急性胰腺炎的微創(chuàng)治療

何超，阿永俊

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，云南 昆明 650000

0 引言

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是指多種病因引起的胰酶激活，即以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，約20%的急性胰腺炎可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP)。有研究表明，隨著我國(guó)生活水平的提高，急性胰腺炎的發(fā)生率已經(jīng)較10年前明顯提高[1]，其中膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)占我國(guó)胰腺炎發(fā)病總數(shù)的55%[2]。目前我國(guó)SAP總體病死率并無(wú)顯著下降，其原因在于重癥急性胰腺炎的患者可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 伴或不伴有器官功能障礙 (organ dysfunction,OD)，且50%～70%的患者可于后期合并感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)、腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、腹腔出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，治療困難。IPN伴有極高的病死率[3]，是SAP治療的主要難點(diǎn)。目前針對(duì)IPN的治療模式已從傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)引流為主的階梯式治療方法[4-5]。使用微創(chuàng)方法治療急性胰腺炎已是大勢(shì)所趨。

1 急性重癥胰腺炎的微創(chuàng)治療

1.1 經(jīng)皮導(dǎo)管引流

經(jīng)皮導(dǎo)管引流（percutaneous catheter drainage,PCD）指在局麻下通過(guò)多普勒超聲或CT引導(dǎo)將穿刺引流管置入感染壞死病灶，從而達(dá)到引流感染灶的目的。在國(guó)外的各種報(bào)道中，PCD可降低胰腺感染壞死患者手術(shù)干預(yù)的概率[6-7]。Freeny等[6]首先使用PCD來(lái)治療IPN患者。在此報(bào)告的34例壞死感染患者中，他們通過(guò)放置多個(gè)大口徑導(dǎo)管，使用主動(dòng)沖洗和引流的原理來(lái)治療胰腺壞死。他們記錄47%的臨床成功率，并且能夠在CT 上確定多器官衰竭和中央壞死是導(dǎo)管引流效果不佳的兩個(gè)預(yù)測(cè)因素。導(dǎo)管引流是控制敗血癥、延緩或避免壞死切除的第一步，是感染壞死性胰腺炎患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，干預(yù)的時(shí)機(jī)最好到疾病發(fā)作4周以后[8-9]，此時(shí)胰腺或胰周壞死積液形成包裹性積液(wall-off necrosis，WON)，固態(tài)的壞死組織逐漸開(kāi)始液化,不僅穿刺引流的效果較好,并發(fā)出血的可能性也較小。從理論上講，并非疾病發(fā)作后的幾周內(nèi)穿刺才是安全的，只要胰周壞死形成包裹性積液就可行導(dǎo)管穿刺引流。同時(shí)，PCD還可作為階梯式治療的第一步,使25%～55%的IPN患者免于后續(xù)清創(chuàng)處理,是SAP合并胰周積液、胰周膿腫的重要治療步驟[10]。在引流管護(hù)理方面，為防止引流管堵塞，本文主張積極沖洗引流管，沖洗壞死腔并清除小塊松散的壞死物質(zhì)。臨床醫(yī)師應(yīng)使用生理鹽水沖洗引流管，通常每8h沖洗一次[5]。Varun等[11]對(duì)20名SAP患者實(shí)施PCD治療后發(fā)現(xiàn)，PCD可以使45%的急性重癥壞死性胰腺炎患者避免進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，還可以通過(guò)將手術(shù)延遲至發(fā)病后4周以上來(lái)作為手術(shù)干預(yù)的橋梁。它可以幫助逆轉(zhuǎn)器官衰竭，減少通氣支持的需要，并減少醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)病房的總住院時(shí)間，從而降低治療成本。

1.2 微創(chuàng)壞死切除術(shù)

（1）視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù) (video-assisted retroperitoneal debridement,VARD):VARD由Horvath及其同事于2001年首次提出[12]。VARD是指在引流竇道和CT的引導(dǎo)下，在PCD等引流管出口附近做一個(gè)5cm的腋中肋下切口，外科醫(yī)生通過(guò)進(jìn)入腹膜后抽吸、鉗抓清除壞死物質(zhì)。Eickhoff等[13]對(duì)8名壞死性胰腺炎患者實(shí)施VARD，術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)的術(shù)后出血、腸瘺或器官穿孔，所有患者術(shù)后60d均無(wú)死亡。與經(jīng)皮導(dǎo)管引流類似，VARD的主要并發(fā)癥是胃腸道瘺，尤其是胰瘺和出血[10]。VARD旨在以最小的手術(shù)切口，保持單獨(dú)腹膜后入路而不污染腹腔，降低危重病人的手術(shù)應(yīng)激并發(fā)癥和死亡率。在進(jìn)行VARD手術(shù)之前，優(yōu)先放置PCD引流可以優(yōu)化患者的臨床狀況，這種分為兩步的治療方式被稱為階梯式治療[4-5]。如前所述，放置PCD可以使25%～55%的IPN患者免于后續(xù)清創(chuàng)處理，因此，建議在使用PCD的情況下行VARD。

