地塞米松輔助左布比卡因硬膜外麻醉對(duì)無(wú)痛分娩疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的影響

向斯雅，劉建敏，朱明燕

英德市婦幼保健院，廣東 英德 513000

0 引言

現(xiàn)階段，大多數(shù)產(chǎn)婦的分娩訴求為緩解分娩痛苦，從以往觀念來(lái)講分娩痛苦不可避免，但隨著不斷改善麻醉藥物，產(chǎn)婦要求提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)無(wú)痛分娩的發(fā)展[1]。分娩鎮(zhèn)痛也要求麻醉醫(yī)生具備良好操作能力，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，常用熱門藥物包括左布比卡因。左布比卡因可發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但很容易使產(chǎn)婦伴有不良反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)婦病情恢復(fù)造成影響[2]。地塞米松可對(duì)激活損傷組織和釋放炎性介質(zhì)進(jìn)行有效抑制，直接保護(hù)黏膜，降低創(chuàng)傷位置氧化酶的活性密度，并抑制前列腺素合成，將鎮(zhèn)痛功效充分發(fā)揮出來(lái)[3]。本次研究對(duì)本院收治的無(wú)痛分娩患者使用地塞米松輔助左布比卡因硬膜外麻醉，分析對(duì)疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月-2021年8月收治的150例正常陰道無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照完全隨機(jī)和雙盲法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組75例。對(duì)照組年齡21～36歲，平均(28.14±2.13)歲；孕周38～41周，平均(39.51±1.47)周；體重50～85kg，平均(72.56±2.41)kg。試驗(yàn)組年齡22～35歲，平均(28.76±2.27)歲；孕周38～42周，平均(40.02±1.12)周；體重52～84kg，平均(73.47±2.58)kg。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。此次研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有分娩者均為自然分娩；②與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求相符，且自愿參與，簽署同意書者。③單胎、足月的初產(chǎn)婦[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分娩禁忌；②無(wú)乳鏈球菌攜帶、有剖宮產(chǎn)指征；③產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；④麻醉禁忌[5]；⑤不愿配合本研究者。

1.2 方法

給予所有產(chǎn)婦血小板檢查、常規(guī)凝血功能檢查，提前準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣等設(shè)備，保證所有設(shè)備維持正常工作，并在此期間備好穿刺工具、急救藥品、物品，嚴(yán)格實(shí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作。在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，取一側(cè)上肢創(chuàng)建開(kāi)放靜脈通道，于宮口≥1m時(shí)，在L2～3間隙處行常規(guī)硬膜外穿刺，在成功穿刺后，將硬膜外導(dǎo)管留置，向頭端于穿刺部位置管4～6cm，同時(shí)注入導(dǎo)管內(nèi)1%利多卡因3mL，控制麻醉平面應(yīng)在T10以下，確保未出現(xiàn)全脊麻情況，之后經(jīng)留置的硬膜外導(dǎo)管與電子鎮(zhèn)痛泵連接。對(duì)照組硬膜外0.1125%左布比卡因，0.5μg/mL舒芬太尼混合液隨機(jī)臨床試驗(yàn)；當(dāng)宮頸擴(kuò)張≥1cm時(shí)，試驗(yàn)組采用硬膜外地塞米松8mg，0.1125%左布比卡因，0.5μg/mL舒芬太尼的混合液。兩組自控鎮(zhèn)痛劑量為7mL，給藥速度為每小時(shí)7mL，給藥最少間隔時(shí)間為15min，在宮口全開(kāi)時(shí)，停止給藥，在分娩胎兒后繼續(xù)給藥，結(jié)束分娩后將電子鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉，將鎮(zhèn)痛藥液停用并將硬膜外導(dǎo)管拔出。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果、阻滯平面和PCA情況評(píng)估

記錄鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間（鞘內(nèi)給藥至0～4分VAS 評(píng)分的時(shí)間，共1min詢問(wèn)間隔時(shí)間）、PCA首次給藥時(shí)間（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的有效時(shí)間）、PCA按壓次數(shù)、PCA用藥量（地塞米松的用量）及最高阻滯平面。

