內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的近期與遠(yuǎn)期療效觀察

陳廣建

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東 梅州 514700

0 引言

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種病因尚未完全明確的原發(fā)性食管功能障礙性疾病[1]。球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩的機(jī)制是應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張?jiān)?，對抗食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）收縮，強(qiáng)行擴(kuò)張，使平滑肌斷裂[2]。球囊擴(kuò)張可以通過嚴(yán)格掌握球囊壓力、擴(kuò)張時(shí)間、擴(kuò)張程度等預(yù)防上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。相關(guān)研究[3-4]指出，在內(nèi)鏡直視下水囊擴(kuò)張治療，很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，近期療效確切，是目前治療賁門失弛緩癥的有效方法。但是目前，關(guān)于此類疾病長期療效的相關(guān)報(bào)道較少。為明確內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的近期與遠(yuǎn)期療效，本研究選取賁門失弛緩癥患者40例，根據(jù)治療方案分組，進(jìn)行近期、遠(yuǎn)期療效隨訪如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下，將本院2010年1～11月收治的以賁門失弛緩癥為診斷的患者總計(jì)40例作為研究對象，根據(jù)選擇治療方案分組，其中8例接受內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療為研究組，男5例，女3例，患病時(shí)間3.0～15.0個(gè)月，平均（7.33±1.14）個(gè)月，年齡26.5～67.0歲，平均（43.51±2.77）歲，病情嚴(yán)重程度：Stooler分級Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。另32例接受保守治療為對照組，男19例，女13例，患病時(shí)間3.5～16.0個(gè)月，平均（7.21±1.05）個(gè)月，年齡27.0～68.5歲，平均（41.77±2.38）歲，病情嚴(yán)重程度：Stooler分級Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。兩患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：出現(xiàn)食物反流、吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀，經(jīng)臨床診斷證實(shí)符合賁門失弛緩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者的食管出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：功能性的食管痙攣；存在著明顯的心肺凝血功能障礙；合并受檢部位占位性病變者。

1.2 方法

對照組用保守治療：維拉帕米(異搏定)，40mg/次，餐前15min舌下含服，3次/d。

觀察組內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)：胃鏡下明確部位和視野暴露清晰，通過常規(guī)胃鏡檢查上消化道后，由活檢孔將導(dǎo)絲插入胃內(nèi)并退出胃鏡，球囊擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)插入食管下段，重新插入胃鏡，直視下調(diào)整擴(kuò)張器球囊中部位于賁門口，擠壓充水水囊，患者示意胸痛明顯時(shí)中止加壓，保持3～5min，然后調(diào)低壓力，胃鏡觀察，如未成功則二次實(shí)施重復(fù)上述操作，但最多擴(kuò)張3次；當(dāng)見賁門口擴(kuò)大并有黏膜出血即終止擴(kuò)張，退出胃鏡及擴(kuò)張球囊，重新插入胃鏡觀察食管賁門胃底。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前、后的癥狀積分，近期、遠(yuǎn)期療效。癥狀積分判定以吞咽困難、胸骨后疼痛和食物反流判定，每項(xiàng)0～3分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重[6]。

近期療效：術(shù)后，癥狀評分減少3～4分為顯效；癥狀減少1～3分為有效；其他為無效。

遠(yuǎn)期療效：在患者治療1年后進(jìn)行分析，主要根據(jù)Eckardt評分及食管下括約肌壓力[7]：Eckardt評分根據(jù)吞咽困難、疼痛、有無反流評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。

食管下括約肌壓力由多功能消化道壓力進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后的癥狀積分對照

兩組患者治療前的癥狀積分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的癥狀積分明顯下降，且觀察組各指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前、后的癥狀積分對照（，分）

表1 治療前、后的癥狀積分對照（，分）

2.2 近期療效比較

兩組近期療效比較中，治療組的顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組近期總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 近期療效比較 [n(%)]

2.3 隨訪1年遠(yuǎn)期療效對照

隨訪1年治療組的Eckardt評分及食管下括約肌壓力均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 隨訪1年遠(yuǎn)期療效對照（）

