系統(tǒng)化路徑管理在膽總管囊腫患兒快速康復(fù)中的應(yīng)用

佟 晶 李 靜▲ 程 遠(yuǎn) 姚文英 聞 芳 楊巾夏 常麗君 金文宜

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州 215000；3.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州 215000

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）是臨床小兒外科常見(jiàn)的先天性肝膽畸形之一，亞洲較西方國(guó)家高發(fā)，約80%病例在兒童期發(fā)病，手術(shù)是最終的有效治療手段[1]。由于兒童膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜、發(fā)育不成熟、手術(shù)難度大，導(dǎo)致患兒疼痛不適和家長(zhǎng)焦慮情緒明顯、住院時(shí)間長(zhǎng)。加速康復(fù)理念已應(yīng)用于神經(jīng)外科、泌尿外科和普外科的護(hù)理[2-4]。但在兒童先天性膽總管囊腫的治療過(guò)程中，應(yīng)用系統(tǒng)化路徑管理進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理還不多見(jiàn)。本研究選取蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（我院）普外科行膽總管囊腫手術(shù)的患兒，探討在先天性膽總管囊腫的圍手術(shù)期護(hù)理中運(yùn)用以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向的快速康復(fù)理念的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2018年12月至2021年1月收治的60例膽總管囊腫手術(shù)患兒。2018年12月至2019年10月的30例患兒采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理納入對(duì)照組，2019年11月至2021年1月的30例患兒實(shí)施以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向的快速康復(fù)護(hù)理納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)符合先天性膽總管囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后行膽囊切除+肝外擴(kuò)張膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；年齡0～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診先天性膽總管囊腫但術(shù)前已行膽囊外引流術(shù)患兒；合并其他疾病的患兒。本研究通過(guò)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組患兒家屬均在詳細(xì)了解相關(guān)事宜后簽署知情同意書(shū)。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患兒采用傳統(tǒng)先天性膽總管囊腫圍手術(shù)期護(hù)理，包括入院、術(shù)前、術(shù)后宣教，術(shù)前準(zhǔn)備，操作示教及指導(dǎo)，傷口、用藥護(hù)理及出院隨訪等。

1.2.2 試驗(yàn)組 本組患兒采用以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向的快速康復(fù)護(hù)理模式，首先成立專科小組，以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向培訓(xùn)其路徑式護(hù)理，擬定路徑式查檢表并規(guī)范查檢表的使用；床位護(hù)士掌握系統(tǒng)化路徑管理理念，并根據(jù)路徑式查檢表上的內(nèi)容逐項(xiàng)操作，每天根據(jù)完成情況在相應(yīng)的表格內(nèi)記錄并做標(biāo)識(shí)。（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前訪視，評(píng)估患兒情況。①針對(duì)不同患兒，由責(zé)任護(hù)士聯(lián)系床位醫(yī)生、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士，選擇時(shí)間同步進(jìn)行床邊術(shù)前宣教、答疑；②與患兒家長(zhǎng)充分溝通，結(jié)合PPT課件進(jìn)行多媒體展示、圖譜展板等資料講解麻醉、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理等過(guò)程，讓患兒家長(zhǎng)了解治療過(guò)程和其在治療中發(fā)揮的作用，緩解其焦慮及不安的情緒[1-5]，并取得患兒及其家長(zhǎng)的配合。以Teach-Back模式進(jìn)行健康宣教，以保證宣教效果；③手術(shù)區(qū)域備皮及腸道準(zhǔn)備，先用石蠟油臍部軟化污垢，再用75%乙醇去垢。術(shù)前晚洗澡，或是擦浴，避免感冒。術(shù)晨開(kāi)塞露保留灌腸，清潔腸道，不做其他腸道準(zhǔn)備；④采用術(shù)前6 h禁食、2 h喂食37℃左右溫糖水的方案，最大程度上縮短了術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間[6-7]。（2）術(shù)中護(hù)理：①采取綜合措施加強(qiáng)圍手術(shù)期體溫管理，包括：術(shù)前室溫調(diào)至26℃，待手術(shù)開(kāi)始后調(diào)節(jié)室溫22℃～23℃；用棉紙包裹一圈體位墊；隨時(shí)給患兒保溫，體位擺好后，上身備皮皮膚消毒前，用被子覆蓋；提前預(yù)熱暖風(fēng)毯，并有效使用；使用輸液、輸血加溫儀；使用抗菌手術(shù)膜覆蓋皮膚[8-10]；在以上措施的基礎(chǔ)上，密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫變化[11]。②術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。配合人文關(guān)懷，使患兒的疼痛評(píng)分盡量降到最低[12]。手術(shù)方式均采用腹腔鏡手術(shù)。③胃管及尿管等帶入手術(shù)室麻醉后再行插管，減輕患兒痛苦及家屬焦慮[13]。和麻醉醫(yī)生溝通，建立深靜脈，以減少術(shù)后治療及復(fù)查的反復(fù)靜脈穿刺，保護(hù)靜脈，減少患兒痛苦。（3）術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后請(qǐng)家長(zhǎng)參與患兒疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采用患兒家屬陪伴、撫觸、播放患兒喜愛(ài)的音樂(lè)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮并結(jié)合一次性使用鎮(zhèn)痛泵等方式，有效控制動(dòng)態(tài)疼痛，疼痛評(píng)分≤3分。②根據(jù)病情術(shù)后盡早拔除胃腸減壓管及尿管等。③護(hù)士為患兒制訂詳細(xì)的個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，依照查檢表督促患兒盡早下床活動(dòng)，在走廊每10米貼了小腳丫貼紙，鼓勵(lì)孩子以腳丫為基數(shù)，多行走，并時(shí)時(shí)記錄、適當(dāng)調(diào)整。④術(shù)后第一天打開(kāi)臍部傷口敷料，規(guī)范消毒。⑤醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估[14]：術(shù)后當(dāng)天在禁食期間可允許患兒吸吮棒棒糖，并進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)；腸功能恢復(fù)后，由團(tuán)隊(duì)制訂和調(diào)整患兒的飲食方案[5-6]。⑥出院后每周一次電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①運(yùn)用面部表情疼痛量表[15]分別評(píng)估患兒術(shù)后第1、2、3、4、7天的舒適度及疼痛狀況。面部表情疼痛量表有5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容0～2分，滿分10分，得分越高，表明越疼痛。其中0～3分為無(wú)疼痛或輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分為重度疼痛；②觀察比較患兒術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)及住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)；③運(yùn)用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[16]對(duì) 照 護(hù) 者進(jìn)行焦慮評(píng)分，該量表包括20個(gè)條目，以照護(hù)者自評(píng)方式完成，得分范圍20～80分，得分＞40分為有焦慮存在，得分越高，焦慮傾向越明顯；④運(yùn)用滿意度量表評(píng)估照護(hù)者出院滿意程度。照護(hù)者滿意度評(píng)分包括20個(gè)條目，每個(gè)條目5個(gè)等級(jí)，分別為1～5分，總分100分。本研究對(duì)自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷信效度予以測(cè)試，結(jié)果顯示，Cronbach’α為0.950。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用及照護(hù)者出院滿意度比較

