經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的 臨床研究

黎 森，汪 洋，邱代陽(yáng)

（惠州華康醫(yī)院脊柱科，廣東 惠州 516001）

腰椎間盤(pán)突出癥作為骨科常見(jiàn)、易復(fù)發(fā)的疾病之一，是繼發(fā)性炎癥反應(yīng)、受壓的神經(jīng)根缺血等導(dǎo)致的下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起馬尾綜合征，從而影響患者生活質(zhì)量。大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)保守治療后病情可得到有效緩解，但部分患者經(jīng)保守治療后效果不理想。傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，加之在操作中需采用咬骨鉗開(kāi)窗，存在開(kāi)窗時(shí)骨孔出血，損傷硬膜、神經(jīng)等不足，影響整體治療效果[1]。經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）技術(shù)屬于一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，于椎間孔區(qū)域放置手術(shù)觀察和操作的管道，可使椎板、關(guān)節(jié)突及椎旁肌肉免受損傷和破壞，且經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)操作觀察突出的髓核及周?chē)M織更為清晰，有助于提高手術(shù)操作的精確性，從而減輕創(chuàng)傷[2]。本研究旨在探討TESSYS技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛介質(zhì)的影響與安全性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將惠州華康醫(yī)院2021年1月至2022年2月收治的65例腰椎間盤(pán)突出癥患者分為對(duì)照組（32例）和觀察組（33例）。對(duì)照組中男、女患者分別為20、12例；年齡31～63歲，平均（46.14±8.11）歲；病程1～4年，平均（2.34±0.14）年；病變節(jié)段L3～410例， L4～511例， L5～S111例。觀察組中男、女患者分別為20、13例；年齡32～62歲，平均（46.25±8.24）歲；病程1～4年，平均（2.31±0.42）年；病變節(jié)段L3～412例，L4～511例， L5～S110例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎傷病診斷與治療》[3]中有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI檢查確診者；腰痛合并一側(cè)下肢放射性疼痛、麻木者；經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肺功能疾病者；合并惡性腫瘤者；急慢性感染者；患有脊柱結(jié)核、腰椎滑脫癥者；存在手術(shù)禁忌證者等。研究經(jīng)惠州華康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療，患者全麻后，協(xié)助其選擇俯臥位，消毒鋪巾后，在脊柱正中從病變節(jié)段棘突至下一階段棘突作一個(gè)縱向切口，切口長(zhǎng)度為4～5 cm，將皮膚、皮下組織切開(kāi)，在C臂X線機(jī)透視下對(duì)病變間隙進(jìn)行確認(rèn)，采用椎板咬骨鉗將上、下位椎板部分骨質(zhì)咬除，使神經(jīng)根與硬脊膜暴露，用神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根與硬脊膜，將椎間盤(pán)組織暴露后切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織與椎間盤(pán)殘留的變性髓核組織，減壓充分后徹底止血，采用0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，之后放置引流管，逐層縫合切口，采用無(wú)菌敷料覆蓋。

