財(cái)政分權(quán)與地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率

俞佳立，楊上廣，錢芝網(wǎng)

（1.華東理工大學(xué) 商學(xué)院，上海 200237；2.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)重大民生工程，關(guān)系到公眾健康福祉。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)作用不斷增強(qiáng)，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出迅速增長[1]28[2]89。2019年中國地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出合計(jì)為16 417.62億元，數(shù)據(jù)是2010年的3.47倍，是2000年的34.03倍，總量上的提升能有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生支出不足而產(chǎn)生的一系列問題，然而，在規(guī)模上漲的同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生支出效率并未得到足夠重視[3]4，相比于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總量的提升，實(shí)現(xiàn)效率上漲不僅能夠?qū)崿F(xiàn)財(cái)政醫(yī)療資金的充分利用，更是緩解醫(yī)療資源供需不匹配、醫(yī)患矛盾突出等詬病的關(guān)鍵。

1994年分稅制改革實(shí)施以來，在財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任劃分上，地方政府相對于中央財(cái)政在比重上始終占據(jù)大頭，這也表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生支出比例上[2]90。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，在2019年國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出中，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占比達(dá)到98.51%，中央財(cái)政僅占1.49%。分稅制改革的實(shí)施，使得地方政府被賦予更多的財(cái)政自主權(quán)，在財(cái)政分權(quán)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生、教育等民生類公共品主要由地方政府提供，相對于中央政府，地方政府在信息和知識(shí)的收集、處理和傳遞上的能力會(huì)更強(qiáng)[4]，因此，地方政府在公共品的供給上會(huì)更加貼近本地民眾的需求偏好；另外，財(cái)政分權(quán)也會(huì)加速政府間的競爭，會(huì)進(jìn)一步約束、抑制官員尋租，防止腐敗行為發(fā)生[5]，這對防止地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率受損有積極作用?，F(xiàn)有研究也發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)不利于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，表現(xiàn)在政府官員為了政績考核，將地方財(cái)政大多投向能帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長的生產(chǎn)性財(cái)政支出領(lǐng)域，忽視短期之內(nèi)不易提高的醫(yī)療等非生產(chǎn)性財(cái)政支出的領(lǐng)域。因此，財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響還沒有統(tǒng)一定論。在這樣的背景下，探究地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，并考察財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響就顯得尤為必要，這對提升地區(qū)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率、完善財(cái)政體制有重要意義。

一、文獻(xiàn)綜述與假設(shè)提出

（一）文獻(xiàn)綜述

財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率是指在一定的財(cái)政投入下，為實(shí)現(xiàn)配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，使其獲得最大產(chǎn)出的效率狀態(tài)。本文研究的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率是地方政府在分配醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)的投入和產(chǎn)出之間的關(guān)系，而醫(yī)療支出績效是對財(cái)政醫(yī)療資金運(yùn)行事前、事中和事后的全面評(píng)價(jià)，包括經(jīng)濟(jì)、效率、效果的統(tǒng)一，其范圍要遠(yuǎn)大于財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，因此，本文研究的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率是績效的一個(gè)方面。

財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出是政府財(cái)政支出的重要領(lǐng)域，測算地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率并探討效率的影響因素一直吸引著眾多學(xué)者的研究。

1.地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的測算。從國外文獻(xiàn)來看，Mirzosaid[6]研究了獨(dú)立國家聯(lián)合體醫(yī)療衛(wèi)生部門的支出效率，得出獨(dú)聯(lián)體之間醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在顯著差異的結(jié)論。Hsu[7]運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法和Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)模型研究了歐洲和中亞46個(gè)國家衛(wèi)生支出的效率及效率變動(dòng)模式。Lionel[8]、Israa[9]均基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（Data Envelopment Analysis，DEA）測算國別之間醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率。Sinimole[10]、Mazon等[11]均運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法分別考察印度各邦和巴西圣卡塔琳娜州市政當(dāng)局公共衛(wèi)生支出效率。此外，考慮到隨機(jī)前沿法在測量誤差和統(tǒng)計(jì)干擾處理上具有的優(yōu)勢，Grigoli和Kapsoli[12]運(yùn)用隨機(jī)前沿模型研究了新興和發(fā)展中國家公共衛(wèi)生支出的效率，發(fā)現(xiàn)與發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體相比，發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生支出效率明顯偏低。國內(nèi)學(xué)者大多采用參數(shù)法和非參數(shù)法從全國整體視角、區(qū)域視角和省域地市州視角三個(gè)層面開展研究。在全國整體層面上，韓華為和苗艷青[3]通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法測算各省份政府衛(wèi)生支出的效率，發(fā)現(xiàn)中國地方政府的衛(wèi)生支出效率存在顯著的地區(qū)差異。張仲芳[1]基于中國省際面板數(shù)據(jù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法核算地方政府衛(wèi)生支出的效率，發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出效率存在顯著的地區(qū)差異，中部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的綜合效率更高，這一結(jié)論也被其他學(xué)者所證實(shí)[13]。以往學(xué)者通常以財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出作為唯一投入變量，以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為產(chǎn)出變量，在指標(biāo)選取時(shí)，周子超[14]采用兩階段DEA分析框架，將出院人數(shù)、診療人次和病床使用率也納入指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，作為第二階段的產(chǎn)出變量，再將兩類綜合效率求加權(quán)算術(shù)平均值，得出最終效率值，其發(fā)現(xiàn)中國31個(gè)省級(jí)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的平均綜合效率近乎呈現(xiàn)“Ω形”的波動(dòng)抬升趨勢。在區(qū)域（長三角、京津冀等）地級(jí)市層面上，王麗和王曉潔[15]運(yùn)用三階段DEA以及Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)模型評(píng)價(jià)京津冀13個(gè)城市的公共醫(yī)療衛(wèi)生投入與產(chǎn)出的效率水平及變動(dòng)情況。而俞佳立和楊上廣[16]采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法和Malmqusit生產(chǎn)率指數(shù)模型對長三角醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究。在省域地（市州）層面上，崔志坤和張燕[17]利用2009—2015年江蘇省地級(jí)市數(shù)據(jù)，采用DEA-Malmquist分析法動(dòng)態(tài)研究江蘇省各地級(jí)市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的變化，發(fā)現(xiàn)2009年以來，江蘇省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈下降趨勢，且地域差異明顯，技術(shù)進(jìn)步的下降是造成效率下降的主要原因。此外，部分學(xué)者就不同省份地級(jí)市之間的醫(yī)療支出效率進(jìn)行了研究[18-23]。

