右美托咪定在老年全身麻醉患者中的應(yīng)用效果

張 霖，韓 飛

（平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院麻醉科，甘肅 平?jīng)?744000）

全身麻醉是外科手術(shù)中較為常見的一種麻醉方式，尤其在老年患者中應(yīng)用廣泛。老年患者由于其年齡的增加，而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，且伴隨全身生理功能下降，因此在行手術(shù)治療過程中易出現(xiàn)較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，故術(shù)中麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，老年全身麻醉患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一為術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其不僅增加患者的住院時(shí)間，同時(shí)會使患者神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能出現(xiàn)紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)效果[1]。右美托咪定屬于激動(dòng)劑的一種，具有高選擇性、高效特點(diǎn)，可用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，其可選擇α2腎上腺素能受體，直接作用于對外神經(jīng)，對去甲腎上腺素的分泌有效抑制的同時(shí)，還可抑制疼痛信號的傳遞；其有利于促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，使大量的一氧化氮（NO）合成，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，也可改善患者焦慮情緒；且與其他鎮(zhèn)痛藥物有較好的協(xié)同作用，可明顯抑制拔管期老年患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[2-3]?；诖?，本研究旨在探討右美托咪定對全身麻醉老年患者圍麻醉期生命體征、炎癥因子及術(shù)后認(rèn)知水平的影響，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院于2019年2月至2022年7月期間收治的80例老年全身麻醉患者參照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組。對照組40例患者中男、女性患者分別23、17例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（21.65±1.06） kg/m2；年齡60～69歲，平均（63.94±3.21）歲；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、直腸癌切除術(shù)分別為8、10、15、7例。觀察組40例患者中男、女性患者分別22、18例；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.74±1.08） kg/m2；年齡60～71歲，平均（64.27±3.83）歲；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、直腸癌切除術(shù)分別為10、8、12、10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《實(shí)用臨床麻醉學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；符合手術(shù)指征者；無肺部感染者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]Ⅱ、Ⅲ級且擇期行全身麻醉者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重心、腦血管疾病者；伴有多種惡性疾病者；對本研究藥物（右美托咪定、枸櫞酸舒芬太尼注射液、咪達(dá)唑侖注射液等）過敏者等。已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均采用外周靜脈通道開放，并對患者的生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)常規(guī)監(jiān)測，予以患者進(jìn)行全身麻醉處理，觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min使用0.2 μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）進(jìn)行持續(xù)靜脈泵注，時(shí)間為10～15 min，對照組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：1 mL∶5 mg），0.05 mg/體質(zhì)量；枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），0.3～0.4 μg/kg體質(zhì)量；注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支），3 mg/kg體質(zhì)量?；颊卟扇夤懿骞苋砺樽恚樽砭S持：持續(xù)泵注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g），劑量為8 mL/h；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支），劑量為0.2～0.4 μg/（kg·min）。另間斷推注注射用苯磺順阿曲庫銨，劑量為5 mg/h。術(shù)中依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，適時(shí)分次追加枸櫞酸舒芬太尼注射液5～ 10 μg/次。手術(shù)完成前20 min不追加任何鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)結(jié)束待患者清醒，拔管后轉(zhuǎn)入麻醉科復(fù)蘇室，術(shù)后根據(jù)患者自身情況給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等。②于術(shù)前、手術(shù)開始后30 min、拔管后即刻采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測儀（深圳哈特智能科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20192070255，型號：HWD-OU01）監(jiān)測患者HR、MAP。③于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，分離取血清，血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。④認(rèn)知功能，于術(shù)前，術(shù)后1、7 d采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]評估，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能恢復(fù)越好。⑤記錄圍術(shù)期躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，麻醉相關(guān)指標(biāo)、HR、MAP、炎癥因子標(biāo)指、MMSE評分均為計(jì)量資料，且符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；不良反應(yīng)總發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 相較于對照組，觀察組患者蘇醒時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較標(biāo)( ±s , min)

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較標(biāo)( ±s , min)

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 手術(shù)時(shí)間 麻醉時(shí)間對照組 40 37.65±5.54 145.62±12.31 159.62±25.11觀察組 40 20.48±5.78 143.74±12.28 158.91±25.09 t值 13.563 0.684 0.127 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 較術(shù)前，手術(shù)開始后30 min、拔管后即刻兩組患者HR、MAP水平均呈升高趨勢，但觀察組患者手術(shù)開始后30 min、拔管后即刻HR、MAP水平較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與手術(shù)開始后30 min比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min) MAP(mmHg)術(shù)前 手術(shù)開始后30 min 拔管后即刻 術(shù)前 手術(shù)開始后30 min 拔管后即刻對照組 40 80.35±8.54 90.62±11.95* 98.54±10.54*# 80.39±13.46 96.49±14.38* 106.32±7.47*#觀察組 40 80.32±8.52 84.26±9.55 93.06±8.22*# 80.45±13.38 87.45±13.24* 92.34±8.49*t值 0.016 2.630 2.593 0.020 2.925 7.819 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)后1 d炎癥因子水平均較術(shù)前顯著升高，但術(shù)后1 d觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , pg/mL)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)TNF-α IL-6 CRP術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 40 6.15±0.74 9.84±1.12* 82.16±5.95 114.52±7.84* 5.19±0.84 10.96±1.51*觀察組 40 6.21±0.72 8.04±0.95* 83.32±6.01 90.33±6.74* 5.21±0.82 7.88±1.33*t值 0.368 7.752 0.867 14.798 0.108 9.681 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評分比較 較術(shù)前，術(shù)后1、7 d兩組患者M(jìn)MSE評分先降低后升高，但觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者M(jìn)MSE評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，△P＜0.05。MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對照組 40 25.56±1.13 20.88±0.63* 22.11±0.60*△觀察組 40 25.51±1.15 22.06±0.58* 24.13±0.41*△t值 0.196 8.715 17.580 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 對照組患者發(fā)生躁動(dòng)、譫妄分別為8、5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為32.50%（13/40）；觀察組患者發(fā)生躁動(dòng)、譫妄分別為3、2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%（5/40）。相較于對照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率，觀察組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P＜0.05）。

