早期手術治療非火器顱腦穿通傷臨床效果研究

潘冬生，宋振全，李晉江，雷 偉，王 振，李靖遠

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經外科，遼寧 沈陽 110016

顱腦損傷根據(jù)受傷機制可分為閉合性顱腦損傷和穿通性顱腦損傷（penetrating traumatic brain injury，pTBI）。pTBI 是由槍彈、鋼筋、刀或鐵釘?shù)犬愇锿ㄟ^顱骨表面或顱底進入顱內或穿過顱骨造成的頭部創(chuàng)傷［1］。致傷原因包括火器傷和交通傷、墜落傷、勞動事故、他人襲擊等非火器傷。pTBI 臨床雖少見，但往往病情復雜、危及生命，且尚無統(tǒng)一的治療方案。本研究旨在探討早期手術治療非火器pTBI的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011 年6 月至2021 年6 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的52 例pTBI 患者為研究對象，根據(jù)患者受傷至手術時間分為早期組（n=24）與晚期組（n=28），早期組受傷至手術時間＜6 h，晚期組受傷至手術時間6～24 h。早期組男性18 例，女性6 例；年齡（33.1±7.1）歲；致傷原因，交通或事故傷15 例，他人攻擊或自殘7 例，墜落傷2 例；入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為（7.6±2.5）分。晚期組男性22 例，女性6 例；年齡（24.5±6.6）歲；致傷原因，交通或事故傷17 例，他人攻擊或自殘6 例，墜落傷5 例；入院GCS 評分（9.9±4.1）分。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經臨床確診為pTBI并急診手術者；（2）發(fā)病至手術時間24 h 內；（3）臨床資料完善。排除標準：（1）火器pTBI；（2）合并有重要臟器嚴重功能障礙；（3）合并有其他部位嚴重復合傷；（4）合并有糖尿病、高血壓病等慢性病；（5）嚴重凝血功能障礙。

1.3 手術方法 兩組患者術前全部行頭部CT 掃描和CT三維重建，懷疑腦血管損傷者行CT 血管造影檢查。原發(fā)性腦損傷患者41 例，其中，合并腦挫傷或血腫36 例。顱底穿通傷及顱底骨折27 例。氣顱4 例。眼球損傷6 例。CT 發(fā)現(xiàn)顱內異物存留39 例?；颊咝袣夤懿骞?、靜脈復合麻醉下手術，手術做到充分清創(chuàng)，消除嚴重污染或已感染的皮緣，清除污染的顱骨，包括游離的碎骨片及骨折創(chuàng)緣。根據(jù)腦水腫程度和腦組織損傷污染的范圍決定骨瓣大小，清除污染的腦膜。清除污染、壞死腦組織和顱內血腫，清除存留在創(chuàng)道沿線的異物，其中，包括頭發(fā)、碎骨片、泥石等。對腦內異物需明確異物位置及周圍重要結構后，在顯微鏡下小心分離摘除。金屬異物可應用術中X 線或CT定位。對風險高的腦深部小異物，不可強行取出。嚴密修補硬腦膜，縫合頭皮缺損，使開放性損傷轉變成為閉合性損傷。累及鼻竇或顱底的穿通傷取帶蒂肌瓣或筋膜瓣修補硬腦膜破損。為預防顱內感染，骨瓣通常去除，二期再顱骨修補。

1.4 觀察指標 比較兩組患者出院時格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）、ICU 住院時間、出院時GCS評分及癲癇、顱內再出血及顱內感染等術后常見并發(fā)癥。GOS 評分標準：5 分，恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分，輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3 分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 分，植物生存僅有最小反應；1 分，死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期組ICU住院時間及術后顱內感染的發(fā)生率較晚期組顯著降低，GOS 評分顯著高于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組GCS 評分下降患者比例、顱內再出血與癲癇的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后臨床指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（百分率/%）

2.2 典型病例 男性，45 歲，因“高處墜落鋼筋刺入鼻眶并貫通顱骨右眼失明13 h ” 入院。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，GCS 評分15 分，左側瞳孔直徑2 mm，對光反射靈敏，右眼腫脹，瞳孔散大，對光反射消失。長約1.5 m鋼筋從左鼻腔進入貫穿顱骨，四肢淺深感覺正常，肌力肌張力正常。雙側巴賓斯基征（-）。顱骨三維重建CT：鋼筋自右側鼻腔進入、經右眼眶，從右額顳骨穿出，右眼視神經、眼部肌肉及球后脂肪顯示不清。見圖1。將顱外段鋼筋鋸斷后，送復合手術室急診手術，先行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，明確顱內血管與異物關系。見圖2。再從頭端緩慢拔除鋼筋，開顱清創(chuàng)，眶上壁硬腦膜破損取帶蒂額骨骨膜修補。眼科行眼球創(chuàng)傷修補手術。再次行DSA 檢查，未見異常染色及造影劑外溢。術后CT示異物完全取出。見圖3。術后14 d 出院。術后3 個月隨訪，患者無肢體及語言功能障礙，無腦脊液漏、顱內感染、癲癇等并發(fā)癥。術后半年行顱骨修補手術。CT 見圖4。

