高容量血液濾過聯(lián)合常規(guī)液體復蘇治療 重癥感染性休克患者的療效觀察

林海曼，黃 健

（海南省萬寧市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 萬寧 571500）

重癥感染性休克多是由病原微生物感染所引起的急危重癥，病情較為嚴重時，會導致患者組織細胞發(fā)生缺血、缺氧情況，并發(fā)生功能障礙及代謝性紊亂等，進一步誘發(fā)多器官衰竭，危及患者生命健康。傳統(tǒng)的治療方法是對原發(fā)病灶進行處理，然后引流感染灶，再進行液體復蘇和抗感染治療，可維持患者呼吸通暢，緩解患者臨床癥狀[1]。高容量血液濾過（HVHF）屬于血液凈化技術的一種，是治療危重癥患者的重要手段，是指在重癥感染性休克患者血液凈化過程中，不采用透析液，而持續(xù)補充一定量的置換液（在血管的通路中），待血液與置換液混合后，以相同的速度進行超濾，可清除體內(nèi)過多的水與毒素，對患者內(nèi)環(huán)境影響小[2]?；诖?，本研究主要探討HVHF聯(lián)合常規(guī)液體復蘇對重癥感染性休克患者的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年4月至2021年4月海南省萬寧市人民醫(yī)院收治的90例重癥感染性休克患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡40～80歲，平均（51.15±5.12）歲；感染部位：10例胸腔，11例肺部，19例腹部，5例其他部位。觀察組患者中男性22例，女性23例；年齡41～79歲，平均（51.17±5.13）歲；感染部位：13例胸腔，9例肺部，17例腹部，6例其他部位。比較兩組患者性別、感染部位、年齡等基線資料，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：與《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[3]中的診斷標準相符合者；尿少、酸中毒等灌注不足表現(xiàn)者；感染病灶明確且出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征者等。排除標準：合并嚴重腦出血、腦損傷、腦創(chuàng)傷者；合并惡性腫瘤者；合并心臟疾病、心肌梗死者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用常規(guī)抗感染、抗休克、抗電解質(zhì)及酸堿失衡等治療。對照組患者在此基礎上實施液體復蘇治療，確?；颊吆粑劳〞?，采用機械輔助通氣，對患者的感染部位、痰液、血取樣后進行病原菌培養(yǎng)，根據(jù)檢測結(jié)果進行高敏感性抗生素抗感染治療，再使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，即65～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的平均動脈壓，60%～85%的靜脈血氧飽和度，8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的中心靜脈壓，必要時可輸注紅細胞，于6 h內(nèi)達到液體復蘇的目的[4]。在此基礎上，觀察組患者于液體復蘇6 h內(nèi)行HVHF治療，建立血管通路，選擇右側(cè)股靜脈（或頸內(nèi)靜脈）進行插管，留置單針雙腔導管，使用連續(xù)性血液凈化裝置[金寶腎護理產(chǎn)品（上海）有限公司，型號：PRISMAFLEX ADSORBA 300 kit]進行HVHF治療，控制血液濾過器[金寶腎護理產(chǎn)品（上海）有限公司，型號：PRISMAFLEX AN 69]的血流量在200～220 mL/min，置換液流量控制在50～60 mL/min，液體清除量控制在200 mL/min。治療期間實施低分子肝素鈉靜脈注射行抗凝血治療，最初使用劑量為3 000 U，后維持在500 U/h，濾過器更換時間為1次/d。兩組均于治療后3 d評估臨床指標。

1.3 觀察指標 ①治療前與治療后3 d多器官功能障礙綜合征（MODS）[5]量表評分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[6]評分：MODS評分總分24分，APACHE Ⅱ評分總分71分，兩項評分分值越低則表示患者的臨床恢復越好。②治療前與治療后3 d器官功能指標：采集患者空腹靜脈血約5 mL，取其中3 mL靜脈血，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心15 min后取血清，采用全自動生化分析儀（廣州埃克森生物科技有限公司，型號：EC9400）檢測血清血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）水平；另采集2 mL動脈血，采用動脈血氣分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：ST2000）檢測動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2），并計算氧合指數(shù)（OI）， OI=PaO2/FiO2。③治療前與治療后3 d免疫功能指標：血液采集方法同②取剩余2 mL靜脈血，采用流式細胞儀（深圳唯公生物科技有限公司，型號：EasyCell 103A0）檢測外周血CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④治療前與治療后3 d炎癥因子：血液采集、血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，MODS、APACHE Ⅱ評分，器官功能相關指標，免疫功能指標，及炎癥因子指標均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MODS、APACHE Ⅱ評分比較 治療后3 d兩組患者MODS、APACHE Ⅱ評分均較治療前顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MODS、APACHE Ⅱ評分比較( ±s , 分)

表1 兩組患者MODS、APACHE Ⅱ評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。MODS：多器官功能障礙綜合征；APACHE Ⅱ：急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ。

組別 例數(shù) MODS評分 APACHE Ⅱ評分治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組45 17.12±1.96 15.72±1.42*25.78±2.96 21.78±2.72*觀察組45 17.05±1.94 13.47±1.36*25.71±2.94 19.82±2.68*t值 0.170 7.676 0.113 3.443 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者器官功能相關指標比較 治療后3 d兩組患者OI、PaO2水平均較治療前顯著升高，觀察組顯著高于對照組，血清SCr、ALT、TBiL水平均較治療前顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者器官功能相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者器官功能相關指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。OI：氧合指數(shù)；PaO2：動脈血氧分壓；SCr：血肌酐；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素。1 mmHg= 0.133 kPa。

