鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉的 應(yīng)用價(jià)值

何 彬，曹家永

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 梧州 543002）

鼻竇炎屬于耳鼻喉科高發(fā)疾病，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，可累及多個(gè)鼻竇，常伴發(fā)鼻息肉，可見(jiàn)于患者上頜竇、蝶竇、篩竇等部位，臨床常見(jiàn)鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可造成嗅覺(jué)減退甚至喪失[1]。臨床對(duì)于鼻竇炎伴鼻息肉患者多以藥物或手術(shù)治療，但藥物治療療程較長(zhǎng)，患者依從性不佳；而隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻腔手術(shù)已成為治療鼻竇炎伴鼻息肉患者的重要術(shù)式。目前常用的內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其可有效改善患者鼻腔的通氣情況，但受鼻竇炎伴鼻息肉易復(fù)發(fā)因素的影響，多數(shù)患者需進(jìn)行二次手術(shù)，且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相較于初次手術(shù)比較，在二次手術(shù)中上次手術(shù)瘢痕可導(dǎo)致患者局部鼻腔解剖標(biāo)志物模糊，故加大了內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)的難度，在切除病變組織時(shí)極易損傷鼻腔的正常結(jié)構(gòu)[2]。而隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)逐漸應(yīng)用于鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床治療中，其術(shù)中在盡量保留鼻腔內(nèi)組織完整性的基礎(chǔ)上，減少組織切除，最大程度上保留鼻竇、鼻腔內(nèi)部的完整性[3]。鑒于此，本研究分析鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉的臨床效果，以及對(duì)患者嗅覺(jué)功能、鼻腔氣道阻力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院2019年9月至2021年3月收治的62例復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（31例）與觀察組（31例）。對(duì)照組中男、女患者分別為16、15例；年齡25～63歲，平均（42.63±3.58）歲。觀察組中男、女患者分別為17、14例；年齡25～64歲，平均（42.98±3.26）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)鼻竇CT掃描確診，且符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；存在鼻塞、頭暈、頭痛等相關(guān)臨床癥狀者；具備手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙疾病者；合并鼻部腫瘤或其他惡性腫瘤者；合并免疫功能缺陷者；凝血功能異常者等。梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究，且患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前5 d口服抗生素，術(shù)前7 d給予鼻腔噴灑類固醇皮質(zhì)激素治療，手術(shù)當(dāng)日給予患者血凝酶肌肉注射，術(shù)中針對(duì)已經(jīng)實(shí)施3次以上鼻部手術(shù)的患者經(jīng)氣管插管行全身麻醉，其他患者采用鼻腔局部麻醉。

對(duì)照組患者實(shí)行鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)，于CT檢查下確定病變位置、范圍，幫助患者取平臥位，常規(guī)消毒后修剪鼻毛，選擇Messerk-linger術(shù)式[5]，在鼻內(nèi)鏡的輔助下切除鼻息肉、病變組織，并擴(kuò)大鼻竇竇口，將鼻竇病變徹底清除，若為鼻中隔重度偏曲的患者，則需行矯正措施，而后采用0.9%氯化鈉溶液清洗鼻內(nèi)分泌物，清理鼻腔分泌物、淤血等，確保鼻腔通暢。術(shù)后以鼻噴霧劑修復(fù)鼻部，并定期為患者清理鼻內(nèi)分泌物及干痂。