試驗(yàn)組患兒的總住院天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組，費(fèi)用少于對(duì)照組，照護(hù)者出院滿意率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用及照護(hù)者出院滿意度比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后前4 d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。試驗(yàn)組患兒術(shù)后第7天疼痛評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患兒照護(hù)者焦慮評(píng)分的比較

試驗(yàn)組患兒照護(hù)者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組照護(hù)者SAS隨訪動(dòng)態(tài)比較

3 討論

對(duì)于先天性膽總管囊腫患兒來(lái)說(shuō)，手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理難度大，患兒術(shù)后恢復(fù)較慢、易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患兒及照護(hù)者會(huì)存在焦慮不安等消極情緒。以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向的快速康復(fù)護(hù)理模式可以減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患兒康復(fù)、提升護(hù)理質(zhì)量。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士操作

系統(tǒng)化路徑管理以路徑式查檢表為工具，提綱挈領(lǐng)地將護(hù)理工作流程以條目歸類，條理清晰、要點(diǎn)突出，既能對(duì)護(hù)理工作起到提示作用，又可以檢查護(hù)理工作有沒(méi)有完成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中漏缺的條目及存在的問(wèn)題，可及時(shí)給予彌補(bǔ)和解決。由于路徑式查檢表清晰列出膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期的護(hù)理程序，既能避免低年資護(hù)士遺漏操作進(jìn)程，又能使部分高年資護(hù)士克服經(jīng)驗(yàn)性的工作習(xí)慣，同質(zhì)化為患兒服務(wù)，從而有效提高了護(hù)理工作質(zhì)量。同時(shí)，系統(tǒng)化路徑管理把應(yīng)觀察和注意的內(nèi)容列于路徑式查檢表中，信息全面、直觀，便于護(hù)士系統(tǒng)、全面掌握患兒的情況，有利于護(hù)士對(duì)患兒病情進(jìn)行連續(xù)觀察及護(hù)理。交接時(shí)患兒護(hù)理工作完成情況清楚、明了，杜絕遺漏交接的情況發(fā)生。護(hù)士由常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)橹鲃?dòng)督查患兒情況，提高了工作效率，提升了患兒家長(zhǎng)及醫(yī)生對(duì)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感。

