高壓氧配合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在中青年腦卒中偏癱患者中應(yīng)用價(jià)值研究

郭玉娜，張風(fēng)英，楊 娜，閆 冬，喬 娜，劉 濤，張麗芳，劉 敏，孟江濤，王曉青

河北省退役軍人總醫(yī)院 1.內(nèi)一科；2.內(nèi)四科；3.康復(fù)科；4.高壓氧室；5.產(chǎn)科，河北 邢臺(tái) 054000；6.邢臺(tái)市第三醫(yī)院 心外科，河北 邢臺(tái)，054000 ；7.邢臺(tái)市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東汪衛(wèi)生院 綜合內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054000

近年來，中青年腦卒中的發(fā)病率逐年升高［1-2］。有研究顯示，我國中青年腦卒中存活患者中，70%以上的幸存者遺留不同程度的功能障礙［3］。偏癱是腦卒中后發(fā)生的主要并發(fā)癥之一，其可造成肢體功能障礙，喪失勞動(dòng)能力，給自身及家庭帶來巨大心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。目前，高壓氧是治療腦血管疾病重要手段，可恢復(fù)腦血流，抑制腦氧損害，減輕腦神經(jīng)損傷［5］。約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法是近年針對(duì)肢體功能障礙或偏癱實(shí)施的一項(xiàng)新型康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，所需器械簡(jiǎn)單，訓(xùn)練方案靈活，在改善肢體功能方面效果顯著［6］。因此，本研究旨在探討高壓氧配合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在中青年腦卒中偏癱康復(fù)治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年6 月至2020 年6 月收治的108 例中青年腦卒中偏癱為研究對(duì)象。采取隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)法將患者隨機(jī)分為高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組和聯(lián)合組，每組各36 例。3 組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～45 歲；（2）病情穩(wěn)定，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≤15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙者；（2）合并感覺性失語者；（3）存在惡性腫瘤者。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 3 組患者的一般資料比較/例（百分率/%）

1.2 研究方法 3 組患者均采用常規(guī)治療方案，清除自由基、促進(jìn)腦代謝、改善腦部血液循環(huán)以及營養(yǎng)腦神經(jīng)等支持治療，同時(shí)，控制血糖、血壓及血脂等。在此基礎(chǔ)上給予3 組不同康復(fù)療法。高壓氧組給予高壓氧療法，采用醫(yī)用空氣加壓氧艙（GY2600D-A型，煙臺(tái)宏遠(yuǎn)），面罩吸氧，艙內(nèi)壓力0.2 MPa，升壓25 min，吸氧2 次，每次30 min，休息10 min，隨后減壓25 min，共120 min，每日1 次，每周6 次，共8 周。運(yùn)動(dòng)組給予約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，強(qiáng)制患者于健側(cè)佩戴聯(lián)指手套，每日訓(xùn)練5～6 個(gè)塑形訓(xùn)練動(dòng)作，如用筷、持杯、擰螺母等；同時(shí)進(jìn)行下肢塑性訓(xùn)練，包括起坐訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，訓(xùn)練前后需給予5 min 牽拉和放松時(shí)間，訓(xùn)練時(shí)間每次30 min，每日1 次，共8 周。聯(lián)合組給予高壓氧配合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，方法和療程同上述兩組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 康復(fù)情況：治療前、治療8 周后采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）［7］評(píng)估智力，總分0～30 分，評(píng)分越高，則智力恢復(fù)越好；Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）［8］評(píng)估日常生活能力，總分0～100 分，評(píng)分越高，日常生活能力越強(qiáng)；Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）［9］評(píng)估上肢功能，共33 項(xiàng)，總分0～66 分，評(píng)分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。步態(tài)穩(wěn)定性：治療前、治療8 周后采用Tinetti 步態(tài)量表［10］評(píng)估，總分0～12 分，評(píng)分越高，則步態(tài)穩(wěn)定性越高，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為良好（評(píng)分＞8 分）、一般（6～8 分）、較差（評(píng)分＜6 分）3 個(gè)等級(jí)。表面肌電：分別于治療前、治療8 周后采用表面肌電圖儀（型號(hào)ME3000P8，芬蘭）檢查患者腓腸肌、脛骨前肌及股四頭肌表面肌電積分值（integrated electromyography，iEMG）變化。神經(jīng)因子：治療前、治療8 周后采集患者3 ml 靜脈血，分離血清，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法測(cè)定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）水平。軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）：采用SEP系統(tǒng)于治療前后檢測(cè)上肢誘發(fā)電位，檢測(cè)時(shí)囑患者平臥、閉眼，保持安靜，全身放松。將刺激電極置于患側(cè)前臂腕橫紋正中神經(jīng)行經(jīng)處，將陰極置于近心端，疊加計(jì)算機(jī)刺激后中樞神經(jīng)產(chǎn)生信號(hào)，標(biāo)記出誘發(fā)電位P40、N20 的電生理波形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；方差齊性符合正態(tài)布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit 分析，比較采用u 檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評(píng)分比較 治療前，3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評(píng)分較治療前均明顯升高，且聯(lián)合組高于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評(píng)分比較（，評(píng)分/分）

表2 3 組患者BI 指數(shù)、MMSE、FMA 評(píng)分比較（，評(píng)分/分）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