2.財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響。從國外文獻(xiàn)來看 ，F(xiàn)aguet[24]基于玻利維亞的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)能夠激勵(lì)地方政府更好地滿足居民對公共人力資本和社會(huì)服務(wù)的需求。這一研究結(jié)論也被其他學(xué)者證實(shí)，Anisah[25]發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)對印度尼西亞各省政府醫(yī)療支出效率有促進(jìn)作用。Zhurarskaya[26]以俄羅斯為樣本，探究財(cái)政分權(quán)體制對地方公共服務(wù)效率的影響，發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)體制嚴(yán)重影響公共服務(wù)供給效率。此外，Shah[27]指出，分權(quán)體制對公共服務(wù)配置效率的影響，主要取決于財(cái)政制度建設(shè)是否完善。Che[28]研究發(fā)現(xiàn)，韓國的財(cái)政支出分權(quán)不影響財(cái)政效率，而財(cái)政收入分權(quán)對財(cái)政效率有正向影響。從國內(nèi)文獻(xiàn)來看，韓華為和苗艷青[3]發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著的負(fù)向影響，可能解釋是為了政績考核和職務(wù)晉升，地方政府官員有更大的激勵(lì)去提高生產(chǎn)性財(cái)政支出的規(guī)模和效率，而忽視短期之內(nèi)不易提高的非生產(chǎn)性財(cái)政支出的效率，因此，財(cái)政分權(quán)不利于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提升。張仲芳[1]、李郁芳和王宇[29]、張鳳等[22]的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。衡量財(cái)政分權(quán)的指標(biāo)不僅包括財(cái)政收入分權(quán)、財(cái)政支出分權(quán)，也包括財(cái)政自給率，肖海翔等[20]、劉景章和王晶晶[18]從上述三個(gè)方面衡量財(cái)政分權(quán)，均得出財(cái)政分權(quán)對效率有顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系的結(jié)論。

通過對已有文獻(xiàn)的梳理可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用單一評(píng)價(jià)法核算地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率，并運(yùn)用受限因變量的托賓模型考察財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響。發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率要高于發(fā)展中國家，國內(nèi)中部地區(qū)較東部和西部地區(qū)更高。與國外文獻(xiàn)不同，國內(nèi)文獻(xiàn)大多肯定財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有負(fù)向作用的結(jié)論，近年來的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)不同的財(cái)政分權(quán)指標(biāo)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的作用結(jié)果會(huì)有差異?，F(xiàn)有文獻(xiàn)的不足之處包括：大多文獻(xiàn)運(yùn)用單一評(píng)價(jià)法核算地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率，考慮到任何單一評(píng)價(jià)模型固有的局限性，效率核算結(jié)果難免會(huì)受到影響；大多數(shù)文獻(xiàn)運(yùn)用托賓模型考察財(cái)政分權(quán)對財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的作用，受勞動(dòng)力、技術(shù)等要素區(qū)域流動(dòng)的影響，效率會(huì)存在一定的空間依賴性等特征，因此，過往的檢驗(yàn)結(jié)果不能保證可靠穩(wěn)健。

鑒于已有文獻(xiàn)的不足，本文在數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法核算地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步運(yùn)用隨機(jī)前沿模型考察其變化。在財(cái)政分權(quán)對財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響方面，通過替換被解釋變量（基于隨機(jī)前沿模型核算的效率）和變換模型（基于靜態(tài)面板模型、空間計(jì)量模型和隨機(jī)前沿模型技術(shù)無效率影響因素估計(jì)）等全面、系統(tǒng)地考察財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療支出效率的影響。本研究有助于豐富和完善財(cái)政分權(quán)與醫(yī)療衛(wèi)生支出效率關(guān)系的理論闡釋，在保證穩(wěn)健性的情況下實(shí)證檢驗(yàn)了財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響路徑和程度，對提升地區(qū)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率、完善財(cái)政體制有重要意義。

