有創(chuàng) - 無創(chuàng)呼吸機序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病 合并Ⅱ型呼吸衰竭的應用研究

周 騰，陶志強

（蘇州市第五人民醫(yī)院ICU，江蘇 蘇州 215100）

慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，隨著疾病的進展可進一步發(fā)展為呼吸衰竭，導致肺通氣或換氣功能發(fā)生紊亂，致使機體缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊亂和代謝障礙。重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭病情危重，臨床上常使用呼吸機進行輔助治療。呼吸機的治療又分為有創(chuàng)治療與無創(chuàng)治療，早期有創(chuàng)呼吸機的作用主要在于幫助患者保持呼吸通暢，從而擺脫呼吸疲勞的狀態(tài)，保持呼吸和減少呼吸過程中耗氧量，但長時間的有創(chuàng)機械通氣易損傷患者氣道，嚴重者可引起肺部感染[1-2]。近些年來，有學者提出有創(chuàng) - 無創(chuàng)通氣序貫治療，即在接受有創(chuàng)正壓通氣治療時，待癥狀得到改善后，且未達到拔管撤機標準前，改為無創(chuàng)正壓機械通氣進行治療，該治療方式可避免過長時間使用有創(chuàng)通氣引起的肺部感染問題[3-4]。因此，本研究將進一步探究重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實施有創(chuàng) - 無創(chuàng)呼吸機序貫治療對肺功能的影響，并分析其氧代謝變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將蘇州市第五人民醫(yī)院2018年1月至2022年1月期間治療的重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組。常規(guī)組（50例）中男、女患者分別為35、15例；年齡59～89歲，平均（75.43±3.76）歲；慢性阻塞性肺疾病病程3～10年，平均（8.42±0.45）年。試驗組（50例）中男、女患者分別為37、13例；年齡61～88歲，平均（75.54±3.65）歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～12年，平均（8.56±0.43）年。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：所有患者均符合《呼吸內(nèi)科診療進展》[5]中的診斷標準；經(jīng)肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限；出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰；動脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血氧分壓＜60 mmHg等。排除標準：患有精神疾病者；意識模糊者；存在有創(chuàng)呼吸機治療與無創(chuàng)呼吸機治療禁忌證者；血流動力學異常者等。院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會已批準此次研究，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 本研究所有患者入院后均采取常規(guī)治療（擴張支氣管、霧化祛痰等）。常規(guī)組患者同時采用醫(yī)用有創(chuàng)呼吸機（天津森迪恒生科技發(fā)展有限公司，型號：SD-H3000B）治療，患者仰臥位，切開氣管插管，連接呼吸機，選擇同步間歇強制通氣+壓力支持通氣，將潮氣量設定至8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率設定為12～20次/min，吸入氧濃度40%～100%。試驗組患者接受有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫通氣治療，有創(chuàng)治療方法同常規(guī)組，待患者自主呼吸增強和意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后拔管，采取無創(chuàng)序貫通氣治療，選用無創(chuàng)呼吸機（南京普澳醫(yī)療設備有限公司，型號： PA-900），設置S/T通氣模式，吸氣壓力設置為16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓力設置為5 cmH2O，呼吸頻率設置為12～20次/min。當兩組患者壓力支持通氣下降到5～8 cmH2O，并穩(wěn)定5～6 h時撤機。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。對兩組患者臨床指標（平均脫機時間、住院時間）進行統(tǒng)計并比較。②肺功能。于治療前后評估患者用力呼氣25%肺活量流速（PEF25）、用力呼氣50%肺活量流速（PEF50）、肺總量（TLC）水平，采用肺功能儀（蘇州百慧華業(yè)精密儀器有限公司，型號：SP-01）檢測。③氧代謝。于治療前后，采集患者空腹動脈血（2 mL），離心轉(zhuǎn)速設定為3 000 r/min，時間設定為15 min，離心分離后取血清，低溫保存，患者耗氧量（VO2）、氧含量（CaO2）、氧攝取率（ERO2）均采用全自動血氣分析儀（Instrumentation Laboratory Co.，型號：GEM Premier 4000）進行檢測。④并發(fā)癥。對兩組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷發(fā)生情況記錄并統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，氣胸、呼吸道感染、肺損傷發(fā)生情況為計數(shù)資料，以 [ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；平均脫機時間、住院時間、PEF25、PEF50、TLC、VO2、ERO2、CaO2為計量資料，采用S-W法檢驗，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均脫機時間、住院時間比較 與常規(guī)組比，試驗組患者平均脫機時間、住院時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者平均脫機時間、住院時間比較( ±s , d)

表1 兩組患者平均脫機時間、住院時間比較( ±s , d)

