內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)和隧道法內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)治療食管胃交界處黏膜下腫瘤的效果對(duì)比

黃文寶

食管胃交界處是指遠(yuǎn)端食管與胃底黏膜之間存在的約為2 cm 的連接區(qū)域，在該區(qū)域固有肌層部位形成的黏膜下腫瘤多為良性腫瘤，臨床主要采取早期腫瘤切除手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，目前，由內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）不斷變革而來(lái)的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）及隧道法內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（STER）均廣泛應(yīng)用于食管胃交界處黏膜下腫瘤治療中[3]。其中，STER治療作為一種創(chuàng)新性微創(chuàng)治療手段，通過利用黏膜層-固有肌層間隙而進(jìn)行腫瘤切除，在一次性完整剝離多數(shù)黏膜下腫瘤的同時(shí)，可一定程度保護(hù)消化道黏膜完整度[4]。本次研究為進(jìn)一步探究ESE 與STER 在食管胃交界處黏膜下腫瘤中的治療效果差異，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月-2020 年10 月福建省漳州市醫(yī)院的100 例食管胃交界處黏膜下腫瘤患者臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①食管胃交界處黏膜下腫瘤，且為單發(fā)；②經(jīng)超聲內(nèi)鏡或CT 檢查腫瘤生長(zhǎng)源于食管固有肌層。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管性病變或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有其他嚴(yán)重器官功能損傷；③凝血功能障礙。根據(jù)不同治療方法將患者分為研究組與對(duì)照組，各50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均完成術(shù)前相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。長(zhǎng)期服用抗血小板或抗凝劑等藥物患者，需在術(shù)前停藥1 周。

1.2.2 對(duì)照組 采取ESE 治療，具體方法如下：應(yīng)用Dual 刀在病灶周邊處標(biāo)記，在黏膜下注射腎上腺素、甘油果糖溶液及亞甲藍(lán)，使黏膜處于向上隆起狀態(tài)，依據(jù)標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜層及黏膜下層，充分暴露黏膜肌層與瘤體，使用IT 刀將瘤體剝離，并使用腎上腺素鹽水加以沖洗，采用電凝鉗止血，在瘤體完全剝離后，使用圈套器對(duì)病變根部采取電切處理，在術(shù)后使用金屬架完全封閉創(chuàng)面，同時(shí)留置胃腸減壓管，測(cè)量瘤體大小并送至病理檢查進(jìn)行明確診斷。

1.2.3 研究組 采用STER 治療，具體為：在距離病變部位4 cm 處黏膜下注射對(duì)照組上述用藥，當(dāng)黏膜處于隆起狀態(tài)后，使用T 型海博刀將黏膜下層切開，在肛側(cè)建立黏膜下隧道至食管胃交界處，使用T 型海博刀剝離瘤體，剝離過程中使用腎上腺素、甘油果糖溶液及亞甲藍(lán)溶液，同時(shí)應(yīng)用電凝鉗進(jìn)行電凝止血，在完全分離病灶后，取出瘤體，之后將內(nèi)鏡退出隧道，使用鈦夾封閉黏膜入口，并留置胃腸減壓管，測(cè)量瘤體大小并送檢。

1.2.4 術(shù)后治療 術(shù)后24～48 h 禁食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，飲食由流食逐漸過渡為半流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者具體情況，予以胃腸減壓、抗感染及抑制胃酸分泌等相關(guān)治療。囑患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)來(lái)院復(fù)查腫瘤殘留。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組術(shù)中鈦夾使用數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異；術(shù)前及術(shù)后1 周時(shí)，分別采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECL）檢測(cè)細(xì)胞角蛋白19 片段（CYFRA21-1）、糖類抗原19-9（CA19-9）水平，利用化學(xué)發(fā)光法（CL）測(cè)定鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）數(shù)值；比較兩組術(shù)后2 周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異；術(shù)后6 個(gè)月，記錄兩組腫瘤殘留情況；術(shù)后隨訪18 個(gè)月，觀察兩組復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤在局部發(fā)生擴(kuò)散，或發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和器官轉(zhuǎn)移，或在腫瘤位置之外的地方產(chǎn)生新的腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中鈦夾使用數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 兩組術(shù)中鈦夾使用數(shù)量及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中鈦夾使用數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表2 兩組術(shù)中鈦夾使用數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

2.3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1 周時(shí)CYFRA21-1、CA19-9 及SCC 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

表3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后2 周內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=000，P=1.000），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組腫瘤殘留率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

