雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療與切開復位內(nèi)固定 治療股骨髁上骨折的效果比較

王曉峰，陳劍樓，郭 平

（張家港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215600）

股骨髁上骨折是指發(fā)生在股骨內(nèi)外髁上5 cm以內(nèi)的骨折，屬于臨床骨科常見骨折類型。股骨髁上骨折發(fā)生后可誘發(fā)不同程度疼痛感，并伴隨行動能力短暫缺失，嚴重影響患者正常生活。切開復位內(nèi)固定是臨床針對股骨髁上骨折患者常用治療措施，通過建立切口對骨折端進行復位內(nèi)固定，術(shù)后為骨折愈合營造有利條件，雖然能夠滿足治療需求，但手術(shù)屬于有創(chuàng)行為，人為建立切口可一定程度對患者造成損傷，延長其術(shù)后恢復時間[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，外科微創(chuàng)術(shù)式的應(yīng)用可有效提高手術(shù)效果，減少手術(shù)操作對患者造成的損傷，但由于微創(chuàng)內(nèi)固定切開有限，限制了術(shù)中骨折端暴露，導致術(shù)中復位困難，且復位滿意后如何維持也是目前急需解決的問題。雙反牽引器是臨床一種有效牽引手段，針對復雜骨折患者通過有效牽引復位滿足復位固定需求，對術(shù)后肢體功能恢復營造有利條件[2]。本研究旨在對比分析雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療與切開復位內(nèi)固定治療股骨髁上骨折的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析張家港市第二人民醫(yī)院2014年9月至2018年8月期間收治的75例股骨髁上骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法分為常規(guī)組（40例）和微創(chuàng)組（35例）。常規(guī)組中男、女患者分別為19、21例；年齡22～70歲，平均（47.5±10.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～27 kg/m2，平均（23.8±3.1） kg/m2；骨折AO分型[3]：A1型11例，A2型22例，A3型7例；致傷因素：摔倒13例，車禍20例，高處墜落7例。微創(chuàng)組中男、女患者分別為18、17例；年齡24～70歲，平均（45.2±12.4）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.3±4.4） kg/m2；骨折AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型9例；致傷因素：摔倒11例，車禍16例，高處墜落8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中的診斷標準，且經(jīng)影像學診斷確診為股骨髁上骨折者；年齡均≥ 18周歲者；均符合手術(shù)指征者等。排除標準：合并嚴重臟器功能受損者；合并其他部位骨折者；陳舊性、病理性骨折者等。院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會已對研究進行審核并批準。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組患者采用切開復位內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，麻醉成功后，給予患肢消毒。在骨折斷端處作8 cm切口，充分暴露骨折端，直視下對骨折斷端復位，復位骨折并用復位鉗維持，再在大轉(zhuǎn)子上方6 cm處作縱向切口，以插入導絲，導絲的入口點位于大轉(zhuǎn)子的尖端。常規(guī)進行擴孔，以插入直徑適當?shù)乃鑳?nèi)釘，擰入鎖定螺釘，最后透視確定髓內(nèi)釘、鎖定螺釘長度和位置是否合適。

微創(chuàng)組患者采用雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療，在手術(shù)過程中引導患者采用仰臥位，并在臀部下方放置一個軟墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲約20°。麻醉成功后進行患肢消毒，在同側(cè)髂前上棘區(qū)域作3 cm的切口，插入股骨近端牽引棒，連接雙反向牽引裝置的牽引弓和牽引器。使用2.5 mm克氏針緩慢穿入皮膚，頂住股骨內(nèi)踝上部，操作過程中注意保護血管，確?？耸厢樒叫杏诠晒沁h端關(guān)節(jié)面，安裝牽引弓，進行張力牽引操作；然后，可以將近端和遠端銷釘與連桿連接。連接好雙反向牽引器的所有部件，就可通過旋轉(zhuǎn)雙反向牽引器的遠端旋轉(zhuǎn)桿來產(chǎn)生牽引力。當下肢的長度恢復時，在大轉(zhuǎn)子上方6 cm處建立縱向切口，切口長度控制在8 cm以內(nèi)。可利用“金手指”的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)導絲的插入。此外，如果有嚴重的橫向位移，則添加帶有推桿的輔助半圓形框架，通過旋轉(zhuǎn)牽引弓可以減少旋轉(zhuǎn)變形。常規(guī)進行擴孔，以插入直徑適當?shù)乃鑳?nèi)釘，安裝導向器，鉆孔、攻絲進行遠近段鎖定螺釘固定。

兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)24 h抗生素治療以防止切口感染。囑患者在床上進行積極的關(guān)節(jié)運動，以防止術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后1、2、3個月進行隨訪，此后每3個月進行隨訪，均隨訪1年。手術(shù)切口完全愈合后，鼓勵患者逐步用手杖進行部分負重鍛煉。隨訪時骨折線消失，應(yīng)開始全面的負重訓練。

1.3 觀察指標 ①收集并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間（無叩擊痛壓痛，膝關(guān)節(jié)活動無異常，X射線檢查顯示骨折部位有連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊則為骨折愈合）。②比較兩組患者術(shù)后1、6、12個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[5]，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，項目包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物等，總分100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。③于患者術(shù)前、術(shù)后1個月采集空腹靜脈血液約5 mL，離心分離（時間10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨鈣素（BGP）、甲狀旁腺素（PTH）、膠原羧基末端肽（CTX）水平。④統(tǒng)計兩組患者術(shù)后感染、骨不連、神經(jīng)損傷、出血、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間比較 與常規(guī)組比，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間均縮短，術(shù)中失血量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 (min)術(shù)中失血量(mL)骨折愈合時間(周)常規(guī)組 40 88.2±19.7 167.4±68.5 14.3±1.4微創(chuàng)組 35 76.9±14.8 96.9±7.4 11.6±1.2 t值 2.776 6.053 8.900 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 術(shù)后1～12個月，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均呈升高趨勢，且不同時間點微創(chuàng)組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較( ±s,分)

表2 兩組患者不同時間點Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較( ±s,分)

注：與術(shù)后1個月比，*P＜0.05；與術(shù)后6個月比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) Lysholm膝關(guān)節(jié)評分術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月常規(guī)組 40 63.2±2.4 79.5±3.4* 82.7±3.1*#微創(chuàng)組 35 73.3±2.4 87.6±3.8* 89.9±4.6*#t值 18.182 9.743 8.035 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清BGP、PTH、CTX水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清BGP均升高，微創(chuàng)組高于常規(guī)組；血清PTH、CTX水平均降低，微創(chuàng)組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BGP、PTH、CTX水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清BGP、PTH、CTX水平比較( ±s)

組別 例數(shù) BGP(ng/mL) PTH(pg/mL) CTX(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月常規(guī)組 40 13.2±2.4 20.5±3.4△ 50.6±6.3 38.3±4.1△ 0.6±0.1 0.4±0.1△微創(chuàng)組 35 13.3±2.4 27.6±3.8△ 50.4±6.4 30.2±2.2△ 0.6±0.2 0.3±0.1△t值 0.180 8.540 0.136 10.441 0.000 4.320 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

股骨髁上骨折是臨床常見骨折類型，患者多由暴力因素直接或間接作用于股骨髁導致。股骨髁上是股骨外側(cè)髁注：與術(shù)前比，△P＜0.05。BGP：骨鈣素；PTH：甲狀旁腺素；CTX：膠原羧基末端肽。和股骨干相移行的部位，有明顯從粗到細轉(zhuǎn)變，應(yīng)力相對集中，受到較強撞擊力相對容易出現(xiàn)骨折。以往臨床針對股骨髁上骨折患者多采用切開復位內(nèi)固定治療，通過對骨折部位建立切口后復位骨折，成功復位后為骨折端愈合營造良好條件，但手術(shù)過程中的相關(guān)操作均會對患者造成不同程度的損傷，增大失血量，且術(shù)后易出現(xiàn)感染、骨不連等并發(fā)癥，不僅影響治療效果，也會對其預(yù)后恢復造成影響。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以較好地保留切口周圍的皮膚血液運行，減少切口周圍皮膚壞死，從而促進骨折愈合，改善預(yù)后，但由于該術(shù)式要求盡量減少對骨折端暴露，甚至骨折端閉合復位，以最大程度地保護骨折端血運，要求以最小創(chuàng)傷完成骨折端復位，單靠手法牽引復位難以達到滿意效果[6-7]。

雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療是近年來臨床應(yīng)用于骨科手術(shù)中的一種治療措施，利用雙反向牽引技術(shù)有效滿足骨髁上復雜骨折情況閉合復位需求，雙反向牽引力產(chǎn)生于鉆入股骨和跟骨中的兩個銷釘，有效牽引確保復位移位完整性，在重新產(chǎn)生成角位移和旋轉(zhuǎn)位移方面具有重要優(yōu)勢[8]。在實際操作過程中，雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療可在C臂透視狀態(tài)下準確調(diào)整骨折端牽引狀態(tài)，有效對骨折端進行糾正[9]。此外，通過采用雙反向牽引力可避免傳統(tǒng)切開內(nèi)固定操作對軟組織與血液運行造成的風險，配合微創(chuàng)手術(shù)建立微小切口，大大減少了手術(shù)操作對患者造成的損傷[10]。本研究中，與常規(guī)組比，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間均縮短，術(shù)中失血量減少；術(shù)后1～12個月，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均呈升高趨勢，且不同時間點微創(chuàng)組均高于常規(guī)組，提示股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療療效顯著，能夠有效縮短手術(shù)時間、骨折愈合時間，減少出血量，并可促進骨折 恢復。

骨折端愈合最主要的過程即破骨細胞吸收舊骨，成骨細胞形成新骨，其中骨代謝指標可有效反映兩者的動態(tài)形成過程，其中BGP屬于維生素K依賴性鈣結(jié)合蛋白，于成骨細胞分泌并進入骨基質(zhì)與其結(jié)合，作為反映骨形成特異指標之一，該指標水平升高表明患者恢復期骨形成狀態(tài)良好；CTX多被應(yīng)用于評價骨吸收和破骨細胞活性；PTH屬于多肽類激素，可刺激結(jié)合蛋白誘導合成大量破骨細胞，延緩骨折愈合[11-12]。本研究結(jié)果中，與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清BGP均升高，微創(chuàng)組高于常規(guī)組，血清PTH、CTX水平均降低，微創(chuàng)組低于常規(guī)組，提示股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療療效顯著，可改善骨代謝指標，促進骨折恢復。究其原因，可能是由于患者采用雙反牽引器輔助下微創(chuàng)術(shù)中受到損傷較少，在良好骨性與復位前提下促使術(shù)后各指標的恢復，且能夠維持相對穩(wěn)定的固定狀態(tài)，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境，從而改善骨代謝指標；而切開復位內(nèi)固定術(shù)中不可避免會對患者機體造成二次損傷，一定程度延長術(shù)后骨折愈合與 恢復[13]。

此外，本研究對兩種手術(shù)的安全性進行分析，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，提示股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療安全性較高。分析其原因，可能是由于微創(chuàng)治療可以最大程度地保護骨折周圍的血液供應(yīng)，同時結(jié)合雙反向牽引裝置能夠?qū)崿F(xiàn)多角度互鎖，從而可以很大程度上減少手術(shù)風險；而切開復位內(nèi)固定因術(shù)中對患者造成損傷，患者術(shù)后需要一定時間對損傷進行修復，外加骨折端自行愈合，延長愈合時間，術(shù)后風險較大[14]。

綜上，股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創(chuàng)治療療效顯著，能夠有效縮短手術(shù)時間、骨折愈合時間，減少出血量，并可改善骨代謝指標，促進骨折愈合，恢復膝關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，值得臨床推廣。