（二）假設(shè)提出

財(cái)政分權(quán)是指中央政府給予地方政府一定的稅收權(quán)利和支出責(zé)任范圍，并允許其自主決定預(yù)算支出的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，使處于基層的地方政府能自由選擇其所需要的政策類型，并積極參與社會(huì)管理，促使地方政府提供更多更好的服務(wù)。第一代財(cái)政聯(lián)邦主義理論從地方政府在供給公共物品、矯正市場失靈、提升社會(huì)福利水平等方面具有優(yōu)勢的角度入手，論證了財(cái)政分權(quán)的合理性[30][31]4。相對于中央政府，地方政府更具備信息優(yōu)勢，因而更能夠掌握轄區(qū)內(nèi)居民的需求偏好，進(jìn)而提供符合本地居民需求偏好的公共物品，所以財(cái)政分權(quán)將有利于提高地方政府公共支出效率[32-34]。在生產(chǎn)要素自由流動(dòng)的假定條件下，地方政府間的競爭也有利于實(shí)現(xiàn)公共品供給的帕累托最優(yōu)[31]4。第二代財(cái)政聯(lián)邦主義利用新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析工具，認(rèn)為財(cái)政分權(quán)可以通過制度安排來影響地方政府和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)行為，包括激發(fā)地方政府間的財(cái)政競爭、增強(qiáng)地方財(cái)政收支責(zé)任感等提高經(jīng)濟(jì)效率[35]。從這一角度來看，財(cái)政分權(quán)也有利于政府公共支出效率。

西方傳統(tǒng)的財(cái)政分權(quán)理論認(rèn)為居民可以通過“用手投票”和“用腳投票”機(jī)制對地方政府產(chǎn)生激勵(lì)和約束，促使地方政府在行為決策時(shí)更多考慮本地民眾的需求偏好，通過各種措施提高非經(jīng)濟(jì)性公共物品的供給效率[20]83，為此，財(cái)政分權(quán)將有利于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升。然而，中國的財(cái)政分權(quán)體制是一種非規(guī)范的事實(shí)性分權(quán)制度安排，地方官員的決策行為不僅要服從上級(jí)行政指令，也要追求自身利益的最大化[36-37]。這導(dǎo)致中國的財(cái)政分權(quán)制度形成了“為增長而競爭”的激勵(lì)機(jī)制。在政治激勵(lì)下，地方政府為發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)而展開“標(biāo)尺競爭”，地方政府往往關(guān)注地是生產(chǎn)性領(lǐng)域的財(cái)政支出并極力提高其規(guī)模和效率，而忽視醫(yī)療、教育等非生產(chǎn)性財(cái)政支出的規(guī)模和效率，所以財(cái)政分權(quán)對地方政府衛(wèi)生支出效率有負(fù)面影響。在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)下，地方政府作為理性“經(jīng)濟(jì)人”會(huì)追求自身利益的最大化，一般會(huì)通過低稅率、規(guī)定稅收折扣等形式吸引外來經(jīng)濟(jì)體，進(jìn)而擠占政府醫(yī)療支出的規(guī)模，造成效率下降。上述就會(huì)較大程度上扭曲地方財(cái)政稅收體系和公共支出的結(jié)構(gòu)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策。所以財(cái)政分權(quán)對地方政府衛(wèi)生支出效率有負(fù)面影響?；谏鲜龇治?，本文提出如下假設(shè)：

H1.財(cái)政分權(quán)對地方政府衛(wèi)生支出效率會(huì)產(chǎn)生負(fù)向影響。

因區(qū)位條件、資源稟賦等因素的不同，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異。近年來，政府逐步放開政策限制，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，同時(shí)，財(cái)政分權(quán)體制下地方政府擁有較大的財(cái)政自主度，部分民營醫(yī)院得到財(cái)政補(bǔ)助。因經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不平衡，中國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，相對于公立醫(yī)院來說，民營醫(yī)院起步較晚，缺乏優(yōu)秀的人力資源和政策支持，少部分投資者將開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一項(xiàng)短期投資行為，一味追求利益，甚至不惜采取虛假宣傳等手段，致使民營醫(yī)院社會(huì)信譽(yù)度不高；部分規(guī)模較小的民營醫(yī)院，管理經(jīng)營不夠規(guī)范，各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位[38-39]。此外，在民營醫(yī)院發(fā)展過程中，政府干預(yù)必然會(huì)產(chǎn)生租金，少部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)想辦法結(jié)交政府官員進(jìn)行尋租[40]，這樣也會(huì)降低政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率。基于上述分析，本文提出如下假設(shè)：

