趙莉莉 羅秋蘭 李小君
急性冠狀動脈綜合征(ACS)是指不穩(wěn)定斑塊發(fā)生侵襲或破裂促使閉塞性血栓形成而引發(fā)的一類危害性較高的心血管疾病[1]。心血管病的患病率仍呈上升趨勢,2020 年數(shù)據(jù)報告顯示,在我國,心血管疾病患病人數(shù)高達3 億人,其中冠心病患病人數(shù)為1 139 萬,是我國居民死亡的主要原因[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療此病的首選方案,可有效緩解患者胸骨后壓榨感及悶痛感[3]。然而由于患者存在個性化差異,部分患者術(shù)后容易發(fā)生主要心血管不良事件(MACE),導(dǎo)致預(yù)后結(jié)局較差,甚至威脅生命[4]。因此,對PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的風(fēng)險因素進行調(diào)查,對臨床控制此類事件發(fā)生、改善患者預(yù)后有重要意義。
1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月-2020 年12 月贛州市立醫(yī)院胸痛中心收治的200 例ACS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合文獻[5]《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)器質(zhì)性病變;(2)有嚴(yán)重感染性疾??;(3)惡性腫瘤;(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙;(5)臨床資料不完善。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法 所有患者入院后接受PCI,出院后隨訪1 年,將MACE 定義為終點事件,MACE 包括靶病變血運重建、心源性死亡,發(fā)生上述任一事件則記為MACE 發(fā)生,統(tǒng)計患者隨訪期間MACE 發(fā)生情況。隨訪截止時間為2021 年12 月,出現(xiàn)1 次MACE 即終止隨訪。根據(jù)是否發(fā)生MACE 將患者分為MACE 組與非MACE 組,分析兩組臨床資料。臨床資料收集:性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往史(吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、心肌梗死病史、PCI 治療史)、合并癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動)、實驗室指標(biāo)[肌酐、肌鈣蛋白I、C 反應(yīng)蛋白(CRP)]、PCI 情況(植入支架個數(shù)、支架直徑)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、病變血管支數(shù)、Killip 分級、GRACE 評分、造影TIMI 血流分級等。
1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1 年,分析患者隨訪結(jié)果。比較MACE 組與非MACE 組患者的臨床資料;分析ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 分析,計量資料以()表示,比較采用t 檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示,比較采用檢驗;用logistic 回歸分析ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 隨訪結(jié)果 200 例患者隨訪1 年,5 例失訪,195 例患者中有30 例發(fā)生MACE,165 例未發(fā)生,MACE 發(fā)生率為15.38%(30/195),其中靶病變血運重建發(fā)生率為13.33%(26/195)、心源性死亡發(fā)生率為2.05%(4/195)。
2.2 MACE 組與非MACE 組的臨床資料比較 MACE組患者有心肌梗死病史、PCI 治療史、Killip 分級為Ⅱ~Ⅳ級占比、肌鈣蛋白I 水平、CRP 水平、GRACE 評分均高于非MACE 組,PCI 治療植入支架個數(shù)多于非MACE 組,PCI 治療植入支架直徑小于非MACE 組(P<0.05),見表1。
表1 MACE組與非MACE組患者的臨床資料比較
表1 (續(xù))
表1 (續(xù))
表1 (續(xù))