觀察組患者采用TESSYS技術(shù)治療，引導(dǎo)患者選擇俯臥位，保持腹部懸空后在腰下墊腰墊，確保腰部后正中線平行于床面；根據(jù)病變節(jié)段確定自棘突連線旁開(kāi)位置（L3～4旁開(kāi)10 cm，L4～5旁開(kāi)12 cm，L5～S1旁開(kāi)14 cm），根據(jù)術(shù)前影像資料確認(rèn)穿刺部分和穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在穿刺點(diǎn)處作一切口，長(zhǎng)約8 mm，之后經(jīng)切口逐級(jí)使用擴(kuò)張器擴(kuò)大工作通道，TOM針針刺通過(guò)小關(guān)節(jié)進(jìn)入椎間孔，并使用骨鉆對(duì)小關(guān)節(jié)突進(jìn)行消磨，待工作通道擴(kuò)大后置入椎間孔鏡，放置德國(guó)Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)（德國(guó)Joimax公司，型號(hào)：FS7347171O），觀察突出的髓核組織，采用髓核鉗將其取出，之后使用雙極射頻電極系統(tǒng)（美國(guó)ellman公司，型號(hào)：90IEC）對(duì)纖維環(huán)撕裂口進(jìn)行消融、使開(kāi)口處皺縮成形，而后取出椎間孔鏡，縫合皮膚結(jié)束手術(shù)，術(shù)后注射7 mg復(fù)方倍他米松注射液[重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]。兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。②根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)估治療（JOA）[4]評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1個(gè)月治療效果?；颊呋謴?fù)原來(lái)的工作和生活，且JOA評(píng)分≥20分為顯效；患者活動(dòng)輕度受限，且JOA評(píng)分在15～19分為有效；患者活動(dòng)度與術(shù)前比未見(jiàn)改善，且JOA評(píng)分＜15分為無(wú)效[3]。臨床總有效率=顯效率+有效率。③對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d疼痛介質(zhì)指標(biāo)水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清前列腺素E2（PGE2）、 P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽（NPY）水平。④對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月臨床指標(biāo)，包括視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評(píng)分，以及JOA評(píng)分，其中VAS的分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強(qiáng)烈；ODI評(píng)分包括疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物等項(xiàng)目，分值范圍為0～50分，得分越高，提示患者功能障礙越嚴(yán)重； JOA評(píng)分包括上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、膀胱功能等，分值范圍為0～29分，得分越高，表明肢體功能恢復(fù)越好。⑤將兩組患者椎旁血腫、傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行 對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)指標(biāo)、疼痛介質(zhì)指標(biāo)、臨床指標(biāo)采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者出血量減少，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 32 178.51±12.62 4.84±0.22 60.52±10.62 12.25±4.41觀察組 33 30.57±3.51 0.87±0.17 51.52±5.42 4.52±1.42 t值 64.820 81.557 4.323 9.573 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后1個(gè)月觀察組患者臨床總有效率相較于對(duì)照組升高，但比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較 術(shù)后7 d兩組患者血清PGE2、SP、NPY水平相較于術(shù)前均顯著下降，且觀察組相較于對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；SP：P物質(zhì)；NPY：神經(jīng)肽。

組別 例數(shù) PGE2(ng/L) SP(ng/mL) NPY(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 32 180.42±10.62 132.84±10.16* 248.42±13.11 137.82±10.94* 264.42±31.42 160.26±18.64*觀察組 33 180.46±10.64 120.98±10.11* 248.64±13.42 115.26±10.55* 265.44±31.61 120.26±10.34*t值 0.015 4.717 0.067 8.464 0.130 10.742 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者臨床指標(biāo)比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS、ODI評(píng)分相較于術(shù)前均顯著下降，且觀察組相較于對(duì)照組顯著下降；JOA評(píng)分相較于術(shù)前顯著升高，且觀察組相較于對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s ,分)

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s ,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)估治療。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI評(píng)分 JOA評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 32 5.83±1.36 1.54±0.22* 38.82±10.14 11.14±0.82* 11.72±2.31 22.47±1.42*觀察組 33 5.91±1.35 0.56±0.14* 38.24±10.11 9.25±0.42* 11.58±2.26 27.14±1.08*t值 0.238 21.494 0.231 11.748 0.247 14.953 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥為臨床常見(jiàn)退行性病變之一，以腰椎功能異常、腰椎及腿部劇烈疼痛感為臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生活及工作質(zhì)量有嚴(yán)重影響。目前治療腰椎間盤(pán)突出癥以恢復(fù)力學(xué)穩(wěn)定性、保證脊柱完整為原則，需選擇創(chuàng)傷小、療效理想、并發(fā)癥少的治療方案，達(dá)到改善其預(yù)后效果的目的。傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥雖可取得一定的治療效果，但手術(shù)切口較大、時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)腰背部肌肉韌帶的損傷較大，可使脊柱穩(wěn)定性遭受破壞，從而影響患者肢體功能恢復(fù)，在臨床應(yīng)用中存在局限性[7]。