3.2 降低術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)及住院費(fèi)用

本研究中，試驗(yàn)組患兒的總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組患兒（P＜ 0.05），可能受益于以下幾方面：首先，以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向的快速康復(fù)護(hù)理模式細(xì)化了宣教內(nèi)容，讓患兒及家長(zhǎng)有較好的準(zhǔn)備度，可以更好地配合手術(shù)治療；其次，術(shù)中嚴(yán)格的體溫管理、隨時(shí)保暖，避免和降低了低體溫引起的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、出血、傷口感染、心血管并發(fā)癥、輸血需求增加等不良反應(yīng)，避免了因體溫下降引起的手術(shù)部位乃至于身體的血供障礙，有利于吻合口的愈合[8-11]；再者，對(duì)患兒下床活動(dòng)的指導(dǎo)，可增加腸蠕動(dòng)、減少患兒腹部不適、促進(jìn)吻合口和傷口的愈合[17]。減少術(shù)前、術(shù)后禁食、禁飲時(shí)間，可以使傷口獲得更好的血液供應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)支持，利于傷口恢復(fù)；腹腔鏡的手術(shù)方式，更好地減小傷口和手術(shù)應(yīng)激[5-6]，能夠有效提高先天性膽總管囊腫患兒的康復(fù)效果。而在高如月[4]的研究報(bào)道中，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用后，小兒膽總管囊腫術(shù)后住院時(shí)間由7～9 d降至5～7 d，住院費(fèi)用由[46 383（38 129～53 130）]元降至[34 000（30 066～46 020）]元，與本研究結(jié)果基本一致。

3.3 降低患兒疼痛不適及照護(hù)者焦慮情緒，提高其滿意度

以系統(tǒng)化路徑管理為導(dǎo)向的快速康復(fù)護(hù)理模式，采用術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，術(shù)后當(dāng)天即允許患兒吸吮棒棒糖，腸功能恢復(fù)后盡早進(jìn)食的方案，進(jìn)一步減少了術(shù)前患兒饑餓、口渴的感覺(jué)和煩躁、緊張等不良情緒，減少了術(shù)后胰島素抵抗，緩解了患兒術(shù)后機(jī)體的分解代謝。護(hù)士通過(guò)路徑式查檢表定時(shí)評(píng)估患兒腸蠕動(dòng)、疼痛情況，增加了護(hù)士及家長(zhǎng)對(duì)患兒疼痛的關(guān)注度，結(jié)合家長(zhǎng)對(duì)患兒疼痛的個(gè)性化評(píng)估及有效轉(zhuǎn)移注意力方式的實(shí)施、及時(shí)給予鎮(zhèn)疼措施、更早的開(kāi)放飲食，從而減少了患兒術(shù)后疼痛感和饑餓等不適感[18]。從研究結(jié)果看，試驗(yàn)組患兒術(shù)后第1、2、3、4天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜ 0.05），說(shuō)明系統(tǒng)化路徑管理能降低患兒疼痛不適。而試驗(yàn)組照護(hù)者焦慮評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.05），可能受益于在先天性膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期實(shí)施系統(tǒng)化路徑管理式快速康復(fù)護(hù)理，照護(hù)者在陪伴患兒的同時(shí)，參與患兒的康復(fù)訓(xùn)練，既增加了親人間的親密程度，也對(duì)緩解照護(hù)者的焦慮狀態(tài)有一定的作用。同時(shí)因?yàn)樵囼?yàn)組患兒恢復(fù)較對(duì)照組迅速，使得試驗(yàn)組患兒住院費(fèi)用減少，對(duì)患兒家庭造成的負(fù)擔(dān)更少，明顯提高了患兒家長(zhǎng)滿意度，并且可以有效減少醫(yī)療糾紛。結(jié)果表明，試驗(yàn)組照護(hù)者出院滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.5）。與燕林等[6]研究基本一致。

綜上所述，針對(duì)膽總管囊腫的疾病特點(diǎn)及快速康復(fù)理念，我院利用系統(tǒng)化路徑管理理念細(xì)化、制訂了路徑式查檢表，優(yōu)化了患兒圍手術(shù)期的管理，為這些患兒帶來(lái)了快速康復(fù)的希望。從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后由護(hù)士主導(dǎo)的一系列康復(fù)活動(dòng)為患兒提供了個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)、有效的護(hù)理方案，大幅度提高了臨床療效，減輕患兒痛苦，促進(jìn)其快速康復(fù)。但蘇州地區(qū)目前僅有蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院開(kāi)展三四級(jí)兒外科手術(shù)，因此此項(xiàng)技術(shù)未能在蘇州地區(qū)其他醫(yī)院推廣和交流，亦未聯(lián)合其他地區(qū)共同開(kāi)展，普及范圍不廣。接下來(lái)考慮進(jìn)行多地聯(lián)合推廣以增加樣本量和覆蓋面。同時(shí)，本項(xiàng)目和社區(qū)聯(lián)合不多，今后的研究中考慮聯(lián)合社區(qū)做出院后的護(hù)理，進(jìn)一步增加患兒及其家長(zhǎng)的出院準(zhǔn)備度，以期進(jìn)一步減少膽囊炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。