組別 例數(shù) 平均脫機時間 住院時間常規(guī)組 50 5.45±1.54 17.54±1.47試驗組 50 4.12±1.24 14.64±1.26 t值 4.757 10.591 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肺功能指標比較 治療后兩組患者PEF25、PEF50、TLC水平與治療前比均升高，且試驗組較常規(guī)組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PEF25：用力呼氣25%肺活量流速；PEF50：用力呼氣50%肺活量流速；TLC：肺總量。

組別 例數(shù) PEF25(L/s) PEF50(L/s) TLC(L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 50 2.14±0.47 2.67±0.45* 1.13±0.15 1.46±0.45* 1.77±0.43 2.05±0.46*試驗組 50 2.15±0.34 3.16±0.56* 1.15±0.17 1.68±0.43* 1.78±0.32 2.95±0.43*t值 0.122 4.823 0.624 2.499 0.132 10.107 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者氧代謝指標比較 治療后兩組患者VO2、ERO2水平均低于治療前，試驗組較常規(guī)組降低，CaO2水平均高于治療前，試驗組較常規(guī)組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧代謝指標比較( ±s)

表3 兩組患者氧代謝指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。VO2：耗氧量；CaO2：氧含量；ERO2：氧攝取率。

組別 例數(shù) VO2[mL/(min·m2)] CaO2(ml/L) ERO2(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 50 147.64±17.67 135.67±14.56* 103.57±14.57 134.56±14.57* 31.45±3.76 26.76±4.58*試驗組 50 146.45±18.76 122.43±12.45* 103.45±13.45 168.76±15.43* 31.43±3.47 22.45±3.26*t值 0.327 4.887 0.043 11.395 0.028 5.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生與吸煙、粉塵和化學物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染等有關，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、胸悶，隨著時間推移，患者通氣功能與肺換氣功能均逐漸減退，形成肺通氣障礙和肺換氣障礙，嚴重到一定程度，會合并呼吸衰竭。通常情況下臨床上對重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多采取機械通氣治療，以達到改善患者通氣、減輕呼吸困難癥狀的作用，而有創(chuàng)通氣需要行氣管切開或插管，具有侵入性，易增加肺部感染[6]。

無創(chuàng)呼吸機不具備侵入性操作，能夠確?；颊哂行?，但此種方法存在氣體交換不完全，以致于通氣效果存在一定的不足[7-8]。于序貫治療理念下，先對患者采取有創(chuàng)通氣治療，待患者自主呼吸增強后，再采取無創(chuàng)通氣治療，可獲得優(yōu)勢互補的效果，同時能夠縮短有創(chuàng)通氣時間，也能增強無創(chuàng)通氣所需通氣效果，從而顯著縮短患者氣短、胸悶改善時間，同時提高患者臨床治療的有效性[9]。本研究中顯示，與常規(guī)組相比，試驗組患者平均脫機時間、住院時間均縮短；治療后試驗組患者PEF25、PEF50、TLC水平均較常規(guī)組升高，表明有創(chuàng) - 無創(chuàng)呼吸機序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭可改善患者肺功能，縮短脫機與住院時間。

因慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧代謝較差，故臨床可通過血氣分析對機體的VO2、CaO2進行檢測，關注患者治療后的恢復情況[10-11]。慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療重點在于改善肺通氣，糾正缺氧、電解質(zhì)平衡等，首先對患者進行有創(chuàng)呼吸機輔助治療可清除呼吸道內(nèi)痰液與炎性分泌物，待患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，撤離有創(chuàng)呼吸機治療，再實施無創(chuàng)呼吸機治療，不僅可以緩解呼吸肌痙攣，減少氣道阻力，還可改善肺泡內(nèi)通氣量，使肺泡內(nèi)氧氣進入血液，增加呼氣末壓力，防止氣道塌陷與閉塞，同時促進肺泡中二氧化碳排出，以此改善患者呼吸困難情況[12-13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后試驗組患者VO2、ERO2水平均較常規(guī)組降低，CaO2水平均較常規(guī)組升高；試驗組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組降低，表明有創(chuàng) - 無創(chuàng)呼吸機序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭可糾正缺氧情況，且安全性較好。需要注意的是，在轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)呼吸機時，要觀察患者腹部壓力，檢查腹脹有無加重；在佩戴呼吸機過程中要將管路連接好，同時對管道梳理整齊，避免在使用過程中因管路脫落，電源脫落等導致其他的并發(fā)癥，在使用無創(chuàng)呼吸機過程中，患者如果有咳痰，可及時去掉呼吸機將痰液排出；另外呼吸機參數(shù)需要根據(jù)個人使用的舒適度進行 調(diào)整。

綜上，重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實施有創(chuàng) - 無創(chuàng)呼吸機序貫治療可改善肺功能，縮短脫機與住院時間，糾正缺氧狀態(tài)，且安全性較好，值得在臨床上推廣應用。