組別 例數(shù) OI(mmHg) PaO2(mmHg) SCr(μmol/L)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 45 238.96±38.75 319.85±41.82* 107.45±10.84 137.82±11.89* 129.75±12.52 91.72±9.07*觀察組 45 239.71±39.41 378.76±41.89* 109.48±10.89 148.76±12.78* 127.86±12.43 87.19±8.41*t值 0.091 6.676 0.886 4.204 0.719 2.457 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) ALT(U/L) TBiL(μmol/L)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 45 118.72±11.83 91.75±9.07* 39.78±3.82 29.76±2.19*觀察組 45 117.59±11.79 67.82±6.79* 38.76±3.79 16.98±1.98*t值 0.454 14.168 1.272 29.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫功能比較 治療后3 d兩組患者外周血CD8+百分比顯著低于治療前，且與對照組比，觀察組顯著降低；而兩組患者CD4+/CD8+比值及觀察組外周血CD4+百分比顯著高于治療前，且與對照組比，觀察組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 45 23.78±2.96 24.67±2.98 27.96±2.07 22.78±1.96* 0.86±0.12 1.08±0.19*觀察組 45 24.17±3.05 31.82±3.18* 27.63±2.05 19.75±1.82* 0.87±0.16 1.61±0.21*t值 0.616 11.006 0.760 7.599 0.335 12.554 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療后3 d兩組患者血清IL-6、CRP、PCT水平均較治療前顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PCT(ng/L)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 45 89.72±8.09 78.72±7.19* 175.78±17.85 89.76±8.07* 11.96±1.89 4.52±0.92*觀察組 45 86.98±8.03 63.78±7.06* 173.83±16.78 62.18±7.82* 11.79±1.85 1.85±0.62*t值 1.613 9.946 0.534 16.464 0.431 16.144 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

重癥感染性休克會導致患者代謝紊亂、細胞損害及多器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、惡心、呼吸窘迫、嘔吐等癥狀。常規(guī)液體復蘇以糾正低血容量、保障有效心輸出量和器官的血流灌注為治療原則，雖具有一定治療效果，但部分患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，治療效果不 理想。

HVHF能夠維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少血管活性藥物的使用和補液量，發(fā)揮保護腎臟的功能；同時HVHF還可對血液中的炎癥細胞因子和毒素、胰酶進行有效清除，抑制單核巨噬細胞的激活，達到糾正機體酸堿失衡狀態(tài)的效果，可促使機體各項功能指標保持平衡狀態(tài)，進而減輕感染程度，改善器官功能，利于患者預后恢復[7]。感染性休克最易累及的器官就是腎臟，SCr、TBiL作為常見的腎功能指標，其水平升高提示患者腎功能受損嚴重；ALT存在于人體肌肉、器官組織中，一旦患者肝臟受損，會使大量ALT釋放于血液中，進而增加血液中ALT含量，造成患者肝功能超負荷。同時重癥感染性休克患者通常組織灌注不足、血氧濃度降低，使OI、PaO2水平降低，導致機體血流動力學不穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后3 d觀察組患者MODS、APACHE Ⅱ評分及血清SCr、ALT、TBiL水平均顯著低于對照組，OI、PaO2均顯著高于對照組，說明重癥感染性休克患者應用HVHF聯(lián)合常規(guī)液體復蘇治療可改善臨床癥狀，改善各器官功能狀態(tài)。

感染性休克患者會伴有“免疫失調(diào)”現(xiàn)象的發(fā)生，當機體出現(xiàn)免疫抑制后，患者機體內(nèi)T淋巴細胞活性會下降，使CD4+百分比降低，CD8+百分比升高。IL-6可誘導多項炎癥細胞因子在機體內(nèi)聚集，進而損傷機體血管內(nèi)皮細胞，加重重癥感染性休克患者病情；CRP具有參與機體防御反應的能力，可激活補體進而引發(fā)重癥感染性休克患者多器官衰竭；當重癥感染性休克患者機體發(fā)生嚴重的感染時，PCT水平可明顯上升，機體會出現(xiàn)全身性炎癥反應綜合征，造成多種器官發(fā)生功能障礙，從而加重病情[9]。HVHF可通過持續(xù)性的血液濾過操作，單次濾過時間在12 h，且治療連續(xù)3 d，使機體的炎癥因子、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)得以快速清除，同時還可避免對機體血管內(nèi)皮功能造成損傷，減輕對氧化應激反應的影響，以此提高免疫系統(tǒng)功能，重塑免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[10]。此外，HVHF通過增加置換液輸入量，提高大中分子溶質(zhì)清除率，通過高分子濾過器的吸附、對流、滲透作用，降低促炎性介質(zhì)濃度，減輕炎癥損傷[11]。上述研究結(jié)果中，治療后3 d觀察組患者血清炎癥因子水平、CD8+百分比均顯著低于對照組，而CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，說明應用HVHF聯(lián)合常規(guī)液體復蘇治療重癥感染性休克患者可減輕機體炎癥反應，提高免疫功能。

綜上，應用HVHF聯(lián)合常規(guī)液體復蘇治療重癥感染性休克可改善患者機體血流動力學及器官功能，同時減輕炎癥反應，提高患者免疫力，效果顯著，今后臨床治療重癥感染性休克時可大力推廣應用。