H2.財(cái)政分權(quán)對抑制地方政府衛(wèi)生支出效率存在地區(qū)差異，在發(fā)達(dá)的東部地區(qū)更明顯。

二、變量選取及模型設(shè)定

（一）變量選取

1.投入產(chǎn)出變量的選取

（1）投入指標(biāo)方面，從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，均選用地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出這一項(xiàng)指標(biāo)作為投入變量。變量說明如下：地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出是指政府將籌集起來的資金進(jìn)行分配使用，以滿足衛(wèi)生健康事業(yè)的需要。投入變量數(shù)據(jù)來源于相關(guān)年份《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。（2）產(chǎn)出指標(biāo)方面，綜合已有文獻(xiàn)，選取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)三項(xiàng)常用醫(yī)療衛(wèi)生資源。變量說明如下：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指從衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)許可證》，或從民政、工商行政、機(jī)構(gòu)編制管理部門取得法人單位登記證書，為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)或從事醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)在職培訓(xùn)等工作的單位，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)是指年底固定實(shí)有床位（非編制床位），包括正規(guī)床、簡易床、臨護(hù)床、正在消毒和修理床位、因擴(kuò)建或大修而停用的床位，不包括產(chǎn)科新生兒床、接產(chǎn)室待產(chǎn)床、庫存床、觀察床、臨時(shí)加床和病人家屬陪待床；衛(wèi)生技術(shù)人員一般包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、職業(yè)助理醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師（士）、檢驗(yàn)技師（士）、攝影技師、衛(wèi)生監(jiān)督員和見習(xí)醫(yī)（藥、護(hù)、技）師（士）等衛(wèi)生專業(yè)人員，不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員（如院長、副院長、黨委書記等）。產(chǎn)出變量數(shù)據(jù)來源于相關(guān)年份《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.影響因素指標(biāo)的選取

（1）被解釋變量的選取。被解釋變量為以各地區(qū)為單元所測算的地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，即第一階段所測算的綜合效率值。

（2）財(cái)政分權(quán)是本文的核心解釋變量，財(cái)政分權(quán)是指中央給予地方政府一定的財(cái)政自主度，具體表現(xiàn)就是中央與地方政府在財(cái)政上的分割。當(dāng)前，學(xué)界就財(cái)政分權(quán)的測度還沒有一致的結(jié)論，常用指標(biāo)主要包括財(cái)政收入分權(quán)、財(cái)政支出分權(quán)和財(cái)政自主度。為了系統(tǒng)、全面地考察分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，本文借鑒白俊紅和戴瑋[41]、高志勇[42]、龔剛敏和趙若男[43]等的做法。引入財(cái)政收入分權(quán)（FDR）和財(cái)政支出分權(quán)（FDE）這兩個(gè)常用指標(biāo)進(jìn)行分析，其計(jì)算公式為

（3）控制變量的選取。城鎮(zhèn)化率：用各地區(qū)年末城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎睾饬浚唤?jīng)濟(jì)發(fā)展水平：用地區(qū)人均生產(chǎn)總值衡量地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以2002年為基期，用地區(qū)人均生產(chǎn)總值指數(shù)對地區(qū)人均生產(chǎn)總值做平減處理；人口密度：用各地區(qū)常住人口與地理面積之比衡量；居民受教育水平：采用居民平均受教育年限衡量；對外開放水平：用進(jìn)出口貿(mào)易總額比上地區(qū)生產(chǎn)總值；產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)：用第三產(chǎn)業(yè)增值比上地區(qū)生產(chǎn)總值；政府規(guī)模：用政府最終消費(fèi)比上地區(qū)生產(chǎn)總值；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：2009年4月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺(tái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施會(huì)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生重要影響，采用虛擬變量反映醫(yī)改的實(shí)施狀況，考慮到醫(yī)改的時(shí)滯效應(yīng)，2010年以及之后的年份，變量取值為1，其余年份，變量設(shè)定為0。各變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。

表1 變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

（二）模型設(shè)定

1.DEA法

DEA法是一種測算具有相同類型投入和產(chǎn)出的若干系統(tǒng)和部門[簡稱決策單位（Decision Making Unit，DMU）]對象效率的有效方法。DEA方法具有與其他多目標(biāo)評(píng)價(jià)方法不同的優(yōu)勢；在對DMU進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，它不必考慮指標(biāo)的量綱，可以避免由于指標(biāo)量綱不同而需尋求相同度量因素所帶來的許多困難；不需要事先確定指標(biāo)的相對權(quán)重，也不必確定決策單元的各輸入輸出之間的顯式關(guān)系，這就排除了許多主觀因素，不僅增強(qiáng)了評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性，而且還會(huì)使問題得到簡化[44]。為此，本文應(yīng)用DEA模型用來評(píng)價(jià)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率，其中評(píng)價(jià)區(qū)域數(shù)為N，指標(biāo)體系中包含I種投入指標(biāo)、M種產(chǎn)出指標(biāo)。Charnes等[45]構(gòu)建了不變規(guī)模報(bào)酬的DE A模型

其中，θ (0＜θ≤1)為綜合效率；λj為權(quán)重變量；S-為松弛變量；S+為剩余變量；ε為非阿基米德無窮小量；e1T=(1,1,···,1)∈Em和e2T=(1,1,···,1)∈En分 別為m維 和n維 單位向量空間，當(dāng) θ值越大，則地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率越高。式（1）是基于不變規(guī)模報(bào)酬模型（Constant Returns to Scale，CRS）的DEA模型，簡稱CRS模型。