TESSYS技術(shù)是在椎間孔鏡指導(dǎo)下由外而內(nèi)對(duì)病變組織進(jìn)行切除，同時(shí)對(duì)側(cè)隱窩、硬膜外間隙、神經(jīng)根進(jìn)行全面探查，作為擴(kuò)大椎間孔的操作之一，該方案可實(shí)現(xiàn)在椎間盤(pán)鏡下通過(guò)椎管內(nèi)部的手術(shù)導(dǎo)管直接取出腰椎間盤(pán)的游離及脫出組織，通過(guò)對(duì)神經(jīng)根的有效減壓可保存脊柱后方生理結(jié)構(gòu)的功能性及完整性，繼而保護(hù)黃韌帶，避免術(shù)后發(fā)生出血、瘢痕、粘連等情況；其次TESSYS技術(shù)將原有腰椎安全三角入路改為關(guān)節(jié)突穿刺入路，從而可使神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)降低；同時(shí)術(shù)中建立經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管側(cè)隱窩的工作通道，采用獨(dú)特的技術(shù)進(jìn)入椎管內(nèi)，可直達(dá)病變部位，起到椎管減壓和神經(jīng)根松解的作用；且手術(shù)切口小、出血量少，術(shù)后可促使患者及早下床進(jìn)行活動(dòng)，正常情況下患者術(shù)后若無(wú)不良反應(yīng)可在3 h內(nèi)下床進(jìn)行活動(dòng)，從而明顯縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間；此外，TESSYS技術(shù)對(duì)變形或突出的髓核組織有較強(qiáng)的分辨率，且可辨別神經(jīng)根受壓、纖維環(huán)破裂情況，對(duì)摘除髓核安全性較高[8-9]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者出血量顯著減少，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者臨床總有效率相較于對(duì)照組升高，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者VAS、ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，有利于出血量的減少，同時(shí)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛程度，改善腰椎功能，療效顯著，且安全性高。

相關(guān)臨床研究顯示，疼痛是腰椎間盤(pán)突出癥患者最主要、明顯的癥狀，產(chǎn)生疼痛的原因在于神經(jīng)根壓迫及其導(dǎo)致的神經(jīng)代謝紊亂，同時(shí)與長(zhǎng)期壓迫神經(jīng)水腫后周?chē)装Y的刺激密切相關(guān)，炎癥刺激可使患者局部或全身疼痛介質(zhì)大量釋放，加重患者疼痛程度[10]。PGE2為常見(jiàn)的疼痛因子，其水平升高時(shí)可導(dǎo)致疼痛閾值降低；SP屬于一種肽類(lèi)物質(zhì)，主要由脊神經(jīng)節(jié)合成，其可作用于神經(jīng)末梢速激肽受體，從而發(fā)揮傳遞疼痛與致痛的作用；NPY于正常情況下呈較低水平，當(dāng)神經(jīng)損傷發(fā)生后其水平明顯升高，從而引起神經(jīng)病理性疼痛[11]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組患者PGE2、SP、NPY均顯著低于對(duì)照組，表明椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，可通過(guò)降低患者致痛因子水平，緩解患者疼痛程度，其原因在于，TESSYS技術(shù)與對(duì)照組選擇術(shù)式相比可將神經(jīng)根損傷降至最低，且操作過(guò)程中切口較小，可有效緩解術(shù)后疼痛；其次，TESSYS技術(shù)展開(kāi)過(guò)程中借助射頻消融器不僅可及時(shí)止血，亦可對(duì)纖維環(huán)神經(jīng)纖維實(shí)施去神經(jīng)化操作，有利于改善疼痛癥狀，促進(jìn)機(jī)體各功能恢復(fù)；術(shù)中工作套管開(kāi)口置于髓核突出位置，在進(jìn)行切除髓核的操作中不需要牽拉脊髓及神經(jīng)，損傷較小，因此可在一定程度上降低疼痛 程度[12-13]。

綜上，TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，可減少出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善腰椎功能，同時(shí)可通過(guò)降低致痛因子水平緩解疼痛，療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。