(2)腹腔鏡壞死切除術(shù)（laparoscopic necrosectomy，LN）：Gagner等最初描述了腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)和壞死切除術(shù)，使用3種不同的微創(chuàng)方法治療胰腺壞死：經(jīng)胃、胃后和結(jié)腸后清創(chuàng)術(shù)[14]。早期沒(méi)有明確界限的急性壞死集合(acute necrotic collection，ANC）的患者首選胃后、結(jié)腸后入路，隨著病情發(fā)展已經(jīng)形成WON 的患者首選經(jīng)胃入路。宋靖方等[15]選擇68例重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、炎癥指標(biāo)等明顯降低。Mittu等[16]在對(duì)28例伴有IPN患者的研究中發(fā)現(xiàn)，21例通過(guò)胃后入路、4例通過(guò)經(jīng)胃入路完成LN，結(jié)果表明術(shù)后8例發(fā)生胰瘺（28.6%），3例發(fā)生傷口感染（10.7%），一名患者（3.6%）術(shù)后死亡。Parekh等[17]研究了23例壞死性胰腺炎患者，其中19例通過(guò)腹腔鏡下結(jié)腸后入路進(jìn)行了胰腺清創(chuàng)術(shù)，單獨(dú)使用腹腔鏡成功治療14例，總死亡率為11%，無(wú)重大并發(fā)癥，無(wú)重大傷口裂開(kāi)或腸外瘺發(fā)生率。腹腔間室綜合征是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，重癥急性胰腺炎中的腹腔間室綜合征與其高死亡率密切相關(guān)，HU等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)保守措施未能降低腹腔內(nèi)壓力（intraabdominal pressure，IAP）并控制惡化的器官功能障礙時(shí)，使用腹腔鏡下的腹部微創(chuàng)治療，使3名患者的IAP較術(shù)前顯著下降。但并非所有合并ACS的重癥胰腺炎患者都適用此種治療方法，還需要進(jìn)行相應(yīng)的前瞻性研究才能將該技術(shù)與其他技術(shù)進(jìn)行比較。以上結(jié)果表明腹腔鏡胰腺壞死切除術(shù)是一種有前景且安全的方法，具有微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，并可降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

需要注意的是腹腔鏡檢查需要誘導(dǎo)氣腹，這可能對(duì)病情危重和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者產(chǎn)生不良影響。另外，在手術(shù)過(guò)程中也存在感染通過(guò)腹膜腔傳播和腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡：十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，在胰腺囊腫與患者胃部之間植入支撐架，使囊腫壞死物取出更方便。該方法在SAP合并胰腺假性囊腫的臨床治療中發(fā)揮重要作用[20]。該方法可有效減輕手術(shù)后的疼痛[19]。ZHENG等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的臨床療效高于單獨(dú)開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效。聯(lián)合治療患者的手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者?；颊咝g(shù)后惡心、嘔吐和腹痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者。

（4）內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流術(shù)（endoscopic trans luminal drainage，ETD）和內(nèi)鏡下經(jīng)腔壞死切除術(shù)（endoscopic transluminal necrosectomy，ETN）：內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS) 允許外科醫(yī)生直接在超聲引導(dǎo)和多普勒成像下進(jìn)行穿刺和引流，避免穿刺到血管豐富的區(qū)域。ETD指通過(guò)內(nèi)鏡超聲對(duì)感染壞死的聚集部位進(jìn)行可視化來(lái)確定壞死的程度和引流的最佳部位。通過(guò)胃或十二指腸壁穿刺局部壞死聚集物，然后對(duì)管道進(jìn)行球囊擴(kuò)張，之后使用兩個(gè)雙尾纖支架并放置一個(gè)鼻囊導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)的術(shù)后沖洗。ETD 的療效受壞死腔大小、位置、壞死物質(zhì)的含量及形成時(shí)間、支架類型等多種因素影響。幾項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示ETD的結(jié)果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～21%，死亡率為0%～6%[22-25]。

ETN在ETD的基礎(chǔ)上通過(guò)已創(chuàng)建的通道引入胃鏡，并使用鉗子等器械清創(chuàng)壞死物質(zhì)。在手術(shù)結(jié)束時(shí)可將支架留在原位，以保持瘺管通暢，以便在以后的治療中進(jìn)入壞死腔。大多數(shù)伴有包裹性胰腺壞死（WOPN）的SAP患者需要反復(fù)治療才能獲得臨床成功。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)表明，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，ETN后24h炎癥因子（如白細(xì)胞介素6）水平較低[26]。此外，ETN組的主要并發(fā)癥發(fā)生率（新發(fā)多器官功能衰竭、腹腔內(nèi)出血、腸瘺或胰瘺）也少得多[26]。需要注意的是，內(nèi)鏡方法僅適用于胃或十二指腸附近的壞死物，那些不適合通過(guò)內(nèi)鏡引流的需要通過(guò)PCD引流或使用VARD引流[27]。

