針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的系統(tǒng)評價與meta分析

黃 蓉 董志威 顏純釧

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸一科，江西南昌 330000

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的紅斑、水皰，并常伴明顯的神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病，中醫(yī)稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等[1]，13%～47%的患者會有并發(fā)癥或后遺癥，如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）、Bell面癱、腦膜脊髓炎，其中以PHN最為常見[2]。PHN是指HZ皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛[3]，好發(fā)于中老年人和免疫力低下者[4]，劇烈疼痛不僅影響患者的日常生活，還會加重其心理負擔(dān)和醫(yī)療負擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以口服藥物為主，常用普瑞巴林、阿米替林等，易產(chǎn)生頭痛嗜睡、認知障礙等不良反應(yīng)，且遠期療效欠佳[5]。而中醫(yī)針灸治療PHN安全可靠，已得到世界衛(wèi)生組織等權(quán)威機構(gòu)和國內(nèi)外學(xué)者認可[6-8]，在臨床上具有廣泛前景。故本研究通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年4月針灸治療PHN的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），以期為中醫(yī)針灸治療PHN患者提供臨床新證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索策略

英 文 文 獻 庫 包 括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library，中文文獻庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)），檢索自建庫至2022年4月公開發(fā)表的針灸治療PHN的核心期刊文獻，語言限定中文和英文，輔以手工檢索江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫，中文檢索詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，蛇串瘡，針灸，刺絡(luò)拔罐。英文檢索詞：postherpetic neuralgia，acupuncture，moxibustion，cupping，bloodletting。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 檢索策略

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

為提升可信度與客觀性，本研究只納入核心類（北大中文核心、科技核心）與SCI源期刊上正式發(fā)表的研究[9]，研究對象：被明確診斷為PHN的患者，僅限后遺神經(jīng)痛期，急性期不納入，年齡、性別、發(fā)病部位、病情程度、病例來源等均不設(shè)限。干預(yù)措施：試驗組必須包含基于中醫(yī)藥理論的針灸療法（包括針法、灸法、刺絡(luò)放血、拔罐等），療程、選穴等因素不做限制，對照組限于口服西藥或常規(guī)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT研究，如文獻綜述、會議記錄、臨床經(jīng)驗、個案報道、動物實驗等；②不符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷不明確的文獻；③研究對象為合并有其他病的PHN患者；④試驗組干預(yù)措施為與針灸無關(guān)的療法；⑤重復(fù)發(fā)表嫌疑、無法獲取全文或有效數(shù)據(jù)不可提取的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

將檢索文獻導(dǎo)入zotero v 6.0文獻管理軟件剔除重復(fù)文獻，由兩名研究人員根據(jù)事先確定的篩查標(biāo)準(zhǔn)獨立篩查文獻、提取信息并交互核實。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀題錄，在排除明顯無關(guān)文獻后，進一步閱讀全文以確定是否納入。對于無法獲取全文或重要數(shù)據(jù)缺失的研究，利用電話、郵件聯(lián)系原始研究作者獲取。信息提取包括：①研究特征，如第一作者姓名、發(fā)表時間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療程等；②受試者特征，包括樣本量、年齡、性別比例等；③結(jié)局指標(biāo)報告視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）[10]、有效率、P物質(zhì)（SP）中至少一個指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用RevMan 5.4進行meta分析，異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，I2檢驗評估：若I2≤50%，認為統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，說明統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。分類變量采用比值比，連續(xù)變量采用均數(shù)差作為分析統(tǒng)計量，以效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間（CI）描述。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況

經(jīng)過檢索初步獲得文獻4628篇，閱讀文題、摘要或全文，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，剔除重復(fù)研究后，最終確定納入meta分析的文獻有18篇，其中中文文獻16篇，外文文獻2篇，具體檢索流程見圖2。

圖2 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻特征

2.2.1 研究對象 納入的18篇RCT中，樣本量共1291例，其中試驗組648例，對照組643例?；颊咂骄挲g≤50歲的有1篇，50～60歲的有5篇，年齡≥60歲的有12篇；病程1～4個月的有3篇，5～8個月的有9篇，9～12個月的有1篇，1年以上的有5篇。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2.2 干預(yù)措施 統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，試驗組治療方法大致分為兩類，一類為各種針灸療法，另一類為針灸配合中藥聯(lián)合治療，前者占所有研究方法的61%，施術(shù)部位的選取以局部為主，其中15篇RCT選用了阿是穴。見表1。