2.回歸模型設(shè)定

本文旨在研究財(cái)政分權(quán)與地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的關(guān)系，設(shè)定如下基準(zhǔn)模型，其中式（2）代表財(cái)政收入分權(quán)方程，式（3）代表財(cái)政支出分權(quán)方程。

其中，i為面板個(gè)體變量，取值為1～31；t為時(shí)間變量，取值為1～17；E FF為被解釋變量（地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率）；F DR 和 F DE依 次代表核心解釋變量（財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)）；X為控制變量，包括城鎮(zhèn)化率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口密度、居民受教育水平、對外開放水平、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療政策、政府規(guī)模等影響地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和制度等方面的因素；α、 β、 δ為待定系數(shù)；ε為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

三、實(shí)證結(jié)果及分析

（一）療衛(wèi)生支出效率

1.總體效率特征

圖1報(bào)告了2002—2018年中國地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率的演進(jìn)規(guī)律。綜合效率反映了決策單元的總體效率狀況，是對決策單元資源配置能力、資源使用效率等多方面能力的綜合評(píng)價(jià)，若綜合技術(shù)效率等于1，表示該決策單元的投入產(chǎn)出是綜合有效的，即同時(shí)具備技術(shù)有效和規(guī)模有效。純技術(shù)效率反映的是決策單元在投入規(guī)模一定（最優(yōu)規(guī)模）時(shí)投入要素的生產(chǎn)效率，是受管理和技術(shù)因素影響的效率水平，可以衡量決策單元的綜合無效率在多大程度上是由純技術(shù)無效率造成的。規(guī)模效率是生產(chǎn)邊界的產(chǎn)出量與最優(yōu)規(guī)模下的產(chǎn)出量的比值，反映的是實(shí)際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模的差距。圖1結(jié)果顯示，2002—2018年地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均值依次為0.686、0.787和0.878，規(guī)模效率要大于純技術(shù)效率，表明綜合效率不高主要是受到純技術(shù)效率的影響。從時(shí)間演變來看，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢，由2002年的0.628最終演進(jìn)至2018年的0.701，效率年均增長0.69%。綜合效率的兩項(xiàng)分解結(jié)果來看，純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別由2002年的0.716和0.881演進(jìn)至2018年的0.824和0.862，純技術(shù)效率年均增長0.88%，規(guī)模效率年均下降0.13%；此外，純技術(shù)效率和規(guī)模效率的差距在不斷縮小，考察期末兩項(xiàng)效率僅相差0.038，這表明地區(qū)間財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的區(qū)域差異在縮小。

圖1 地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率

2.分地區(qū)效率特征

表2報(bào)告了2002—2018年中國31個(gè)省份地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率。結(jié)果顯示：地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率地域特征明顯，存在顯著的省際差異，在地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率均值排名前十的省份中，遼寧和山東兩省份來自東部地區(qū)，湖南、山西、河南、黑龍江和湖北五省份來自中部地區(qū)，甘肅、四川和陜西三省份來自西部地區(qū)。此外，值得關(guān)注的是，浙江、江蘇、廣東五省份綜合技術(shù)效率均值排名依次為16、18、22、28和29位。這一研究發(fā)現(xiàn)同張仲芳[1]、韓華為和苗艷青[3]所得結(jié)論類似，均發(fā)現(xiàn)湖南、遼寧等高效率，北京、上海等低效率。地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率的變異系數(shù)值由2002年的0.380波動(dòng)降至2014年的最低值0.190，此后數(shù)年綜合效率變異系數(shù)穩(wěn)步提升，最終上升至2018年的0.240，上述表現(xiàn)意味著地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合效率的區(qū)域差距呈現(xiàn)先縮小后拉大的趨勢。

表2 地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率

（二）財(cái)政分權(quán)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響

1.基礎(chǔ)回歸結(jié)果

表3報(bào)告了財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的Tobit回歸模型結(jié)果。其中，模型1不包含財(cái)政分權(quán)指標(biāo)（財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)），只包含控制變量的回歸結(jié)果。模型2和模型3依次報(bào)告了財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)的回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，財(cái)政收入分權(quán)與財(cái)政支出分權(quán)都對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著的負(fù)向效應(yīng)，這一結(jié)果在Tobit回歸模型和靜態(tài)面板回歸模型中均得到驗(yàn)證。造成上述現(xiàn)象的主要原因是，中國是以本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平作為官員考核的標(biāo)準(zhǔn)，考慮到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、企業(yè)挖潛改造及農(nóng)村生產(chǎn)支出等生產(chǎn)性財(cái)政支出能更直接、有效地促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，因此，為了政績考核和職務(wù)晉升，地方政府官員有更大的激勵(lì)去提高生產(chǎn)性財(cái)政支出的規(guī)模和效率。為此，財(cái)政分權(quán)的加強(qiáng)會(huì)促使政府支出更多偏向于生產(chǎn)性財(cái)政支出領(lǐng)域，對于醫(yī)療衛(wèi)生支出這種外溢性較高并且不作為晉升決定因素的非生產(chǎn)性財(cái)政支出的領(lǐng)域容易被忽視[17]81[46-48]。財(cái)政分權(quán)越高的地方，地方官員支配地區(qū)資源的能力越強(qiáng)，導(dǎo)致地方醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人力和物力的雙重缺失，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出和支出效率低下。再者是事權(quán)和支出責(zé)任不相適應(yīng)，下級(jí)政府支出責(zé)任壓力大，沒有財(cái)力去提供足夠的公共物品來滿足公眾需求，而上級(jí)政府則存在不了解下級(jí)居民真實(shí)需求而使公共物品的提供產(chǎn)生錯(cuò)配。因此，財(cái)政分權(quán)不利于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升。因此，本文的假設(shè)H1得到驗(yàn)證，財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有負(fù)向作用。