觀察組患者實(shí)行鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療。幫助患者取平臥位，常規(guī)消毒后修剪鼻毛，于鼻內(nèi)鏡下切除鼻息肉，并合理修剪息肉樣變的鼻甲，將泡狀中鼻甲外側(cè)部切除。若竇口鼻道復(fù)合體被破壞，尤其是在鼻甲已被切除時(shí)，應(yīng)以中鼻甲根部和前穹窿作為手術(shù)治療標(biāo)志，將殘留鉤突切除并開(kāi)放前組篩竇。在對(duì)篩房進(jìn)行切除時(shí)，需要按照從前到后的順序，盡量實(shí)現(xiàn)完整切除，并清理竇內(nèi)膿液，保留正常黏膜。而后行修復(fù)術(shù)，在確認(rèn)額突位置后，開(kāi)放氣房，清理息肉及內(nèi)部膿液。對(duì)于上頜竇口過(guò)度狹窄，且竇腔中有大量膿液的患者，則以下鼻甲上緣作為手術(shù)標(biāo)志，擴(kuò)大上頜竇口。若上頜竇內(nèi)有息肉時(shí)，則需要聯(lián)合中、下鼻甲開(kāi)窗，清除病變組織后，重新建立上頜竇通道。若蝶竇竇口有阻塞時(shí)，則以后鼻甲上穹窿作為標(biāo)志點(diǎn)，向上延續(xù)1.0～1.5 cm，開(kāi)放蝶竇口，向內(nèi)下方向擴(kuò)大，清除病變。術(shù)后1～2 d，將鼻腔填物去取出，術(shù)后以鼻噴霧劑修復(fù)鼻部。兩組患者均于術(shù)后1個(gè)月定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察囊泡、分泌物、肉芽生長(zhǎng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①參照《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[4]對(duì)比兩組患者術(shù)后1個(gè)月的治療效果：患者鼻塞、頭暈、頭痛等臨床相關(guān)癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻竇口開(kāi)放狀態(tài)良好，鼻竇腔黏膜上皮化且未見(jiàn)分泌物和水腫則為顯效；患者臨床相關(guān)癥狀有所改善，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇口開(kāi)放狀態(tài)較好，但鼻竇腔黏膜部分出現(xiàn)水腫情況或形成肉芽組織，有少量分泌物，則為有效；患者臨床相關(guān)癥狀沒(méi)有改善，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇口狹窄，竇腔內(nèi)產(chǎn)生大量膿性分泌物，則為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。②對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量及手術(shù)、住院時(shí)間）。③對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月的嗅覺(jué)功能評(píng)分與鼻腔氣道阻力：應(yīng)用美國(guó)康涅狄格州化學(xué)感覺(jué)臨床研究中心（CCCRC）[6]試驗(yàn)對(duì)患者嗅覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中無(wú)嗅覺(jué)為0～2分，2分 ＜ 重度損傷≤ 4分，4分 ＜ 中度損傷≤ 5分，5分＜輕度損傷＜6分，嗅覺(jué)正?！?6分。采用鼻腔測(cè)壓儀[Rhino Lab GmbH，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第2213257號(hào)，型號(hào)：4RHINO]檢測(cè)鼻腔氣道阻力，過(guò)度通氣：鼻腔氣道阻力≤ 0.19 kPa/（s·L），正常通氣：鼻腔氣道阻力為0.20～0.39 kPa/（s·L），輕度堵塞：鼻腔氣道阻力為0.40～1.26 kPa/（s·L），中度堵塞：鼻腔氣道阻力為1.27～3.00 kPa/（s·L），重度堵塞：鼻腔氣道阻力為3.01～7.77 kPa/（s·L），完全堵塞：鼻腔氣道阻力≥ 7.78 kPa/（s·L）[7]。④對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月鼻通氣功能情況，包括鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）和鼻腔容積（NCV），均采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，國(guó)械注進(jìn)20162073142，型號(hào)：A1）檢測(cè)。⑤對(duì)比兩組患者隨訪期間并發(fā)癥（眼瞼淤血、炎性增生、鼻腔粘連、感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、嗅覺(jué)功能、鼻腔氣道阻力、DCAN、NMCA、NCV）均經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 術(shù)后1個(gè)月觀察組患者治療總有效率較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量較對(duì)照組減少，手術(shù)、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 31 72.61±20.56 48.21±13.97 6.67±1.52觀察組 31 45.59±20.71 30.56±14.35 4.02±1.89 t值 5.155 4.907 6.083 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者嗅覺(jué)功能、鼻腔氣道阻力水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分均升高，鼻腔氣道阻力均降低，且與對(duì)照組比，觀察組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分升高，鼻腔氣道阻力降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者嗅覺(jué)功能、鼻腔氣道阻力水平比較( ±s)

表3 兩組患者嗅覺(jué)功能、鼻腔氣道阻力水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 嗅覺(jué)功能( 分 ) 鼻腔氣道阻力[kPa/(s·L)]術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1月對(duì)照組 31 2.23±0.35 4.15±0.79* 3.28±0.68 1.96±0.53*觀察組 31 2.22±0.38 5.57±0.68* 3.31±0.65 1.14±0.36*t值 0.108 7.585 0.178 7.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者鼻通氣指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者DCAN均縮小，NMCA、NCV均增大，且較對(duì)照組，觀察組患者DCAN縮小，NMCA、NCV增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者鼻通氣指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者鼻通氣指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。DCAN：鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離；NMCA：鼻腔最小橫截面積；NCV：鼻腔容積。

