鼓室成形術(shù)聯(lián)合改良乳突根治術(shù)治療 膽脂瘤型中耳炎對(duì)患者聽力的影響

金 鵬，張 柱

（江門市五邑中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 江門 529000）

膽脂瘤型中耳炎屬于慢性化膿性中耳炎的一種，經(jīng)腫瘤病理切片可發(fā)現(xiàn)其中無腫瘤成分，臨床上膽脂瘤型中耳炎可通過手術(shù)徹底清除病變，達(dá)到治愈目的。傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)雖可徹底清除鼓室、鼓竇和乳突腔病變，但對(duì)外耳道后壁的正常結(jié)構(gòu)具有一定的破壞性，將乳突腔、鼓竇、鼓室與外耳道形成共同空腔，破壞了外耳道與中耳的解剖結(jié)構(gòu)，干耳較慢，易結(jié)痂，術(shù)后聽力恢復(fù)效果較差[1]。改良乳突根治術(shù)是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變組織的前提下，盡量不損傷中、下鼓室結(jié)構(gòu)，從而保持或增強(qiáng)聽力的一種手術(shù)方法，但術(shù)后乳突腔殘留較大，患者感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[2-3]。鼓室成形術(shù)是在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，手術(shù)損傷較小，以鼓室重建為目的，同時(shí)最大限度保留周圍正常組織結(jié)構(gòu)，修復(fù)聽力功能[4-5]。改良乳突根治術(shù)以清除病變、重建人工聽骨為主，鼓室成形術(shù)以修復(fù)鼓膜、重建鼓室為主，兩者聯(lián)合可最大程度恢復(fù)患者耳內(nèi)結(jié)構(gòu)，且有研究指出，在改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施鼓室成形術(shù)可促進(jìn)患者鼓膜愈合與聽力恢復(fù)[6]。因此，本研究旨在探討改良乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎對(duì)患者聽力與鼓膜愈合情況的影響，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2021年10月江門市五邑中醫(yī)院收治的46例膽脂瘤型中耳炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與研究組，每組23例。對(duì)照組中男、女患者分別為12、11例；年齡20～63歲，平均（41.33±0.25）歲；中耳炎病程2～4年，平均（3.13±0.18）年。研究組中男、女患者分別為13、10例；年齡18～65歲，平均（41.52±0.41）歲；中耳炎病程1～5年，平均（3.11±0.25）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床耳鼻喉科常見疾病的診斷與治療》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)耳鏡檢查確診者；單側(cè)耳發(fā)病者；均符合改良乳突根治術(shù)與鼓膜成形術(shù)指征者；初次進(jìn)行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴免疫功能障礙或其他感染性疾病者；鼓室有息肉樣變、肉芽增生者；有凝血功能障礙者；先天性聽力障礙者等。本研究經(jīng)江門市五邑中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者實(shí)施改良乳突根治術(shù)治療，常規(guī)氣管插管全麻，于距耳廓后溝中點(diǎn)約1.5 cm位置作“C”型切口，清除鼓室內(nèi)的膽脂瘤與肉芽組織后開放鼓突、乳突，去除病變的錘骨、砧骨，并在殘存聽骨鏈的基礎(chǔ)上重建人工聽骨，應(yīng)用碘仿紗條填塞外耳道，縫合切口。研究組患者實(shí)施改良乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)治療，改良乳突根治術(shù)方法同對(duì)照組，重建人工聽骨后用耳屏軟骨填充上鼓室，并通過全翻內(nèi)襯法對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)于聽骨侵蝕或中斷、聽小骨被膽脂瘤包繞或肉芽無法清理且引流暢通受到影響者，則需將砧骨去除，剪除錘骨頭，并將病變組織徹底清除，將明膠海綿置入抗生素中浸泡后置于鼓室內(nèi)進(jìn)行填充，以此形成支撐并擴(kuò)大外耳道口，將外耳道皮瓣鋪平、復(fù)位后應(yīng)用碘仿紗條填塞，并縫合切口，進(jìn)行加壓包扎。1周后拆線，術(shù)后12～14 d時(shí)取出外耳道中的充填物質(zhì)。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①鼓膜愈合情況。比較兩組患者骨膜愈合時(shí)間，觀察患者耳道分泌物，統(tǒng)計(jì)干耳情況，并統(tǒng)計(jì)患者鼓膜成活、內(nèi)陷、穿孔情況。②純音聽力閾值。于術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用診斷型聽力計(jì)（丹麥國際聽力設(shè)備公司，型號(hào)：AD226）在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz頻率下進(jìn)行純音聽閾測(cè)試。③聽力恢復(fù)情況。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用診斷型聽力計(jì)測(cè)量患者0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 4個(gè)頻率的氣傳導(dǎo)閾值、骨傳導(dǎo)閾值水平，取平均值，并計(jì)算氣骨導(dǎo)差閾值。④并發(fā)生。記錄兩組患者神經(jīng)性耳聾、感染、鼓室神經(jīng)損傷、耳鳴眩暈等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼓膜愈合情況比較 治療后研究組患者骨膜愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，干耳率較對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后研究組患者鼓膜總愈合率為91.30%高于對(duì)照組的78.26%，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者鼓膜愈合情況比較