表3 Tobit實(shí)證結(jié)果

由表3的Tobit回歸結(jié)果還可以發(fā)現(xiàn)，除產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的控制變量均未通過顯著性檢驗(yàn)之外，其余控制變量對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有著不同的作用效果。重點(diǎn)闡釋模型2和模型3，具體來看：（1）除模型2夠顯著外，城鎮(zhèn)化水平對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有著顯著的負(fù)向影響，張仲芳[1]、周子超[14]、劉景章和王晶晶[18]、張鳳等[22]均支持上述觀點(diǎn)，考慮到中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的速度過快，極易產(chǎn)生環(huán)境污染、資源浪費(fèi)、交通堵塞等城市問題，進(jìn)而會(huì)影響到民生類公共品的供給效率和水平，因此，城鎮(zhèn)化對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。（2）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的回歸系數(shù)顯著為正，表明提升經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有利于促進(jìn)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率。主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，居民的醫(yī)療服務(wù)需求會(huì)越高，越能給地方政府施加壓力促使醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升[1]38[3]13[13][20]83[29]46。（3）人口密度的回歸系數(shù)均為正（模型2顯著，模型3不顯著），總體上支持人口密度與地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率之間存在正向關(guān)系的結(jié)論，也就是說，人口密度越高的地區(qū)，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率會(huì)越高。Grossman等[49]認(rèn)為較高的人口密度會(huì)降低政府支出的管理和監(jiān)督成本，因此，人口密度提升會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生積極作用。（4）居民受教育水平與地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈現(xiàn)顯著的正向關(guān)系。主要是因?yàn)榫用袷芙逃教嵘粌H有利于居民選取出廉政的官員，從而防止官員腐敗行為的發(fā)生，同時(shí)也有利于增進(jìn)政府官員的履職能力和道德標(biāo)準(zhǔn)，對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有積極作用[1]38[14]61[18][29]157[50]47。（5）對外開放水平的回歸系數(shù)為負(fù)，通過1%的顯著性檢驗(yàn)，也就是說，對外開放水平與地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈現(xiàn)顯著的負(fù)向關(guān)系，對外開放程度越高的地方，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率越低，這可能是因?yàn)橹袊?cái)政分權(quán)體制下政治提升以GDP為標(biāo)準(zhǔn)，加劇地方政府對流動(dòng)性較強(qiáng)FDI的競爭，促使人力和財(cái)力流向生產(chǎn)性支出的領(lǐng)域，而犧牲醫(yī)療衛(wèi)生等民生領(lǐng)域的財(cái)力和人力[17]82。（6）政府規(guī)模與地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈現(xiàn)顯著的負(fù)向關(guān)系，即政府規(guī)模越大，越不利于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升，這主要是因?yàn)殡S著政府規(guī)模的擴(kuò)大，地方腐敗案件的發(fā)生率會(huì)提高[51]，本文研究結(jié)論與陳詩一和張軍[52]的檢驗(yàn)結(jié)果類似，證明了“小政府”更為有效的結(jié)論。（7）醫(yī)療衛(wèi)生政策的回歸系數(shù)在模型3中顯著為正，在模型2中不顯著，總體上支持醫(yī)療衛(wèi)生政策的施行能夠帶動(dòng)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率，大部分學(xué)者都支持此觀點(diǎn)[1]40[3]13[14]61[29]46，在“醫(yī)改”進(jìn)程中，會(huì)促使提升公共醫(yī)療資金的使用效率。李楊和劉暢[23]以浙江為樣本案例，從縣級(jí)公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療制度的視角出發(fā)，探究“醫(yī)改”對財(cái)政衛(wèi)生支出效率的影響，得出縣級(jí)公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療制度的施行對提升效率有積極作用，主要得益于浙江積極推進(jìn)“雙下沉、兩提升”戰(zhàn)略，推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度，上述舉措促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用，支出效率自然得到顯著提升。