2.2 3 組患者步態(tài)穩(wěn)定性比較 治療前，聯(lián)合組患者步態(tài)穩(wěn)定性較差22 例（61.1%）、一般14 例（38.9%），高壓氧組較差23 例（63.9%）、一般13 例（36.1%），運(yùn)動(dòng)組較差20 例（55.6%）、一般16 例（44.4%），3 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，聯(lián)合組患者步態(tài)穩(wěn)定性較差10 例（27.8%）、一般14 例（38.9%）、良好12 例（33.3%），高壓氧組較差15 例（41.7%）、一般16 例（44.4%）、良好5 例（13.9%），運(yùn)動(dòng)組較差13 例（36.1%）、一般17 例（47.2%）、良好6 例（16.7%），3 組患者步態(tài)穩(wěn)定性較治療前均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3 組患者表面肌電比較 治療前，3 組患者脛骨前肌、股四頭肌、腓腸肌iEMG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組患者脛骨前肌、股四頭肌、腓腸肌iEMG 較治療前明顯升高，且聯(lián)合組高于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者表面肌電比較（，cm/s）

表3 3 組患者表面肌電比較（，cm/s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

2.4 3 組患者血清NGF、BDNF 水平比較 治療前，3 組患者血清BDNF、NGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組血清BDNF、NGF水平較治療前升高，且聯(lián)合組高于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組患者血清NGF、BDNF 水平比較（）

表4 3 組患者血清NGF、BDNF 水平比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

2.5 3 組患者誘發(fā)電位水平比較 治療8 周后，3 組患者P40、N20 潛伏期、波幅均優(yōu)于治療前，且聯(lián)合組P40、N20 潛伏期電位低于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，P40、N20 波幅高于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5～6。

表5 3 組患者誘發(fā)電位P40 水平比較（）

表5 3 組患者誘發(fā)電位P40 水平比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

表6 3 組患者誘發(fā)電位N20 水平比較（）

表6 3 組患者誘發(fā)電位N20 水平比較（）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05；與聯(lián)合組比較，②P ＜0.05

3 討論

近年來，高壓氧、運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法在腦卒中患者康復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用。有研究顯示，接受康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者的認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于自發(fā)康復(fù)患者［11］。但將二者協(xié)同應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的臨床研究較少。

約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)調(diào)在功能性活動(dòng)中增強(qiáng)患側(cè)上肢功能，在健側(cè)上肢限制的前提下，遵循重復(fù)、限制、塑形三原則對(duì)患側(cè)展開強(qiáng)化誘導(dǎo)訓(xùn)練［12］。高壓氧是在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，通過吸入純氧實(shí)現(xiàn)治療目的的一種非藥治療方法。本研究將初次約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法、高壓氧聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者，結(jié)果顯示，治療8 周后，聯(lián)合組BI 指數(shù)、MMSE、FMA評(píng)分均高于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），二者聯(lián)合可顯著改善患者認(rèn)知、肢體功能及日常生活能力。高壓氧療法通過改變機(jī)體對(duì)氧氣攝取與利用方式，提高血氧含量，強(qiáng)化血氧彌散能力，進(jìn)一步增加有效彌散距離，建立側(cè)支循環(huán)，在修復(fù)缺血半暗帶細(xì)胞功能的同時(shí)，還可促進(jìn)病灶內(nèi)毛細(xì)血管生長，改善腦組織缺氧狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)組織功能［13］。同時(shí)，結(jié)合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，強(qiáng)制患者患側(cè)主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和功能活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)性，提高肢體功能的目的。由此可見，將二者結(jié)合，高壓氧療法在改善神經(jīng)功能的同時(shí)，配合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后偏癱患者的全面康復(fù)具有積極作用。此外，步態(tài)穩(wěn)定性失衡是偏癱患者主要特征之一，鑒于此，本研究在上肢誘導(dǎo)訓(xùn)練的同時(shí)，積極展開下肢塑性及康復(fù)訓(xùn)練，但結(jié)果顯示，治療8 周后，3 組患者步態(tài)穩(wěn)定性與治療前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因主要有兩點(diǎn)，其一，本研究納入樣本數(shù)過少；其二，步態(tài)穩(wěn)定性的恢復(fù)是一個(gè)長期康復(fù)過程，治療時(shí)間僅有8 周，近期康復(fù)效果并不十分明顯。

為進(jìn)一步證實(shí)高壓氧配合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法在中青年腦卒中偏癱康復(fù)中的治療效果，本研究從肌肉損傷、軀體感覺及神經(jīng)因子3 個(gè)方面進(jìn)行分析。表面肌電是評(píng)估肌肉功能及損傷程度的重要方法，偏癱患者肌張力增加，肌力下降，采取iEMG 檢查，可直接反映肌肉肌力和肌張力情況。有研究顯示，SEP可輔助診斷腦血管意外的病變部位、類型及病損程度，在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后中具有重要價(jià)值［14］。本研究顯示，治療8 周后，聯(lián)合組脛骨前肌、股四頭肌、腓腸肌iEMG 及P40、N20 潛伏期電位、波幅均優(yōu)于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果為高壓氧配合約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)腦卒中后偏癱患者腦功能重組、肢體功能重建提供客觀依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，NGF、BDNF 對(duì)發(fā)育中的交感、運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)元的分化、增殖具有促進(jìn)作用，同時(shí)可修復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，延緩其退行性改變，還能減輕神經(jīng)元損傷，這對(duì)改善神經(jīng)功能，恢復(fù)認(rèn)知、智能、記憶等功能具有積極作用［15］。本研究結(jié)果顯示，治療8 周后，聯(lián)合組血清BDNF、NGF 水平高于高壓氧組、運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，本研究采取的聯(lián)合方案可通過調(diào)節(jié)BDNF、NGF 表達(dá)而修復(fù)受損的神經(jīng)元，這可能也是聯(lián)合方案治療效果更顯著的機(jī)制。

綜上所述，在中青年腦卒中偏癱康復(fù)治療中，高壓氧、約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法可發(fā)揮協(xié)同作用，改變患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日康復(fù)。但本研究納入的樣本范圍狹窄，研究時(shí)間短，故需擴(kuò)寬樣本范圍，延長康復(fù)治療時(shí)間，進(jìn)一步深入研究。