2.2 兩組患者純音聽力閾值比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz不同頻率下的純音聽力閾值均顯著低于術(shù)前，且研究組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者純音聽力閾值比較(±s , dB HL)

表2 兩組患者純音聽力閾值比較(±s , dB HL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 0.5 kHz 1.0 kHz 2.0 kHz 4.0 kHz術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 23 25.25±0.33 20.81±0.82* 22.24±0.36 20.55±0.88* 14.26±0.31 12.75±0.83* 20.15±0.22 17.56±0.81*研究組 23 25.16±0.41 16.41±0.25* 22.33±0.25 17.11±0.46* 14.35±0.28 10.27±0.32* 20.21±0.25 15.14±0.25*t值 0.820 24.615 0.985 16.614 1.033 13.370 0.864 13.691 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者氣傳導(dǎo)閾值、骨傳導(dǎo)閾值、氣骨導(dǎo)差閾值均顯著低于術(shù)前，且研究組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較( ±s, dB HL )

表3 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較( ±s, dB HL )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣傳導(dǎo)閾值 骨傳導(dǎo)閾值 氣骨導(dǎo)差閾值術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 23 51.36±5.12 41.65±5.82* 26.23±4.11 23.55±4.14* 25.44±4.31 18.65±4.27*研究組 23 51.41±5.25 31.12±5.33* 26.14±4.15 17.14±4.88* 25.33±4.25 14.25±4.85*t值 0.033 6.399 0.074 4.804 0.087 3.266 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后研究組患者神經(jīng)性耳聾、感染、鼓室神經(jīng)損傷、耳鳴眩暈等并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

膽脂瘤型中耳炎可破壞患者中耳結(jié)構(gòu)，使患者聽力下降，若治療不及時(shí)極有可能導(dǎo)致患者發(fā)生聽力減退、鼓膜穿孔、耳內(nèi)持續(xù)或間斷性流膿等多種并發(fā)癥，甚至失聰。目前認(rèn)為此病與患者自身免疫力、抵抗力、耳周圍器官病變、急性炎癥遷延不愈等多種因素有關(guān)[8]。臨床針對(duì)膽脂瘤型中耳炎患者進(jìn)行治療，多以徹底清除中耳、鼓室病變組織為主要目標(biāo)，手術(shù)為其常見治療方法，既往臨床會(huì)采用開放式乳突根治術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，該術(shù)式可有效清除耳內(nèi)壞死病灶組織，但可破壞患者中耳結(jié)構(gòu)，使其外耳道狹窄或增大，不僅影響術(shù)后美觀還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、耳鳴、神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，患者術(shù)后聽力恢復(fù)及手術(shù)療效均不夠理想[9]。

