CRRT的應(yīng)用時機對膿毒癥患者治療效果的影響

張超，李洪靜，王青青，張鑫，陳德鵬，李百騰

1.江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 淮安 223100；2.江蘇省徐州市礦務(wù)集團總醫(yī)院 塵肺科，江蘇 徐州 221006

0 引言

膿毒癥是臨床上常見的一種危重疾病，屬于全身性的炎性反應(yīng)疾病，多由于創(chuàng)傷、感染、燒傷等導(dǎo)致，會引起多個組織器官的病理改變，重癥患者的死亡率較高[1-2]。膿毒癥患者治療的關(guān)鍵是能夠在疾病的早期準確評估病情，同時給予及時有效的治療[3]。目前臨床上主要采用藥物治療膿毒癥，如控制感染或使用激素等；但是，單純的藥物治療往往難以達到令人滿意的臨床效果[4]。因此，如何提高膿毒癥患者的臨床療效成為了相關(guān)人員關(guān)注的重點。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是常用的血液凈化技術(shù)之一，多用于危重癥患者的搶救中；通過將血液中的毒素、肌酐等過濾，發(fā)揮治療的作用[5]。但CRRT的應(yīng)用時機不同，對膿毒癥患者產(chǎn)生的療效也不一樣?；诖?，考察不同的CRRT的應(yīng)用時機在膿毒癥患者治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月-2020年9月于本院行CRRT治療的78例膿毒癥患者為研究對象。納入標準：①患者均符合膿毒癥的診斷標準；②年齡在18周歲以上；③納入本研究前，未接受過營養(yǎng)支持治療；④患者或其家屬自愿簽署知情同意書者。排除標準：①合并腫瘤者；②合并慢性腎衰竭者；③有腎臟移植史者；④臨床資料不全者；⑤研究者認為不適合參加此次研究的患者。根據(jù)患者接受CRRT治療的時間，分為早期組和晚期組，各39例。早期組男20例，女19例，年齡23～61歲，平均（42.3±18.5）歲；晚期組男19例，女20例，年齡22～62歲，平均（41.8±19.7）歲；兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

所有患者入院后，均給予常規(guī)的支持治療，包括使用抗生素進行抗感染治療，改善患者機體的微循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓等。早期組患者在發(fā)病0～3d內(nèi)行CRRT治療，晚期組患者在發(fā)病3d后行CRRT治療。所有患者均使用費森尤斯血透機行CRRT治療，選擇AV600濾器，經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔管血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式，血流量為200mL/min左右，置換液速度為2000mL/h左右，治療劑量為35mL/（mL·h）左右，根據(jù)患者的病情，連續(xù)治療1～3d。CRRT治療時，根據(jù)患者的具體情況給予肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H51021394）抗凝。

1.3 觀察指標

分別于治療前后的清晨空腹時，采集患者的靜脈血7mL：①采用血細胞分析儀檢測白細胞水平；②采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；③采用免疫發(fā)光法定量分析降鈣素原（PCT）水平，ELISA法檢測IL-6、TNF-α和CRP；④采用急性生理性及慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分評估患者的預(yù)后，評分最高為71分，得分越低，說明患者的預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的白細胞水平比較

兩組患者的白細胞水平在治療后均降低，早期組患者在治療前和治療后的白細胞水平均低于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的白細胞水平比較（，×109/L）

表1 兩組患者的白細胞水平比較（，×109/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者的T淋巴細胞亞群比較

治療后，兩組患者的CD4+比例和CD4+/CD8+均顯著升高，CD8+比例顯著降低，且治療前后早期組患者的CD4+比例和CD4+/CD8+顯著高于晚期組，CD8+比例顯著低于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的T淋巴細胞亞群比較（）

表2 兩組患者的T淋巴細胞亞群比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

表3 兩組患者的IL-6、TNF-α和CRP水平比較（）

表3 兩組患者的IL-6、TNF-α和CRP水平比較（）

2.3 兩組患者的炎癥因子比較

治療前，晚期組患者的IL-6、TNF-α和CRP水平高于早期組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的IL-6、TNF-α和CRP水平均降低，且與晚期組比較，早期組患者治療后的IL-6、TNF-α和CRP水平較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較

兩組患者治療后早期組患者治療前和治療后的APACHE Ⅱ評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較（）

表4 兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較（）

3 討論

膿毒癥是由多種病因?qū)е碌募膊?，主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，由于膿毒癥早期的臨床表現(xiàn)無顯著的特異性，并且病情進展迅速，導(dǎo)致患者的死亡率較高[6]。一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國的膿毒癥危重癥患者的死亡率高達70%[4]；但膿毒癥的發(fā)病機制并未完全明確，可能與炎癥因子的瀑布式反應(yīng)有關(guān)。多種致病因子進入機體后，刺激與之相關(guān)的炎癥細胞合成并釋放大量的炎癥因子，導(dǎo)致機體發(fā)生嚴重的炎癥反應(yīng)，損傷血管功能，使機體發(fā)生微循環(huán)障礙，最終因血氧供應(yīng)不足而導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能障礙[7-8]。

CRRT是一種血液凈化技術(shù)，能夠在體外連續(xù)性替代受損腎臟；給予膿毒癥患者CRRT治療，能夠有效清除患者體內(nèi)的炎癥因子，緩解患者機體的炎癥狀態(tài)，從而降低炎癥反應(yīng)對各臟器的損害[9]。其機制可能是：①CRRT能夠不斷地清除血液系統(tǒng)中的毒素物質(zhì)，改善膿毒癥患者的體內(nèi)平衡狀態(tài)，為患者的救治提供更好的條件，進而改善患者的預(yù)后[10]；②CRRT能夠持續(xù)、穩(wěn)定地控制電解質(zhì)平衡，糾正患者體內(nèi)的代謝性酸中毒[11]；③CRRT能夠使患者機體外的血流量加大，選擇性清除過量的炎癥因子，降低炎癥反應(yīng)對各臟器的損害[12]。

在本次研究中，考察CRRT的不同介入時機對膿毒癥患者治療效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患者疾病的進展，炎癥因子水平逐漸升高，免疫功能減弱；而無論是在患者發(fā)病3d內(nèi)還是發(fā)病3d后給予CRRT治療，均能有效緩解患者的炎癥反應(yīng)，改善機體的免疫功能，降低APACHE Ⅱ評分，但在患者發(fā)病3d內(nèi)行CRRT治療的臨床效果顯著優(yōu)于發(fā)病3d后行CRRT治療的臨床效果，與以往的研究結(jié)果一致[13]。這可能是因為，隨著病情的不斷發(fā)展，炎癥因子對各臟器的損傷不斷加重，而CRRT介入治療越早，越能有效降低炎癥因子對各臟器的損傷；而CRRT介入太晚，患者的病情會迅速進展，引發(fā)多器官功能障礙綜合征或者無法控制的炎癥反應(yīng)，嚴重者導(dǎo)致死亡。

綜上所述，對于膿毒癥患者，CRRT介入治療越早，越有利于控制機體的炎癥水平，改善機體的免疫功能，更好控制患者的病情，提高治療效果，進而改善患者的預(yù)后。