表3 隨訪1年遠(yuǎn)期療效對照（）

3 討論

1962年Thhoma Williams首先提出賁門失弛緩癥，并將其定義為一種食管蠕動(dòng)功能障礙性疾病，是一種目前醫(yī)療技術(shù)水平下，疾病原因不明的食管功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)較為明顯的吞咽困難，且對于患者而言，可以感到胸骨后疼痛和食物反流[8]。治療手段是多種多樣的，但是其主要的機(jī)理是降低LES張力、舒張食管下段，進(jìn)而達(dá)到解除食管下段梗阻的目的[9-10]。但是無論何種治療手段，均僅能緩解癥狀，不能徹底治愈[11]。而常規(guī)保守藥物治療，其獲得的療效經(jīng)過臨床驗(yàn)證，并不十分理想[12]。而實(shí)施手術(shù)治療的相關(guān)效果，與單純的保守性的治療手段相比較，前者是有一定的優(yōu)勢的，但是部分患者不能接受常規(guī)的開腹手術(shù)治療[13]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)展，本病在治療上，取得了不小的進(jìn)步，減少了藥物治療的不確定性，保障治療效果的同時(shí)，也可以在一定程度上減輕手術(shù)對于患者所造成的影響與疼痛感。而水囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩的機(jī)制是應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張?jiān)?，通過對水球增加的壓力，來對抗LES的收縮，對患病的部位進(jìn)行強(qiáng)行的擴(kuò)張,使部分的平滑肌發(fā)生斷裂,減輕張力的程度，最終可以舒緩張力的發(fā)生[14]。且治療的過程相對較為簡單，而術(shù)前的溝通，與患者建立起較好的溝通橋梁，爭取其配合。因?yàn)槭中g(shù)中需要根據(jù)患者的反饋來進(jìn)行治療，因此當(dāng)患者感覺擴(kuò)張不能忍受時(shí)，可以按提前準(zhǔn)備好的溝通的方式交流，如打手勢示意，醫(yī)生就會(huì)知道擴(kuò)張的程度，停止擴(kuò)張，便于術(shù)中醫(yī)生以患者的真實(shí)情況實(shí)施加壓。由于爭取了患者較好的配合，因此對于患者而言，在實(shí)施本手術(shù)后損傷較小，也比較安全，既可以在有效時(shí)間內(nèi)較好處置，也可以在短期內(nèi)緩解癥狀，可以反復(fù)擴(kuò)張,很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中，治療后兩組患者的癥狀積分較治療前出現(xiàn)了明顯的下降，且觀察組各指標(biāo)明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組近期療效顯效率高于對照組（P＜0.05）。手術(shù)治療可以幫助患者在短時(shí)間內(nèi)獲得較好的改善，樹立治療康復(fù)的信心。而隨訪1年，治療組的Eckardt評分及食管下括約肌壓力均低于對照組（P＜0.05），手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效較為理想。相比保守治療，手術(shù)治療更能減輕擴(kuò)張的壓力。蒲文鳳、趙穎潔等[15-16]究中指出，對于賁門失弛緩癥的患者，對照組實(shí)施在內(nèi)鏡下的肌切開術(shù)進(jìn)行治療，觀察組則在內(nèi)鏡下實(shí)施了球囊擴(kuò)張術(shù)，近期臨床療效觀察組（96.96%）高于對照組（78.79%）（P＜0.05）；觀察組遠(yuǎn)期Eckardt評分（1.1±1.0）分及食管下括約肌壓力（13.7±5.5）分均低于對照組（4.4±1.8）分、（38.4±9.4）分（P＜0.05）。在近期療效結(jié)果中，所納入患者數(shù)量較少，且存在地區(qū)差異性，造成了結(jié)果的局限性。

綜上所述，在患者配合下實(shí)施有效的內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療，可改善臨床癥狀表現(xiàn)，并獲得較好近、遠(yuǎn)期療效。