組別 例數(shù) DCAN(cm) NMCA(cm2) NCV(cm3)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 31 1.81±0.43 1.58±0.22* 0.43±0.08 0.51±0.09* 11.73±1.76 15.02±2.01*觀察組 31 1.74±0.52 1.32±0.39* 0.42±0.10 0.57±0.07* 12.43±2.39 17.79±3.12*t值 0.578 3.233 0.435 2.930 1.313 4.155 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 通過(guò)對(duì)比兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

鼻竇炎伴鼻息肉的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常與變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷、感染等因素有關(guān)，對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者，其病變范圍廣泛、炎癥反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，極易損害黏膜纖毛排泄功能，致使竇腔黏膜增生肥厚，進(jìn)一步影響患者的通氣功能。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者的常用方式，通過(guò)鼻內(nèi)鏡置入能夠充分顯露手術(shù)視野，利于徹底清除鼻腔內(nèi)病灶組織，但鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)額竇口開(kāi)放再閉鎖的概率較大，由于我國(guó)居民的額竇隱窩較為狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后該區(qū)域黏膜更易發(fā)生水腫、粘連，若處理不當(dāng)，則易使得竇口再閉鎖，影響手術(shù)效果[8]。

鼻內(nèi)鏡修正術(shù)主要是處理鼻腔鼻竇局部?jī)?nèi)影響通氣引流的增生組織、炎癥息肉、囊腫等，并依次對(duì)患者鉤突、上頜竇入口、竇口鼻道復(fù)合體等進(jìn)行清理，能夠最大限度地保留鼻腔、鼻竇黏膜等正常結(jié)構(gòu)，確?；颊弑乔还δ?、結(jié)構(gòu)的完整性，減少組織切除，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9-10]。本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明相較于鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可在減少對(duì)復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，更符合微創(chuàng)理念。

鼻聲反射檢查和鼻阻力測(cè)量可用于評(píng)估鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)，客觀評(píng)估鼻通氣狀況，其中鼻聲反射檢查是利用聲波發(fā)射原理，與前鼻孔連接后，對(duì)發(fā)射聲波進(jìn)行探測(cè)，從而測(cè)算鼻腔形態(tài)與不同部位截面面積大小與鼻腔容積，從而診斷鼻通氣情況；而鼻阻力增加與上氣道阻塞性呼吸有關(guān)，評(píng)估該指標(biāo)，有利于判斷鼻竇炎伴鼻息肉患者的病情與手術(shù)效果[11]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分較對(duì)照組升高，鼻腔氣道阻力較對(duì)照組降低，DCAN較對(duì)照組縮小，NMCA、NCV均較對(duì)照組增大，可進(jìn)一步表明鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可有效解除鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻腔梗阻情況，從而改善患者通氣功能，恢復(fù)嗅覺(jué)功能。鼻內(nèi)鏡修正術(shù)是將后組鼻竇開(kāi)放，徹底地將篩氣房、蝶上篩房開(kāi)放，然后清除上鼻道、蝶篩隱窩病變，更準(zhǔn)確地進(jìn)行上鼻甲、中鼻甲定位，清除鼻竇內(nèi)的炎癥病灶，解除鼻腔梗阻，降低鼻氣道阻力，預(yù)防疾病再次復(fù)發(fā)；此外，其對(duì)鼻腔內(nèi)嗅覺(jué)神經(jīng)纖維具有一定的刺激作用，進(jìn)而有利于改善患者嗅覺(jué)與鼻腔通氣功能；其次，該術(shù)式還可最大程度保留正常組織結(jié)構(gòu)，確保竇口鼻道復(fù)合體的完整性，進(jìn)而保持引流通暢與良好通氣[12-13]。同時(shí)，本研究還觀察了兩種手術(shù)方式的安全性，發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明相較于鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉的并發(fā)癥更少，安全性更高，這可能也與鼻內(nèi)鏡修正術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小有關(guān)，受樣本量、所處地區(qū)的差異，具體機(jī)制還需臨床的進(jìn)一步分析。

綜上，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者的應(yīng)用效果顯著，可有效減輕對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，解除患者鼻腔梗阻情況，從而改善患者通氣功能，恢復(fù)嗅覺(jué)功能，且并發(fā)癥少，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，但本研究納入樣本量、所處地區(qū)的差異，可能導(dǎo)致該研究結(jié)果存在一定局限性，故建議臨床進(jìn)一步分析。