然而，在過(guò)去的幾十年里，EUS 引導(dǎo)下進(jìn)行引流的有效性并不令人滿意，因?yàn)閷?duì)胰周固體壞死物的引流能力較差從而導(dǎo)致無(wú)法控制的長(zhǎng)期感染，是這種治療方法的瓶頸[28]。在胰腺感染壞死的情況下，“先引流”可避免約35%的患者進(jìn)一步手術(shù)治療[5]。因此建議臨床醫(yī)師實(shí)施以逐步進(jìn)行內(nèi)鏡治療的方法：即先進(jìn)行PCD置管引流，之后行內(nèi)鏡腔內(nèi)引流，必要時(shí)再進(jìn)行內(nèi)鏡腔內(nèi)壞死切除術(shù)。

2 膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療

2.1 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）是對(duì)于膽源性胰腺炎的傳統(tǒng)微創(chuàng)方法之一。有研究表明，對(duì)于胰腺炎合并膽管炎的患者，建議行急診ERCP（入院后24h內(nèi)）[29]，對(duì)懷疑可能長(zhǎng)期伴有膽管結(jié)石的患者，則建議早期ERCP（入院后72h內(nèi)）[30]。美國(guó)胃腸病學(xué)院最近發(fā)布的指南表明，并發(fā)急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者需要緊急ERCP（入院后24h內(nèi)），但對(duì)于大多數(shù)無(wú)進(jìn)展性膽管炎的患者則不需要[31]。對(duì)于早期不伴膽管炎的ABP，早期是否行ERCP以及行ERCP的時(shí)間仍存在爭(zhēng)論。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

日本胰腺炎管理指南指出[32]，早期合并膽囊結(jié)石的輕癥ABP患者，預(yù)防性使用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）可很好地預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)。李軍等[33]研究表明，除了重癥膽管炎的患者外,在行相關(guān)基礎(chǔ)治療的同時(shí)應(yīng)盡早采用ERCP+ENBD引流解除膽道梗阻，后期根據(jù)病情考慮行ERCP+EST，并于次日行LC。

3 總結(jié)

對(duì)于輕癥的膽源性胰腺炎，根據(jù)不同病情的病人選擇不同的微創(chuàng)方法已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是對(duì)于重癥胰腺炎的患者，沒(méi)有任何臨床或放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可以預(yù)測(cè)哪些微創(chuàng)技術(shù)可能在胰腺感染性壞死的患者中取得成功。因此，微創(chuàng)手術(shù)的選擇主要取決于治療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)及掌握的臨床技術(shù)。近年來(lái)，許多治療團(tuán)隊(duì)對(duì)SAP的治療都采用遵循升階梯療法，“3D”原則(delay,drain,debride)以及多學(xué)科協(xié)作模式(multidisciplinary team，MDT)。Sandra van的團(tuán)隊(duì)對(duì)15篇文獻(xiàn)中1980名患者的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明在微創(chuàng)技術(shù)可以使用的前提下，重癥壞死性胰腺炎患者應(yīng)該接受微創(chuàng)手術(shù)或內(nèi)鏡壞死切除術(shù)，而不是開(kāi)放性壞死切除術(shù)。因?yàn)榍罢唢@著降低了高危患者的死亡率[34]。所有微創(chuàng)技術(shù)共同面臨的主要問(wèn)題是難以去除壞死碎片和建立充分的引流。因此，通常需要重復(fù)進(jìn)行壞死切除術(shù)并沖洗引流。對(duì)于許多早期伴IPN的重癥胰腺炎患者，由于多器官功能衰竭的惡化，患者的病情不允許進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，在這種情況下，感染壞死和胰周積液的經(jīng)皮引流可以控制感染，穩(wěn)定患者的病情，并將手術(shù)干預(yù)推遲到更方便的時(shí)間。其中，PCD 在胰腺膿腫、感染性假性囊腫和感染性胰腺壞死的治療中扮演著越來(lái)越重要的角色。微創(chuàng)壞死切除術(shù)作為感染性胰腺壞死的主要治療方法也越來(lái)越重要。當(dāng)然也不能完全摒棄傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，在微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法進(jìn)一步控制感染及相關(guān)SAP并發(fā)癥的時(shí)候，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)仍是外科醫(yī)生的最佳選擇。