地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率可以進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率，兩種效率具有不同的性質(zhì)和內(nèi)涵，純技術(shù)效率是由管理和技術(shù)等因素影響的生產(chǎn)效率，而規(guī)模效率是由規(guī)模因素影響的生產(chǎn)效率，因此，進(jìn)一步研究財(cái)政分權(quán)制度對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出純技術(shù)效率和規(guī)模效率的影響，有助于更為細(xì)致判斷財(cái)政分權(quán)制度對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的作用路徑，為提升地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提供決策參考。回歸結(jié)果如表4所示，可以看出，以純技術(shù)效率為被解釋變量時(shí)，核心解釋變量財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)的回歸系數(shù)均顯著為負(fù)，前者為-0.720 2，后者為-1.329 0，表明財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)均顯著降低地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出純技術(shù)效率。比較系數(shù)的絕對值發(fā)現(xiàn)，財(cái)政支出分權(quán)要比財(cái)政收入分權(quán)對降低純技術(shù)效率的作用更為明顯。以規(guī)模效率為被解釋變量時(shí)，財(cái)政收入分權(quán)的回歸系數(shù)為-0.168 8，通過1%的顯著性檢驗(yàn)，而財(cái)政支出分權(quán)未通過顯著性檢驗(yàn)，表明財(cái)政收入分權(quán)對抑制地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模效率有作用，財(cái)政支出分權(quán)作用效果不明顯。從純技術(shù)效率的控制變量方面來看，城鎮(zhèn)化率和對外開放對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出純技術(shù)效率有顯著負(fù)向效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提升對純技術(shù)效率有利；在財(cái)政收入分權(quán)方程中，人口密度提升會(huì)促進(jìn)純技術(shù)效率增長，在財(cái)政支出分權(quán)方程中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的施行對純技術(shù)效率有利。從規(guī)模效率的控制變量方面來看，人口密度提升將促進(jìn)規(guī)模效率增長，第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值比重和政府消費(fèi)規(guī)模有損于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模效率。

表4 Tobit實(shí)證結(jié)果

2.異質(zhì)性分析

中國是一個(gè)典型的大國經(jīng)濟(jì)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展非均衡性突出，各地區(qū)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀存在較大差異。為進(jìn)一步分析財(cái)政分權(quán)制度對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，將中國31個(gè)省級(jí)行政單位（不含港澳臺(tái)地區(qū)）按照傳統(tǒng)的東中西部三大經(jīng)濟(jì)地帶進(jìn)行分組回歸，結(jié)果如表5所示。結(jié)果顯示，東部地區(qū)和中部地區(qū)財(cái)政收入分權(quán)的回歸系數(shù)分別為-1.425 6和-0.387 8，依次通過1%和5%的顯著性檢驗(yàn)，西部地區(qū)回歸系數(shù)為-0.146 5，未通過檢驗(yàn)。表明在東中部地區(qū)，財(cái)政收入分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著負(fù)向效應(yīng)。比較回歸系數(shù)的絕對值可以發(fā)現(xiàn)，這一效應(yīng)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)更為突顯，也就是說，財(cái)政收入分權(quán)對降低東部地區(qū)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的作用更加明顯。東部地區(qū)財(cái)政支出分權(quán)的回歸系數(shù)為-1.759 7，通過1%的顯著性檢驗(yàn)，而中西部地區(qū)財(cái)政支出分權(quán)的回歸系數(shù)均未通過檢驗(yàn)。這意味著在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，財(cái)政支出分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有明顯的負(fù)向影響，而這一效應(yīng)在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)不明顯，因此，本文假設(shè)H2得到驗(yàn)證?？赡芙忉屖秦?cái)政分權(quán)使得地方政府擁有更大的財(cái)政自主度，部分財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出流向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在東部沿海地區(qū)，由于其在制度、管理、人才等方面可能存在著的劣勢，同時(shí)政府干預(yù)也會(huì)導(dǎo)致民營機(jī)構(gòu)會(huì)想辦法結(jié)交政府官員，產(chǎn)生尋租活動(dòng)，因而會(huì)降低政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率。

表5 分地區(qū)回歸結(jié)果

3.穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)實(shí)證結(jié)果的穩(wěn)健性，本文嘗試從以下兩個(gè)方面進(jìn)行驗(yàn)證。

（1）替換因變量。隨機(jī)前沿模型是估算效率的另一種常用方法，因此，本文用隨機(jī)前沿模型測算的綜合效率替換數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法測算的綜合效率，回歸結(jié)果如表6所示，結(jié)果顯示：財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)的回歸系數(shù)依次為-0.222 5和-2.438 2，均通過1%的顯著性檢驗(yàn)，證明中國的財(cái)政分權(quán)制度對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著的負(fù)向效應(yīng)，本文的估計(jì)結(jié)果是可靠的。

表6 Tobit實(shí)證結(jié)果

（2）變換模型方法。其一，采用靜態(tài)面板回歸模型進(jìn)行驗(yàn)證，回歸結(jié)果如表7所示。結(jié)果顯示：模型1未包含核心解釋變量（財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)），僅包含控制變量；模型2和模型3分別包含財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)指標(biāo)。從模型2和模型3的檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)的回歸系數(shù)分別為-0.669 1和-0.373 1，前者通過1%的顯著性檢驗(yàn)，后者通過10%的顯著性檢驗(yàn)，核心解釋變量的符號(hào)和顯著性同前文具有較高的一致性，表明本文的模型估計(jì)結(jié)果較為可靠。

