腹腔鏡輔助胃癌根治術后發(fā)生早期并發(fā)癥的影響因素分析

謝鵬

陽泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽泉 045000

0 引言

胃癌（gastric carcinoma,GC）是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，隨著診斷技術的進步，其發(fā)病率逐漸上升，且多發(fā)于老年人群，有研究報道GC已成為中國老年患者的第二大致死因素[1]。非轉移性GC常以手術治療，隨著技術的逐漸成熟，GC患者圍手術期死亡率大幅降低，但由于手術術式復雜、清掃淋巴結范圍大以及病人本身的營養(yǎng)狀況差等因素，容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。研究[2]證明，腹腔鏡胃癌切除術是一種微創(chuàng)手術，且術后恢復快，能夠降低患者的疼痛程度。然而患者手術后仍舊容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響預后[3-4]，因此目前臨床上急需開展相關研究以預防。鑒于此，本研究特選取在本院接受治療的50例GC患者進行腹腔鏡胃癌切除術治療，進一步探討其相關影響因素，以提供借鑒，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2022年1月本院收治的50例GC患者為研究對象，均行腹腔鏡胃癌切除術治療。男27例、女23例；年齡30～80歲，平均（56.76±6.51）歲。將出現(xiàn)并發(fā)癥的患者分為A組（14例），未發(fā)生并發(fā)癥的分為B組（36例），并發(fā)癥發(fā)作率為28%（14/50）。本研究已由院內倫理委員會審批。

納入標準：①結合臨床體征及相關影像學檢查符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：胃癌診斷標準（WS 316-2010）》[5]中關于GC的診斷標準；②沒有發(fā)生轉移和擴散；③均進行腹腔鏡胃癌切除術；④腹主動脈周圍淋巴結無明顯腫大；⑤患者資料、主訴完整，均知情同意且簽署同意書。

排除標準：①存在精神缺陷，言語及視聽障礙；②證實為復發(fā)、再發(fā)或轉移的GC；③患有其他影響研究的疾病者；④術前已行輔助放、化療者；⑤非GC根治術者；⑥因穿孔或出血行急癥手術者；⑦傳染性疾病。

1.2 方法

所有患者行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術。采取平臥位，全麻，插管。經臍孔下方進行切入。放置腹腔鏡，腹腔鏡下肉眼檢查、器械探查，觀察腫瘤位置、大小進行手術。建立氣腹，腹壓保持在13mmHg左右，行腹腔針穿刺，建立主輔操作孔。以腹腔鏡引導，切除病灶。清掃淋巴結，確認病灶及淋巴結清掃完整后，進行傷口縫合。術后做好護理工作，密切監(jiān)測患者生命體征，并進行健康宣教。

采用自行設計的調查問卷對所有患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析。主要內容包括：①一般資料：年齡、性別、BMI數值等；②患者身體健康狀況及既往病史情況，有無合并內科疾病等；③腫瘤狀況；④術前營養(yǎng)狀況。

記錄相關手術情況：①醫(yī)護人員操作水平；②手術時間；③出血量；④血紅蛋白、白蛋白、白細胞等指標水平；⑤病情癥狀分期：按第5版國際抗癌聯(lián)盟（union for international cancer control,UICC）分期標準進行TNM分期[6]；⑥并發(fā)癥發(fā)生情況，并按是否發(fā)生并發(fā)癥進行分組；⑦術后2～5d行血清CRP檢測，并記錄其分值，高表達為CRPmax≥30mg/dL，低于此數值為低表達。

患者術后仍進行定期隨訪與復查，觀測患者生命體征變化以及并發(fā)癥狀況。將腹腔出血、吻合口瘺、胃排空障礙、切口感染、腹腔感染等判定為嚴重術后并發(fā)癥，并針對并發(fā)癥情況分為A組和B組。整理相關資料，并對相應影響因素進行統(tǒng)計單因素分析對比，其中具有統(tǒng)計學意義的因素進一步進行Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標

