，■P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)定表。

組別 例數(shù) MMSE評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A組 30 28.42±1.52 22.42±2.41□ 26.42±1.21□■B組 30 27.81±1.68 25.64±2.19*□ 27.89±1.28*■C組 30 28.04±1.01 20.07±2.19*#□ 23.01±1.27*#□■F值 1.388 45.696 119.619 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率較B、C兩組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)在臨床十分常見(jiàn)，但其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，其與患者術(shù)前焦慮、麻醉誘導(dǎo)、維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善等均相關(guān)，會(huì)明顯延長(zhǎng)患者麻醉蘇醒時(shí)間，存在蘇醒延遲與呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)[7]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，可激活腦干藍(lán)斑核受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，還可抑制脊髓背角神經(jīng)元釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且其在達(dá)到并維持足夠的鎮(zhèn)靜水平的同時(shí)，具有獨(dú)特的易于喚醒的特點(diǎn)，可減少蘇醒期躁動(dòng)，避免蘇醒延遲[8]。因此本研究中C組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均較A、B組患者長(zhǎng)，提示右美托咪定輔助麻醉有利于縮短髖部骨折患者術(shù)后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間。但目前，臨床中針對(duì)右美托咪定的使用劑量并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者個(gè)體間差異較為明顯，因此如何用藥達(dá)到良好的麻醉效果仍為臨床熱議的問(wèn)題。有研究認(rèn)為，相較于0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，采用0.8 μg/（kg·h）右美托咪定維持麻醉可能會(huì)引發(fā)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者延遲蘇醒、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果亦顯示，B組患者蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均短于A組，提示低劑量右美托咪定更有助于改善髖部骨折患者術(shù)后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間。分析原因可能為，右美托咪定的麻醉效果具有劑量依賴性，高劑量的右美托咪定可能會(huì)產(chǎn)生的過(guò)度中樞鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致患者喚醒困難，蘇醒延遲。此外，相較于高劑量右美托咪定來(lái)說(shuō)，低劑量右美托咪定的不良反應(yīng)更少，安全性更高。這可能是由于，低劑量右美托咪定可避免血藥濃度增長(zhǎng)過(guò)快，維持患者體內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，相較于高劑量右美托咪定，低劑量右美托咪定可減輕對(duì)機(jī)體的刺激，進(jìn)而縮短蘇醒、拔管時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定可激活管壁內(nèi)皮細(xì)胞上受體，舒張血管，與突觸前受體一起抑制血漿兒茶酚胺的釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，B組患者血流動(dòng)力學(xué)水平波動(dòng)幅度小于A、C兩組，說(shuō)明相較于高劑量右美托咪定與氯化鈉溶液輔助麻醉手術(shù)，采用低劑量右美托咪定輔助麻醉的患者血流動(dòng)力學(xué)水平更為平穩(wěn)，這或許與低劑量右美托咪定更有利于維持患者機(jī)體內(nèi)血藥濃度有關(guān)，從而激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周的腎上腺素能受體來(lái)降低交感活性，進(jìn)而減輕血流波動(dòng)，維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，利于手術(shù)順利進(jìn)行。

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過(guò)度炎癥反應(yīng)，進(jìn)而會(huì)對(duì)機(jī)體認(rèn)知功能產(chǎn)生損害，引起認(rèn)知障礙。右美托咪定可通過(guò)抑制中樞交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，而發(fā)揮中樞性抗交感神經(jīng)興奮作用，從而緩解老年患者認(rèn)知障礙程度[10]。而本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1～3 d 3組患者M(jìn)MSE評(píng)分均呈先降低后升高趨勢(shì)，且B組顯著高于A、C兩組，C組顯著低于A組，因此表明，采用右美托咪定輔助麻醉對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者的認(rèn)知功能損害更低，且低劑量右美托咪定較高劑量的效果更好，這可能是由于右美托咪定呈劑量依賴性，只有體內(nèi)的右美托咪定濃度達(dá)到一定的血藥濃度時(shí)，其才可更好地發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)的作用。

綜上，相較于等容量的0.9%氯化鈉溶液，采用右美托咪定具有更好的麻醉效果，更利于維持老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕認(rèn)知損害；另外，相較于0.7 μg/（kg·h）高劑量右美托咪定來(lái)說(shuō)，采用0.33 μg/（kg·h）低劑量右美托咪定更利于維持老年髖部骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)水平的穩(wěn)定，縮短蘇醒拔管時(shí)間，更進(jìn)一步減輕患者的認(rèn)知損害，且所產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少，安全性更高，為未來(lái)老年髖部骨折手術(shù)的麻醉方式提供新思路。