圖1 術前顱骨三維重建

圖2 復合手術室術中DSA

圖3 術后CT

圖4 術后顱骨修補術后CT

3 討論

pTBI 可分為火器傷和非火器傷?；鹌鱾饕獮楦邉幽苌鋸椝?，通過沿彈道的直接組織損傷和周圍組織空化作用，造成嚴重的腦損傷。相比之下，非火器傷是由刀子或釘子等低速異物沿著傷道造成局部組織損傷，其病理生理機制和預后與火器傷差異較大［2］。我國非火器pTBI 更為普遍，預后也較火器pTBI 好［3］。異物進入顱內的路徑可通過顱骨表面進入，也可通過眼眶、鼻竇、后路窩等顱底結構進入，造成腦功能區(qū)、頸內動脈、顱神經、腦干等重要結構造成損傷［4］。臨床醫(yī)師應立即對就診pTBI 患者的氣道、呼吸、頸椎和循環(huán)進行初步檢查和穩(wěn)定。仔細檢查傷口，檢查有無腦脊液漏。完成對患者的初步評估后，應進行神經影像學檢查，觀察顱內有無異物殘留、異物入口和出口部位、異物與血管顱底結構的關系及腦實質損傷情況和相關的占位效應。如懷疑腦血管損傷，還需行CTA 或DSA 檢查。神經影像學檢查對于治療策略、開顱手術的大小和部位、異物取出途徑及預后的判斷至關重要［5］。必要時多學科會診，共同制定治療策略［6］。異物在顱內存留時間過長，會加重顱腦損傷，盡早手術去除異物，清除污染壞死組織和血腫，封閉硬腦膜破損，能減少癲癇、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生［7］。

非火器pTBI 手術應遵循開放性顱腦損傷的手術原則，做到充分清創(chuàng)和做到嚴密縫合硬腦膜［8］。在硬腦膜以外各層清創(chuàng)時，吸除壞死腦組織、溢出血塊，咬除污染的骨緣和硬腦膜，如果骨瓣大小影響深部操作，需要擴大骨窗。打開硬腦膜后，再延著傷道徹底清除碎骨片、異物、壞死腦組織和血腫。殘留的壞死組織、碎骨片等在腦內易形成腦炎或腦膿腫［9］。體積較大的金屬異物在清創(chuàng)過程中往往容易取出，而腦內散在、深部、小的金屬異物的摘除需要慎重考慮。如果可能增加腦損傷，可待病情穩(wěn)定或形成膿腫后，采用定向微創(chuàng)的方式取出。如果在尋找異物中發(fā)生困難，可以應用術中X 線或CT 輔助定位，分析異物與顱骨的解剖關系。處理傷及到眼眶、鼻旁竇等顱底部位的pTBI，往往需要與眼科、耳鼻喉科等相關科室醫(yī)師合作，保護視神經、嗅神經等顱神經，共同完成徹底的清創(chuàng)手術。顱底硬腦膜破損嚴重，發(fā)生腦脊液漏的機會較多，修復顱底硬腦膜時，硬腦膜人工補片可能成為潛在感染源，尤其是在嚴重污染的傷口中，需要慎用。取額顳部帶蒂的肌瓣或筋膜瓣是修補顱底硬膜缺損更可靠的選擇。

非火器pTBI 的早期并發(fā)癥包括繼發(fā)出血、血管損傷、感染、缺血性腦損傷和腦水腫，而晚期并發(fā)癥包括感染、腦積水、腦脊液漏和異物遷移［10］。pTBI 患者局部傷口感染、腦膜炎、腦室炎或腦膿腫的風險較高。本研究早期組顱內感染的發(fā)生率顯著低于晚期組，提示早期清除顱內異物和感染的組織，能降低pTBI 術后感染發(fā)生率。pTBI 術后腦脊液漏是導致感染的主要原因之一。腦脊液漏是由于硬腦膜撕裂未正常愈合所致，腦脊液可以通過異物穿通傷的入口或出口位置以及通過乳突氣房或鼻竇腔漏出。預防腦脊液漏的關鍵環(huán)節(jié)是術中嚴密修補破損硬腦膜。術后一旦出現(xiàn)腦脊液漏，建議早期行腦室或腰大池引流1～2 周。不能自發(fā)閉合或難治性的腦脊液漏需要二期手術修補［11］。由于pTBI 術后有較高的感染率和病死率，還應預防使用廣譜抗菌素至少7～14 d。pTBI 傷后癲癇可能是由于大腦皮層的直接創(chuàng)傷性損傷及隨后的腦瘢痕形成所致。早期摘除腦內異物能降低癲癇的發(fā)生率，本研究兩組患者癲癇發(fā)生率無明顯差異?？紤]少數(shù)的患者可能到受傷后1 年或更長時間才會首次癲癇發(fā)作，對pTBI 患者術后癲癇發(fā)生情況還需要更長時間隨訪。創(chuàng)傷性假性動脈瘤形成或頸內動脈海綿竇漏是顱腦穿通傷常見的血管并發(fā)癥［12］。血管內支架置入術結合適當?shù)目寡“逯委熓前踩行У闹委煼椒?。對懷疑有腦血管損傷的患者，術前需要行CTA 或DSA 檢查，必要時術前先行血管介入治療［13］。有條件可利用復合手術室手術，同時，行開顱手術和血管介入檢查治療［14］。本研究為回顧性對照研究，患者數(shù)量相對較少，后續(xù)還需要進行大樣本、多中心研究進一步驗證。

綜上所述，對非火器pTBI 患者進行早期積極的手術清創(chuàng)，摘除異物，嚴密修補硬腦膜，有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后。