2.3 ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素分析 將2.2 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)記為自變量,發(fā)生MACE 記為1,未發(fā)生MACE 記為0,自變量連續(xù)變量GRACE 評分、支架個數(shù)、肌鈣蛋白I、支架直徑、CRP 為實測值,分類變量賦值見表2。PCI治療史、Killip 分級為Ⅱ~Ⅳ級、GRACE 評分、肌鈣蛋白I 水平均是ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.05),見表3。
表2 自變量賦值
表3 多因素回歸分析
ACS 發(fā)病是由于冠脈斑塊不穩(wěn)定,容易發(fā)展為易損斑塊,在多種因素的作用下,可能發(fā)生破裂,促使血管內(nèi)血栓形成,最終導(dǎo)致血供不足或中斷[6]。ACS 病情危急,致死的風(fēng)險性高,采取介入治療后可有效緩解患者血管堵塞,幫助患者恢復(fù)心肌血流循環(huán),減輕疾病帶來的生理痛苦,并能延長患者生存期[7]。然而手術(shù)后仍有相當(dāng)比例的患者可能再次發(fā)生心肌梗死、卒中等,甚至發(fā)生心源性死亡,嚴(yán)重危害患者的生命健康。盡管臨床在ACS 患者進行PCI 術(shù)后通過給予患者血栓抽吸、活血化瘀等藥物干預(yù),在一定程度上改善了患者預(yù)后[8-9]。但仍有部分相關(guān)因素未得到控制,患者預(yù)后未見顯著改善。本研究中,MACE 發(fā)生率為15.38%(30/195),與盧小偉等[10]研究結(jié)果接近(MACE 發(fā)生率為15.9%),均證實ACS 患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生率較高。因此對影響MACE 發(fā)生的因素進行分析,以便在臨床予以針對性干預(yù)措施,這對改善ACS 患者預(yù)后有重要意義。
在本研究中,經(jīng)多因素回歸分析,PCI 治療史、Killip 分級為Ⅱ~Ⅳ級、GRACE 評分、肌鈣蛋白I 水平均是ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨立危險因素(P<0.05)。具體分析如下:(1)PCI 治療史,ACS 多見于老年人,隨著年齡的增高,患者身體各項機能及器官發(fā)生衰退,心臟功能差及抵抗力不佳,血管彈性差且較脆,PCI 操作難度大,在促進血液循環(huán)的同時對血管內(nèi)皮細胞也有一定程度創(chuàng)傷,再加上細小血栓的脫落、不完全血管化等因素存在,既往進行過PCI 治療的患者發(fā)生MACE 的風(fēng)險更高。(2)GRACE 評分。GRACE 評分是用于評估ACS 患者預(yù)后的工具,可從心功能、腎功能等多方面進行評估。宋春麗等[11]報道指出,GRACE 評分預(yù)測急性心肌梗死預(yù)后不良的曲線下面積可達0.859。ACS患者GRACE 評分<140 分,可在24 h 內(nèi)再次評估,GRACE 評分≥140 分的患者,應(yīng)盡可能在2 h 內(nèi)行冠脈造影,根據(jù)結(jié)果,選擇冠狀動脈血運重建方案,對于預(yù)后也有較高的評估價值。(3)Killip 分級為Ⅱ~Ⅳ級。Killip 分級對心功能障礙有較強的提示作用[12-13]。ACS 患者癥狀較典型、病情較危重,患者會出現(xiàn)持續(xù)胸痛、胸悶,嚴(yán)重時可能出現(xiàn)惡性心律失常、急性心衰、低血壓、休克甚至猝死。Killip分級越高提示心功能不全越嚴(yán)重及心臟負(fù)荷沉重、心肌損傷高[14]。(4)肌鈣蛋白I 水平。肌鈣蛋白I是目前心肌組織損傷時可在血液中檢測到的特異性最高和敏感性最好的血清學(xué)指標(biāo)。對于有胸痛或其他ACS 癥狀3 h 以上且肌鈣蛋白I 水平極低的患者,發(fā)生急性心肌損傷的可能性很低,監(jiān)測其水平表達可用以評估心肌損傷及預(yù)后恢復(fù)情況。劉忠志等[15]研究報道,高危非ST 段的ACS 患者PCI 術(shù)后肌鈣蛋白I 升高提示心肌灌注不良,證實了上述結(jié)論。由此可見,臨床應(yīng)對有PCI 治療史、Killip 等級高、GRACE 評分高的患者予以重視,嚴(yán)密觀察患者病情變化,并嚴(yán)密監(jiān)測其肌鈣蛋白I 水平,一旦發(fā)現(xiàn)異常,立即采取預(yù)防措施,例如給予阿托伐他汀等藥物干預(yù)[16-19]。
綜上所述,PCI 治療史、Killip 分級為Ⅱ~Ⅳ級、GRACE 評分、肌鈣蛋白I 水平等均是ACS 患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE 的獨立危險因素,臨床應(yīng)密切觀察其生理變化,采取一定的控制措施。