表7 靜態(tài)面板實(shí)證結(jié)果

其二，采用空間計(jì)量模型進(jìn)行驗(yàn)證，事實(shí)上，地區(qū)之間會(huì)因?yàn)閯趧?dòng)力、資本、技術(shù)等要素的跨區(qū)域流動(dòng)而存在一定程度上的空間依賴性，因此，有必要考慮空間效應(yīng)，才能使得估計(jì)結(jié)果更可靠。為此，本文采用莫蘭指數(shù)和吉爾指數(shù)檢驗(yàn)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率的空間相關(guān)性，檢驗(yàn)結(jié)果如表8所示。結(jié)果顯示：地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率的全局莫蘭指數(shù)在2003—2008年和2018年顯著，其余時(shí)段全局莫蘭指數(shù)未通過顯著性檢驗(yàn)，表明中國地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率的空間正相關(guān)性一般，表現(xiàn)在部分年份；進(jìn)一步采用吉爾指數(shù)判別，吉爾指數(shù)值在2004—2008年、2016年和2018年顯著，其余年份不顯著，這再次證明中國地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率部分時(shí)點(diǎn)上存在空間正相關(guān)性。因此，本文使用考慮空間相關(guān)性的空間計(jì)量模型做進(jìn)一步估計(jì)以彌補(bǔ)Tobit模型估計(jì)存在的不足，也使得本文的研究結(jié)果更為穩(wěn)健。

表8 2002—2018年地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合效率的空間自相關(guān)性檢驗(yàn)

經(jīng)過一系列檢驗(yàn)，本文采用空間滯后模型和空間誤差模型進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果如表9所示?？梢钥闯?，無論是空間滯后模型還是空間誤差模型，財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)都對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響顯著為負(fù)，與前文的估計(jì)結(jié)果高度一致，也就是說，在考慮空間相關(guān)性的情況下，本文的研究結(jié)果依然是穩(wěn)健的。

表9 空間計(jì)量模型的實(shí)證結(jié)果

其三，通過隨機(jī)前沿模型技術(shù)無效率影響因素估計(jì)結(jié)果來驗(yàn)證。表10和表11依次報(bào)告了財(cái)政收入方程和財(cái)政支出方程下的技術(shù)無效率影響因素的估計(jì)結(jié)果。通過廣義似然比統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn)結(jié)果判斷，采用超越對數(shù)生產(chǎn)函數(shù)形式的隨機(jī)前沿模型能更好地?cái)M合本文的數(shù)據(jù)。解釋表10和表11的模型2，財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)的回歸系數(shù)分別為7.114和15.701，均通過1%的t檢驗(yàn)，由于技術(shù)無效函數(shù)中的負(fù)號(hào)表示該變量對技術(shù)效率有正向影響，因此，財(cái)政收入分權(quán)和財(cái)政支出分權(quán)都對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著的負(fù)向作用。這與前文基礎(chǔ)回歸的估計(jì)結(jié)果一致，也就是說，通過隨機(jī)前沿模型技術(shù)無效率的影響因素估計(jì)結(jié)果，再次證明財(cái)政分權(quán)會(huì)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有負(fù)向作用，本文研究結(jié)論依舊是穩(wěn)健的。

表10 技術(shù)無效率影響因素估計(jì)結(jié)果（基于財(cái)政收入方程）

表11 技術(shù)無效率影響因素估計(jì)結(jié)果（基于財(cái)政支出方程）

四、結(jié)論與建議

財(cái)政分權(quán)決定著財(cái)政資源配置的效率。本文基于2002—2018年中國省級(jí)面板數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法測算了地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，并對財(cái)政分權(quán)體制對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響進(jìn)行研究。研究結(jié)論如下：財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率具有顯著的負(fù)向效應(yīng)。財(cái)政分權(quán)對地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響存在地區(qū)異質(zhì)性，會(huì)因地區(qū)差異而表現(xiàn)出不同效果，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，財(cái)政分權(quán)對抑制地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率更明顯，而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)則不顯著。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民受教育水平提升都能有效促進(jìn)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，對外開放程度和政府規(guī)模越高，則越有損于地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率；在財(cái)政收入方程中，人口密度增加能有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，在財(cái)政支出方程中，城鎮(zhèn)化率和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有顯著影響。

本文結(jié)論具有重要啟示。完善財(cái)政分權(quán)體制，明確劃分各級(jí)政府之間的財(cái)權(quán)、事權(quán)及相關(guān)的支出責(zé)任和管理權(quán)限；建立有效的官員激勵(lì)機(jī)制，把官員的績效考核激勵(lì)機(jī)制與民眾的現(xiàn)實(shí)需求相結(jié)合，構(gòu)建起多維的科學(xué)政績評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將醫(yī)療、教育等民生類支出及其效率納入到官員晉升的考核標(biāo)準(zhǔn)中；嚴(yán)格公務(wù)員選拔制度，采用任人唯賢的用人原則，完善以個(gè)人才干和業(yè)績?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)的公務(wù)員選拔任用機(jī)制，防止通過“關(guān)系網(wǎng)”達(dá)到選拔和晉升等目的；改革和完善嚴(yán)格的責(zé)任追查制度，通過行政處罰等法律制裁等手段，防止政府官員通過濫用職權(quán)為自己或他人謀取私利，而損害公共利益，使得政府官員的個(gè)人利益和公共利益掛鉤，防止出現(xiàn)大量的“形象工程”，最終實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政支出效率提升的目標(biāo)。