李 勇,林錫鴻,梁蓮仲
(江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科,廣東 江門(mén) 529100)
急性結(jié)石性膽囊炎主要是由膽囊結(jié)石引起的膽管梗阻、細(xì)菌入侵誘發(fā)的膽囊急性炎癥,該病癥狀主要為右上腹部疼痛,嚴(yán)重者還會(huì)放射至右肩或右背部,并伴有惡心、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膽囊切除術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的根本治療手段,通過(guò)切斷與膽囊相連接的膽管、血管,從腹腔取出膽囊,且具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。但在治療老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的過(guò)程中,對(duì)開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大,目前的研究表明,72 h是一個(gè)分界點(diǎn),發(fā)病早期患者伴有較強(qiáng)炎癥反應(yīng),結(jié)合抗炎綜合治療能夠緩解患者癥狀,減輕炎癥反應(yīng),待患者病情好轉(zhuǎn)再行腹腔鏡膽囊切除術(shù),能夠降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步刺激,提高預(yù)后效果[1];但有學(xué)者認(rèn)為,老年急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病72 h后,膽囊壞疽、穿孔的概率增加,故手術(shù)難度增加,不宜實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2];而發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠避免病灶水腫充血、粘連程度加重,降低手術(shù)操作難度。因此,對(duì)老年急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)非常重要,直接影響到患者手術(shù)的療效及預(yù)后?;诖?,本研究旨在分析針對(duì)老年急性結(jié)石性膽囊炎患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效,以及對(duì)患者血清胃腸功能指標(biāo)與炎癥因子水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 將江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院于2021年3月至2022年9月期間收治的60例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,各30例。對(duì)照組中男性患者16例、女性患者14例;年齡60~73歲,平均(66.24±3.57)歲;結(jié)石直徑8.68~25.42 mm,平均(16.59±3.25) mm。研究組中男性患者18例、女性患者12例;年齡61~72歲,平均(65.81±3.71)歲;結(jié)石直徑8.72~25.85 mm,平均(16.45±3.32) mm。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可實(shí)施對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝膽外科常見(jiàn)疾病導(dǎo)醫(yī)指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)膽囊B超、腹部X線等檢查確診者;右上腹部壓痛且急性發(fā)作者;年齡60~75歲者;符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn):非結(jié)石性膽囊炎者;心、肝、腎功能異常者;膽囊癌者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。
1.2 手術(shù)方法 患者入院48 h內(nèi)均實(shí)施禁食、補(bǔ)液、抗生素治療,病情沒(méi)有較明顯的緩解。對(duì)照組與研究組患者分別于發(fā)病72 h后與發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),具體操作步驟如下:術(shù)前完善患者的血壓、心率等相關(guān)檢查,詳細(xì)的病史詢問(wèn),尤其是患者近期發(fā)作情況、手術(shù)史等,作好前期手術(shù)準(zhǔn)備工作?;颊呷⊙雠P位,全麻后,采取三孔法或四孔法,之后于患者的右鎖骨中線位置、臍上緣位置、劍突下方位置同患者肋緣交點(diǎn)右下方進(jìn)行穿孔,腹腔鏡探查并且開(kāi)展膽囊切除術(shù),按照手術(shù)規(guī)范進(jìn)行,分離膽囊管及血管,顯露膽囊三角,游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈,在膽囊管、膽囊動(dòng)脈分別采用生物夾,切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈,完成后將膽囊動(dòng)脈切斷,徹底檢查手術(shù)有無(wú)出血或者漏液。點(diǎn)數(shù)無(wú)誤后放出腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w,拔出所有Trocar,取下所有內(nèi)鏡器械,縫合切口,覆蓋切口,手術(shù)結(jié)束?;颊咝g(shù)后返回病房,要求6 h后可進(jìn)食流質(zhì)并下床輕微活動(dòng)。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo),包括術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。②于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者的空腹外周靜脈血5 mL,經(jīng)3 200 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min,分離取血清,血清胃泌素(GAS)、促胃動(dòng)素(MOT)、生長(zhǎng)抑素(SST)水平采用放射免疫法檢測(cè),并進(jìn)行組間比較。③采集血液及制備血清方法同②,血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè),并進(jìn)行組間比較。④用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[4]評(píng)估兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量水平,該量表由生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)領(lǐng)域組成,單個(gè)領(lǐng)域分值均為0~100分,得分與生活質(zhì)量成正比。⑤記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括腹腔感染、切口感染、十二指腸瘺、急性膽管炎等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊,以(±s)表示,行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后排氣時(shí)間均較對(duì)照組患者縮短,術(shù)中出血量較對(duì)照組患者減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)
表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)
組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 排氣時(shí)間(h) 手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組 30 75.02±15.86 33.37±3.86 78.83±17.62研究組 30 57.93±5.72 25.42±3.58 52.64±11.75 t值 5.552 8.271 6.773 P值 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 兩組患者腸胃功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后3 d兩組患者血清GAS、MOT水平均較術(shù)前升高,血清SST水平較術(shù)前降低,且術(shù)后3 d研究組患者血清GAS、MOT水平高于對(duì)照組,血清SST水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)水平比較( ±s , ng/L)
表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)水平比較( ±s , ng/L)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。GAS:胃泌素;MOT:促胃動(dòng)素;SST:生長(zhǎng)抑素。