1.3.2 VAS評(píng)分評(píng)估

采用VAS評(píng)分法評(píng)估[6]鎮(zhèn)痛程度，并在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛15min、宮口3cm、宮口5cm、宮口7cm、宮口10cm階段評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，各評(píng)分范圍在0～10分，低評(píng)分表示鎮(zhèn)痛效果良好。

1.3.3 產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分

記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及新生兒1min、5min Apgar評(píng)分[7]。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察并記錄兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，相關(guān)指標(biāo)包括惡心嘔吐、腰痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱，發(fā)生率越低，臨床效果越好[8]。

1.3.5 滿意度評(píng)估

采取本院自制的滿意度調(diào)查表對(duì)兩組產(chǎn)婦滿意度進(jìn)行調(diào)查，非常滿意≥90分，基本滿意64～89分，不滿意＜64分，滿意度越高，臨床效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果、阻滯平面和PCA情況評(píng)估

試驗(yàn)組比對(duì)照組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更短，PCA首次給藥時(shí)間更長(zhǎng)，PCA按壓、次數(shù)PCA用藥量更低，最高阻滯平面水平更優(yōu)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、阻滯平面和PCA情況比對(duì)（）

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、阻滯平面和PCA情況比對(duì)（）

2.2 VAS評(píng)分

鎮(zhèn)痛前兩組VAS評(píng)分未產(chǎn)生差異性（P＞0.05）；試驗(yàn)組比對(duì)照組鎮(zhèn)痛15min、宮口3cm、宮口5cm、宮口7cm、宮口10cmVAS評(píng)分均更低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比對(duì)（，分）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比對(duì)（，分）

2.3 產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分

兩組各階段產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分均未產(chǎn)生差異性（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比對(duì)（）

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比對(duì)（）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

在不良反應(yīng)方面，兩組惡心嘔吐、腰痛發(fā)生率未產(chǎn)生差異性（P＞0.05）；試驗(yàn)組比對(duì)照組的寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)生率更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 滿意度

試驗(yàn)組的滿意度比對(duì)照組更高（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 [n(%)]

3 討論

分娩疼痛的致病原因包括擴(kuò)張宮頸與盆底組織、子宮強(qiáng)烈收縮及降低先露部，刺激神經(jīng)末梢后會(huì)引發(fā)疼痛沖動(dòng)，疼痛信號(hào)再經(jīng)脊神經(jīng)向大腦皮層傳輸，進(jìn)而使產(chǎn)婦伴有嚴(yán)重疼痛感，這些疼痛體驗(yàn)會(huì)使產(chǎn)婦伴有嚴(yán)重不良心理，伴隨引發(fā)恐懼、緊張心理，會(huì)出現(xiàn)異常產(chǎn)程，同時(shí)還會(huì)降低產(chǎn)婦忍耐力，失去分娩信心，最終影響了產(chǎn)婦及胎兒健康[9]。因此，應(yīng)選擇可獲取理想鎮(zhèn)痛效果的干預(yù)方法，保證母嬰健康。