3 討論

老年患者受年齡的影響，身體機(jī)能下降，且多患有基礎(chǔ)性疾病，必要時(shí)老年患者需進(jìn)行手術(shù)治療，如骨科手術(shù)、腹部手術(shù)、直腸癌手術(shù)等，但手術(shù)創(chuàng)傷易在術(shù)中引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的改變。殷榮等[7]在研究右美托咪定應(yīng)用于全身麻醉腹部手術(shù)中時(shí)發(fā)現(xiàn)，全身麻醉術(shù)后易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，可能與中樞膽堿降低、神經(jīng)遞質(zhì)異常、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者常表現(xiàn)為術(shù)后短期記憶力下降、焦慮等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后正常生活，因此在手術(shù)過程中麻醉藥物的選擇尤其 重要。

右美托咪定屬于一種新型的腎上腺受體激動(dòng)劑，可有效抑制中樞交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，發(fā)揮中樞性抗交感作用，阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，還可以阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行傳導(dǎo)，控制外周與中樞神經(jīng)敏化，從而減輕炎癥因子在中樞神經(jīng)中的損傷 ；右美托咪定可維持患者生命體征穩(wěn)定，減輕麻醉過程中腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，最終達(dá)到改善患者認(rèn)知功能的目的[8]。此外，異常升高的炎癥因子水平狀態(tài)也成為全麻患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)不安關(guān)鍵因素，同時(shí)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)也與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，因此探討右美托咪定鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，檢測患者術(shù)后血清炎癥因子水平也非常必要。右美托咪定可抑制患者體內(nèi)自由基損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少釋放大量的促炎因子，對體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，維持心肌細(xì)胞供氧平衡，促進(jìn)心肌蛋白激酶釋放，減輕心肌細(xì)胞凋亡，同時(shí)減少炎癥因子釋放[9]。手術(shù)操作易損傷血管和周圍組織，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥，其IL-6、TNF-α、CRP均屬于老年全身麻醉患者體內(nèi)重要的炎癥因子，受手術(shù)應(yīng)激的影響，3項(xiàng)炎癥因子會被大量釋放，引起免疫抑制，進(jìn)而出現(xiàn)傷口感染、疼痛等。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者蘇醒時(shí)間顯著縮短，術(shù)后1、7 d MMSE評分均顯著升高 ；且術(shù)后1 d觀察組炎癥因子水平相較于對照組顯著低，提示右美托咪定應(yīng)用于老年全身麻醉患者中，可有效改善麻醉效果，提高其認(rèn)知功能，減輕炎癥損傷。

MAP、HR是反映患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要指標(biāo)，術(shù)中使用麻醉劑，可使MAP、HR水平發(fā)生變化，但其波動(dòng)幅度過大，可導(dǎo)致患者蘇醒期躁動(dòng)加重，增強(qiáng)術(shù)后疼痛感。右美托咪定在體內(nèi)代謝速度快，具有很強(qiáng)的劑量依賴效果，因此在手術(shù)完成停止輸入右美托咪定后，其麻醉效果消失較快，對血流動(dòng)力學(xué)的影響較?。煌瑫r(shí)右美托咪定對突觸前膜中α2腎上腺素進(jìn)行有效釋放，使血液中兒茶酚水平降低，以此來抑制去甲腎上腺素和交感神經(jīng)的興奮，使迷走神經(jīng)張力增加，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少對血流動(dòng)力學(xué)的影響[10]。此外，右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核α2受體，起效速度快，特異性高，藥物半衰期短，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，可減少α1受體激動(dòng)所誘導(dǎo)的躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生，以降低圍術(shù)期躁動(dòng)發(fā)生率[11]。本研究中，與對照組比，觀察組患者手術(shù)開始后30 min、拔管后即刻HR、MAP水平及圍術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著降低，提示右美托咪定應(yīng)用于老年全身麻醉患者中，可穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)，且麻醉用藥安全性較高，可快速促進(jìn)老年全身麻醉患者康復(fù)，有效改善患者預(yù)后 效果。

綜上，將右美托咪定應(yīng)用于老年全身麻醉患者中，可有效縮短患者蘇醒時(shí)間，提高認(rèn)知功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)對炎癥損傷影響較小，且麻醉用藥安全性較高，可進(jìn)行深入推廣。