食管胃交界處固有肌層腫瘤作為上消化道黏膜下腫瘤，患者常無(wú)明顯不適癥狀，通常在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，初步評(píng)估腫瘤起源部位及相應(yīng)大小，然而無(wú)法明確判定腫瘤良惡性[5-6]。

目前，臨床針對(duì)食管胃交界處黏膜下直徑＞2 cm的腫瘤主要采取手術(shù)切除治療[7]。以往常規(guī)采取開胸手術(shù)及胸腔鏡下摘除手術(shù)等方式，但臨床發(fā)現(xiàn)此類開放性手術(shù)極易導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷擴(kuò)大，同時(shí)影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[8]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，ESD 與ESE 技術(shù)在食管胃交界處黏膜下腫瘤治療中逐漸開展應(yīng)用，然而，此種術(shù)式可能使食道黏膜完整性受到一定破壞，患者在術(shù)后存在皮下氣腫、縱隔氣腫與穿孔等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，而兩組術(shù)后鈦夾使用數(shù)量及住院時(shí)間比較未見顯著差異。分析其原因，可能在于STER 作為一種新型手術(shù)方式，不僅能夠?qū)逃屑羽つは履[瘤進(jìn)行一次性完整剝離，還能保證消化道黏膜完整度，若發(fā)生穿孔，可快速閉合隧道口，一定程度上縮短手術(shù)耗時(shí)[11]。

正常情況下，CYFRA21-1 在外周血、骨髓或淋巴結(jié)中處于低表達(dá)狀態(tài)，當(dāng)細(xì)胞出現(xiàn)癌變時(shí)，尤其是惡性腫瘤，會(huì)刺激蛋白酶對(duì)細(xì)胞角蛋白的降解作用，引發(fā)大量可溶性CYFRA21-1 釋放至血液循環(huán)當(dāng)中，從而造成CYFRA21-1 濃度異常升高；CA19-9 作為消化道腫瘤有關(guān)標(biāo)志物之一，其表達(dá)濃度與惡性腫瘤發(fā)展程度存在密切關(guān)聯(lián)，其在血清中通過唾液黏蛋白形式存在，屬于血液循環(huán)中消化道腫瘤相關(guān)抗原類型；SCC 是一種分布于頭頸部鱗狀上皮細(xì)胞癌，其表達(dá)水平與腫瘤細(xì)胞活躍性呈緊密關(guān)聯(lián)，在檢測(cè)食管癌相關(guān)手術(shù)治療效果中具有較高敏感性[12-13]。本次兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清標(biāo)志物檢測(cè)水平比較無(wú)顯著變化，兩組間比較未見較大差異。胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤等黏膜下腫物常見部位為食管胃交界處，平滑肌瘤多為良性腫瘤，其中約10%存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道間質(zhì)瘤存在20%～30%的惡變率[14]。ESE 與STER 兩種術(shù)式在切除食管胃交界處黏膜下腫瘤均具有良好療效，本研究中兩組腫瘤殘留率及復(fù)發(fā)率比較未見顯著差異，術(shù)前及術(shù)后腫瘤血清標(biāo)志物檢測(cè)水平未見明顯變化。

STER 作為經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)及ESD 演變而來(lái)的新型手術(shù)方式，主要通過建立隧道，利用固有肌層與黏膜下層之間區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作[15]。若術(shù)中發(fā)生穿孔現(xiàn)象，可使用鈦夾閉合隧道口，不僅能夠保證腫瘤完全切除，而且在保持消化道黏膜完整性的同時(shí)，減少消化液滲入胸腔內(nèi)，以避免術(shù)后發(fā)生胸腔感染等并發(fā)癥[16]。出血是ESE 治療食管胃交界處黏膜下腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一[17]，而STER 手術(shù)過程中主要沿黏膜下層建立隧道，消化系統(tǒng)血管網(wǎng)多分布于黏膜層，因此STER 手術(shù)中出血量較少，同時(shí)在隧道建立過程中，在切除腫瘤前可對(duì)其周圍血管進(jìn)行治療或預(yù)防，能夠?qū)颊咝g(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)揮良好預(yù)防作用[18-19]。此外，縱隔及皮下積氣是STER 常見并發(fā)癥，針對(duì)此現(xiàn)象可應(yīng)用CO2氣泵在短時(shí)間內(nèi)得到緩解或治療，CO2作為新陳代謝正常產(chǎn)物，在組織中快速吸收，吸收后通過肺泡迅速排出，顯著減少患者腹脹現(xiàn)象[20-21]。

綜上所述，ESE 與STER 在治療食管胃交界處黏膜下腫瘤中，均可獲得較好的療效，但STER 能夠縮減手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，具有更好的應(yīng)用價(jià)值。