隨著人們開(kāi)始了解和認(rèn)可無(wú)痛分娩方式，開(kāi)始有越來(lái)越多的人群選擇無(wú)痛分娩麻醉方式，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可基于不同產(chǎn)程影響下減輕產(chǎn)婦疼痛感，目前在無(wú)痛分娩中可廣泛應(yīng)用該麻醉方式[10]?，F(xiàn)階段，產(chǎn)科麻醉實(shí)踐中開(kāi)始尋求更加安全的麻醉劑。左布比卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局部麻醉藥，但在靜脈區(qū)域或血管內(nèi)注射麻醉中使用布比卡因后，會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，但毒性較小。在與軸突膜的最低局部鎮(zhèn)痛濃度接近時(shí)，分子于靜止位置將阻斷，經(jīng)該作用原理能夠阻滯感覺(jué)神經(jīng)，將鎮(zhèn)痛效果充分發(fā)揮出來(lái)，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[11]。地塞米松屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，止吐與抗炎功效良好，無(wú)論是如何的作用機(jī)制，都建議使用地塞米松以不同的局部麻醉給藥獲取良好的麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究[12]表明，在硬膜外麻醉時(shí)使用地塞米松，可有效緩解術(shù)后疼痛。經(jīng)此了解到低劑量地塞米松可用于局部麻醉劑的輔助劑，將麻醉鎮(zhèn)痛的時(shí)間延長(zhǎng)。有研究結(jié)果[13]顯示，地塞米松會(huì)影響藥物用量、周圍神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果和阻滯持續(xù)時(shí)間。地塞米松還可緩解炎癥反應(yīng)，經(jīng)阻止神經(jīng)異位放電而將外周神經(jīng)的傳導(dǎo)阻斷。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組相比對(duì)照組處于更短的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，更長(zhǎng)的PCA首次給藥時(shí)間，更低的PCA按壓、次數(shù)PCA用藥量、VAS評(píng)分及寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)生率，更優(yōu)的最高阻滯平面水平以及更高的滿意度（P＜0.05)?？梢?jiàn)，由于地塞米松處于較大分子，且有著復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)，會(huì)對(duì)吸收與釋放局部麻醉藥左布比卡因的進(jìn)程造成影響，進(jìn)而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用以及麻醉效果，同時(shí)地塞米松輔助左布比卡因硬膜外麻醉，還可增加混合溶液黏度，獲取黏稠良好的混合液，延緩吸收和釋放藥物的進(jìn)程，延長(zhǎng)藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間，將協(xié)同分娩鎮(zhèn)痛效果充分發(fā)揮出，提升藥物鎮(zhèn)痛效果。

分娩鎮(zhèn)痛是基于緩解疼痛的情況下確保成功分娩，為產(chǎn)婦提供一個(gè)有效緩解分娩疼痛的分娩環(huán)境，可保證母嬰安全，盡最大可能降低不良影響。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方面給藥，可發(fā)揮快速的藥物鎮(zhèn)痛，可且發(fā)揮長(zhǎng)時(shí)間作用，能夠滿足整個(gè)分娩過(guò)程的鎮(zhèn)痛需求，且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦活動(dòng)造成影響[14]。產(chǎn)婦在維持清醒狀態(tài)下，可主動(dòng)、積極參與分娩過(guò)程。地塞米松輔助左布比卡因硬膜外麻醉后，可協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低左布比卡因的局部用藥劑量，從而有效預(yù)防不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可縮短起效時(shí)間，在短時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，維持長(zhǎng)時(shí)間藥效，降低局部劑量，有效預(yù)防下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況發(fā)生。硬膜外麻醉通過(guò)傳遞阻滯痛覺(jué)感受，抑制胎頭壓迫盆底組織產(chǎn)生的反射，抑制產(chǎn)婦產(chǎn)生主動(dòng)性用力意愿的時(shí)間，鎮(zhèn)痛還可造成骨骼肌松弛，若維持松弛的盆底組織、肌肉狀態(tài)，會(huì)對(duì)胎頭運(yùn)動(dòng)造成阻礙，無(wú)法順利實(shí)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，影響抬頭下降，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程[15]。于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用地塞米松輔助左布比卡因，可保證準(zhǔn)確用藥，抑制傳入傷害性刺激，阻滯傳出交感神經(jīng)，進(jìn)而有效舒緩產(chǎn)婦的分娩疼痛，減輕產(chǎn)婦負(fù)面心理，便于松弛產(chǎn)道肌肉，推動(dòng)分娩進(jìn)程，促進(jìn)分娩效率。

綜上所述，無(wú)痛分娩中實(shí)行地塞米松輔助左布比卡因硬膜外麻醉，可保證安全分娩，緩解分娩疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，臨床實(shí)踐價(jià)值較高。