目前隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和對(duì)膽脂瘤型中耳炎疾病認(rèn)知的不斷深入，臨床逐步意識(shí)到治療此類患者的重點(diǎn)除在于對(duì)聽力傳導(dǎo)機(jī)制的重建，改良乳突根治術(shù)通過重建人工聽骨的方式可一定程度上改善患者術(shù)后聽力；還有學(xué)者認(rèn)為，在實(shí)施改良乳突根治術(shù)治療后繼續(xù)予以鼓室成形術(shù)配合治療可獲得更加理想的治療效果，并加快患者康復(fù)進(jìn)程[10]。鼓室成形術(shù)為耳鼻喉科中的常見術(shù)式，可通過利用組織移植修復(fù)穿孔鼓膜，對(duì)修復(fù)患者中耳結(jié)構(gòu)、促進(jìn)聽力恢復(fù)有重要意義[11]。純音聽閾是目前用于評(píng)估聽力的可靠指標(biāo)，經(jīng)調(diào)節(jié)不同頻率對(duì)患者進(jìn)行純音測(cè)試可反映其絕對(duì)聽閾[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者骨膜愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短；干耳率較對(duì)照組顯著升高；術(shù)后6個(gè)月研究組患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz頻率下的純音聽力閾值均較對(duì)照組顯著降低，而治療后研究組患者鼓膜總愈合率高于對(duì)照組，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鼓室成形術(shù)聯(lián)合改良乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎可縮短患者鼓膜愈合時(shí)間，提高干耳率，降低純音聽力閾值。分析其原因?yàn)?，鼓室成形術(shù)通過對(duì)鼓室進(jìn)行修補(bǔ)、對(duì)聽骨鏈進(jìn)行重建后，可促進(jìn)其鼓膜愈合，由此可加快患者恢復(fù)進(jìn)程，獲得更加滿意的治療效果[13-14]。

氣傳導(dǎo)是由耳廓收集的外界聲波經(jīng)外耳道傳至鼓膜，使之產(chǎn)生振動(dòng)，通過與鼓膜相連的聽骨鏈將振動(dòng)傳到內(nèi)耳，并產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，產(chǎn)生聽覺；骨傳導(dǎo)是借助于固體傳聲介質(zhì)，通過骨導(dǎo)途徑激活內(nèi)耳及其有關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)而產(chǎn)生聽覺；氣骨導(dǎo)差可反映傳導(dǎo)性聽力損失的程度，差值越大，提示傳導(dǎo)性的聽力下降。當(dāng)中耳炎患者病變累及聽骨鏈時(shí)，聽骨鏈的共振作用減弱，也會(huì)使骨導(dǎo)聽閾增加，而鼓室成形術(shù)聯(lián)合改良乳突根治術(shù)可在清除中耳炎患者耳內(nèi)病變、壞死組織同時(shí)，進(jìn)行聽骨鏈重建，并予以鼓室成形術(shù)輔助治療，對(duì)加快患者聽力恢復(fù)、促進(jìn)鼓膜愈合有積極作用[15]。需要注意的是鼓室成形術(shù)的實(shí)施須確保咽鼓管功能正常，故術(shù)中仔細(xì)探查咽鼓管，徹底清除鼓室口病變組織尤為重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月研究組患者氣傳導(dǎo)閾值、骨傳導(dǎo)閾值、氣骨導(dǎo)差閾值及神經(jīng)性耳聾、感染、鼓室神經(jīng)損傷、耳鳴眩暈等并發(fā)癥總發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低，表明鼓室成形術(shù)聯(lián)合改良乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎可促進(jìn)患者聽力的恢復(fù)，安全性良好。

綜上，鼓室成形術(shù)聯(lián)合改良乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎，可有利于患者鼓膜愈合，縮短患者鼓膜愈合時(shí)間，提高干耳率，降低純音聽力閾值，促進(jìn)患者聽力的恢復(fù)，安全性良好，為臨床治療膽脂瘤型中耳炎提供有效參考依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。