觀察術后30d內患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥時，只記錄最嚴重的并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥以Clavien Dindo分級＞Ⅲ級表示。

以并發(fā)癥發(fā)生的相關因素作為自變量，以是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，觀察并記錄患者年齡、性別、手術時間、出血量、術前營養(yǎng)狀況、腫瘤直徑、血紅蛋白、白蛋白、術前合并癥、病情分期、醫(yī)務人員操作水平、輸血量、BMI數值、淋巴結清掃數量、腫瘤分化程度以及CRP水平等因素，進行單因素分析。將上述危險因素進行篩選，再行多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用Excel進行錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對研究得到的數據進行分析，計量資料采用t檢驗，影響術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素采用單因素分析，行χ2檢驗，再將單因素分析結果差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素進行Logistic回歸分析，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥情況

并發(fā)癥發(fā)生情況如表1所如示。

表1 并發(fā)癥類型明細表（n，%）

2.2 單因素分析

伴有并發(fā)癥患者的年齡、性別、手術用時、腫瘤直徑等因素比較分析如表2所示。

表2 單因素比較分析（）

表2 單因素比較分析（）

2.3 多因素分析

經多因素分析可知，影響行腹腔鏡胃癌根治術患者術后并發(fā)癥的相關因素如表3所示。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

針對GC患者實施腹腔鏡胃癌切除術需要更高的成本和較長的手術時間，但是最終療效與開腹手術相當，可以有效清除癌細胞，還可徹底清掃周圍的淋巴結，降低術中出血風險、減少組織牽拉、減輕患者疼痛、減小體表切口。研究[7]顯示，行腹腔鏡胃癌切除術后患者并發(fā)癥發(fā)生率在7.3%～33.0%，本研究中為28%，與研究結果相一致。具有微創(chuàng)、出血量較少、術后疼痛程度較輕等優(yōu)點，但術后仍易產生堿性反流性胃炎、吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，影響患者預后。但影響患者并發(fā)癥的因素較多，因而明確術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素并采取干預措施，對改善患者預后尤為重要，需要進一步明確其中較為關鍵的影響因素，進行臨床上的指導。