組別 例數(shù) GAS MOT SST術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 30 73.26±5.35 92.39±2.38* 301.56±21.07 362.53±6.82* 59.74±3.41 45.24±5.45*研究組 30 72.97±5.46 105.73±3.25* 301.41±20.36 404.34±9.47* 59.67±3.54 34.72±3.38*t值 0.208 18.138 0.028 19.623 0.078 8.985 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 較術(shù)前,術(shù)后3 d兩組患者血清炎癥因子水平均升高,但研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)
表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。CRP:C-反應(yīng)蛋白;PCT:降鈣素原;IL-6:白細(xì)胞介素-6。
組別 例數(shù) CRP(mg/L) PCT(ng/mL) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 30 9.87±2.03 37.28±11.34* 0.38±0.14 0.74±0.16* 32.93±6.73 49.37±4.83*研究組 30 9.28±2.15 21.06±8.95* 0.36±0.17 0.53±0.12* 32.37±6.85 41.38±4.51*t值 1.093 6.150 0.497 5.751 0.319 6.622 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 較術(shù)前,術(shù)后3 d兩組患者WHOQOL-BREF量表各項(xiàng)評(píng)分均升高,研究組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s , 分)
表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s , 分)
組別 例數(shù)生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 30 64.02±4.93 82.08±6.45* 65.37±5.18 83.23±6.28* 62.96±3.54 81.46±5.14* 64.39±4.72 82.85±5.72*研究組 30 63.86±5.04 89.03±6.52* 65.64±5.23 90.57±6.39* 62.78±3.27 88.57±5.25* 64.52±4.65 89.68±5.94*t值 0.124 4.151 0.201 4.487 0.205 5.300 0.107 4.536 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%,研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%,相較于對(duì)照組,研究組顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]
腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸普及,其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等特點(diǎn)。目前,急性結(jié)石性膽囊炎是延期或擇期手術(shù)治療,仍有較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為,急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)抗感染治療后,癥狀雖緩解,但局部充血、水腫,解剖結(jié)構(gòu)不清,膽囊三角區(qū)難于解游離,無(wú)法順利切除膽囊而被迫行膽囊造口術(shù),而且手術(shù)出血多,也易誤傷鄰近臟器[5]。因此主張急性期盡量非手術(shù)治療,待炎癥消退后再擇期行膽囊切除。另有學(xué)者認(rèn)為,急性結(jié)石性膽囊炎早期,局部組織疏松,膽囊管炎癥比較輕,此時(shí)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較易成功[6]。
發(fā)病時(shí)間為影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要因素,急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病時(shí)間越短,膽囊水腫越不明顯,周圍組織粘連較疏松,易分離,能夠清楚地進(jìn)行解剖,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較??;而發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h,由于炎癥未得到及時(shí)控制,膽囊可能呈化膿或壞疽樣改變,導(dǎo)致組織水腫、質(zhì)脆,因此手術(shù)操作過(guò)程相關(guān)組織更易被損傷,導(dǎo)致大量出血,出血會(huì)影響手術(shù)視野,因而手術(shù)難度也隨之大大增加[7-8]。本研究中,研究組患者術(shù)中出血量相對(duì)于對(duì)照組患者減少,排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組患者均縮短;術(shù)后3 d研究組患者生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域等評(píng)分均高于對(duì)照組,提示老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),其治療的療效確切,能夠提高患者生活質(zhì)量。
老年急性結(jié)石性膽囊炎可引起膽汁成分改變,從而使膽汁消化食物的能力下降,導(dǎo)致胃腸功能紊亂,引起消化不良,表現(xiàn)為血清GAS、MOT水平異常降低,SST水平異常升高[9-10]。本研究中,術(shù)后3 d研究組患者血清GAS、MOT水平均高于對(duì)照組,SST水平低于對(duì)照組,提示老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),其治療的療效確切,能夠有效改善患者胃腸道功能。究其原因,患者發(fā)病早期,膽囊及其周圍組織均無(wú)明顯粘連、結(jié)構(gòu)層次分明,因而發(fā)病早期(發(fā)病72 h內(nèi))實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療更易于醫(yī)師術(shù)中操作,減小腹壁切口,有助于減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生,縮短梗阻持續(xù)時(shí)間,利于腸胃道功能的恢復(fù);而患者發(fā)病72 h后,多數(shù)出現(xiàn)明顯腹脹,若合并膽囊穿孔,可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象,嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征,加大手術(shù)難度,從而對(duì)胃腸功能造成損傷[11]。因此,急性結(jié)石性膽囊炎患者需在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),改善患者胃腸 功能。
手術(shù)創(chuàng)傷能夠促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子,從而導(dǎo)致組織損傷;另外,隨著患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng),中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及殺傷細(xì)胞等受到外界刺激后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),如血清CRP、PCT、IL-6,從而增加機(jī)體炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)組織損傷,加重病情[12]。由于急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)局部病灶粘連不嚴(yán)重,且膽囊充血水腫更加明顯,因此此時(shí)疏松結(jié)締組織更易分離,而發(fā)病72 h后組織粘連逐漸嚴(yán)重,術(shù)中分離難度增加,且增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性,故早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷,減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后3 d兩組患者血清炎癥因子均有升高,但研究組升高幅度較對(duì)照組顯著降低,且研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組,提示老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),能夠抑制炎癥反應(yīng),減少并發(fā)癥,改善臨床預(yù)后。
綜上,較于發(fā)病72 h后實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),于發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可更有效改善患者胃腸道功能,抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng),并可減少并發(fā)癥,值得推廣。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志2022年24期