本研究進行單因素分析提示并發(fā)癥發(fā)生的危險因素包括患者年齡、出血量的增加，而與性別、血紅蛋白水平、白細胞水平及病情分期等因素無關。再將上述差異因素結果進行多因素分析后顯示，術前有合并癥、腫瘤直徑≥5cm、手術時間長、術前營養(yǎng)情況、BMI數值、淋巴結清掃數量、腫瘤分化程度、白蛋白水平、醫(yī)務人員操作水平、輸血量≥800mL以及術后CRP水平等均為導致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。其中影響因素較多，逐步分析后總結如下：首先，大多數出現(xiàn)并發(fā)癥的患者在術前都有其他合并癥，而這類疾病會對機體免疫系統(tǒng)及其他臟器功能產生影響，導致機體免疫功能下降，其他臟器的功能也出現(xiàn)損傷。一方面導致患者機體比較虛弱，另一方面也使得實施手術具有較大困難，且在手術過程中需要格外注意。而術后又由于病人機體功能尚未恢復，加之多數患者年齡較大，也帶來了一定的手術風險與護理難度，因此患者在圍術期更容易感染并發(fā)癥[8]。冠心病患者圍手術期容易誘發(fā)心腦血管疾病，或出現(xiàn)肺水腫等。糖尿病患者多伴有微血管的病變，容易導致手術切口附近血液供應不足，免疫功能較弱，因此更容易感染。有研究[9]顯示，糖尿病更容易增加GC患者術后肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率。腹腔鏡胃癌切除術的吻合口瘺容易干擾預后效果，包括吻合口瘺及出血等狀況，導致部分患者不得不再次接受手術治療。而當患者伴有慢性阻塞性肺部疾病時，其呼吸道功能會受到限制，進而出現(xiàn)病變，影響呼吸道清潔能力，增大肺部感染的概率。本結果提示術前合并癥是影響GC術后并發(fā)癥的危險因素，因此圍術期的處理有重要意義，需提早治療合并癥，降低手術難度。其次，患者腫瘤直徑越大，手術過程中的處理難度越大，并且對于病灶周圍組織的損傷也相應增大，因此術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。再次，患者的營養(yǎng)情況也與之相關。營養(yǎng)不佳的患者往往合并低蛋白血癥、貧血、凝血時間延長等癥狀，其本身血液攜氧能力差，組織供氧不足，因此嚴重影響切口愈合和器官功能的恢復[10]。白蛋白水平能夠有效保護患者機體功能。白蛋白是人體重要蛋白質能反映人體營養(yǎng)水平。因此，白蛋白水平偏低證明患者營養(yǎng)狀況出現(xiàn)一定問題，術前白蛋白水平低下則是因為腫瘤會對患者身體造成慢性影響，導致患者進食減少，長期處于負氮平衡的狀態(tài)，進一步減弱患者體質，使其抵抗力下降[11]。臧杰等[12]的研究顯示，CRP水平與GC患者預后情況有關，本次研究結果與其一致。這是由于腫瘤微環(huán)境中存在著大量的炎癥和細胞因子，如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、TGF-β等，CRP水平表現(xiàn)的是炎癥狀態(tài)的綜合指標，其數值越高證明患者體內存在越多的炎癥因子，通過激活相應的信號傳導通路進而重構腫瘤微環(huán)境，促進腫瘤細胞的生長、增殖與轉移，進而導致患者預后情況較差。此外，手術創(chuàng)傷面積與病理分期也可能導致術后的炎癥。部分患者由于BMI數值偏高（BMI≥25kg/m2），其腹腔內聚集大量脂肪，容易包裹大網膜、小網膜、肝、十二指腸韌帶等，導致血管難以分辨，容易撕扯脂肪，從而使手術時間增長，擴大手術難度，增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生概率，容易增加胃腸道出血風險，造成患者出血量的增加，可能會引起患者術后心肺功能衰竭，給預后帶來一定影響及風險。同時，出血量高則需要進行輸血，輸血量的多少在一定程度上反映了患者術中創(chuàng)傷及失血的情況。而高齡患者耐受性差，大面積的創(chuàng)傷會使會術后恢復速度降低，增加引發(fā)相關并發(fā)癥的風險。而且，大量輸血也可能抑制患者的免疫功能，造成機體的排斥，增加了術后感染風險。因此需在保證機體功能的同時盡可能減少輸血，避免機體異常反應。病人病情的嚴重程度可通過淋巴結轉移數量反應，當其腫瘤處于低分化狀態(tài)時證明腫瘤惡性程度高，生長快，淋巴結轉移風險增加，導致與周圍正常組織粘連，也進一步加大了手術難度與出血量。醫(yī)護人員的經驗也與并發(fā)癥有關，在手術中醫(yī)師需與助手、護士之間協(xié)調配合，根據經驗進行判斷，因此主刀醫(yī)師經驗越豐富就越能增加手術的安全性，針對意外情況能夠及時處理，降低器械對機體的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。多因素回歸分析的結果提示腹腔鏡胃癌切除術術后影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素仍與常規(guī)手術相似，研究內容待進一步深入分析與探討。正確認識影響腹腔鏡胃癌切除術后并發(fā)癥的危險因素，能夠為實際治療提供經驗，提高手術成效與臨床治療情況，積極預防并發(fā)癥。本次研究中，患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥的概率較高，其原因可能是樣本數量不足，以及患者自身機體功能差異，此外，腹腔鏡手術是一種侵入性操作，也可能對患者產生影響，進而增加并發(fā)癥風險。

綜上所述，腹腔鏡胃癌切除術術后并發(fā)癥受多種因素的影響，應結合相關影響因素進行積極預防，以期降低腹腔鏡下胃癌根治術后并發(fā)癥的發(fā)生率。