2.2.3 測量指標(biāo) 納入RCT中有7篇療效評定參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]；主觀量表中多用VAS評估疼痛，客觀指標(biāo)豐富多樣，常見的有血清SP。見表1。

2.3 質(zhì)量評價情況

納 入18篇RCT中 有15篇[12-16，18-19，21-22，24-29]分組方式提到“隨機”字樣，其中11篇文獻[13，15-16，18，21-22，24，26-29]提及具體的隨機分配方式；有3篇文獻[16，22，29]采用了分配隱藏；只有1項研究[12]提出單盲法，但未描述盲法具體情況；納入文獻的具體偏倚風(fēng)險見圖3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.4 不同結(jié)局指標(biāo)下的meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS評 分 有13篇RCT[12-15，17，21-22，24-29]分析VAS評分，meta分析顯示試驗組VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.55，95%CI（1.11，1.99），Z=6.90，P＜ 0.000 01]。見圖4。

圖4 VAS評分的meta分析森林圖

2.4.2 總有效率 有15篇RCT[13-25，28-29]分析總有效率，meta分析顯示試驗組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.56，95%CI（2.96，7.04），Z=6.86，P＜ 0.000 01]。見圖5。

圖5 總有效率的meta分析森林圖

2.4.3 SP 有6篇RCT[15，18，21，25，27-28]分析SP，meta分析顯示試驗組SP優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=2.08，95%CI（1.21，2.94），Z=4.71，P＜ 0.000 01]。見圖6。

圖6 SP的meta分析森林圖

2.5 不良反應(yīng)情況

有7篇 文 獻[12，16，18，22，25，28-29]報 道 了 治 療 后 的不良反應(yīng)，其中1篇[18]試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.90%（4/31），包括全身乏力、頭暈、腹痛、腹瀉等，其余均未觀察到不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為PHN屬于“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇，病機多屬于氣滯血瘀或氣虛血瘀證，不少經(jīng)典文獻記載了治療PHN的針灸及針?biāo)幝?lián)合方法，如朱丹溪所著《瘍醫(yī)大全·卷三十》記載：“……可用艾灸之，瘡頭上或以松針刺血……”，清代《外科心法要訣·腰部》：“若腰脅生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之。其間小皰，用線針穿破，外用柏葉散敷之”，以上說明針灸和針?biāo)幝?lián)合療法治療PHN從古至今都廣泛應(yīng)用于臨床。

腧穴是針灸治療發(fā)揮療效的關(guān)鍵所在，本研究納入文獻中取穴多選用阿是穴。經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)理論認為，腧穴所在，主治所在，刺激阿是穴可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，使邪有出路，通則不痛。近年來，針?biāo)幝?lián)合在臨床各科應(yīng)用廣泛，既往研究[30-31]表明，針?biāo)幝?lián)合治療PHN的機制在于可促進局部新陳代謝，抑制炎癥反應(yīng)，提高機體免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)針灸及針?biāo)幝?lián)合治療PHN的療效均優(yōu)于常規(guī)西藥治療，能顯著降低疼痛程度、減少SP，且不良反應(yīng)較少，安全可靠。

本研究存在一定局限性：納入研究多數(shù)為單中心、小樣本的臨床試驗，絕大多數(shù)研究對于患者基線資料描述詳細，但報告質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量參差不齊，后續(xù)研究者仍需謹慎應(yīng)用臨床證據(jù)；各研究針灸干預(yù)方式包括圍刺、電針、火針、藥線灸、刺絡(luò)拔罐等，在具體選穴及治療頻率和療程不統(tǒng)一，存在偏倚風(fēng)險；在療效判定方面，本研究納入文獻多參考1994年版《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]，較為陳舊且此標(biāo)準(zhǔn)為蛇串瘡而非后遺神經(jīng)痛；疼痛評估多選用單維度的VAS量表，建議后續(xù)研究者采用Dones等[32]改良的疼痛和頻率雙重評分量表。

綜上所述，未來還需開展更多設(shè)計嚴格合理、多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床研究以便更好地指導(dǎo)實踐，同時可進一步研究針灸治療PHN的作用機制，以提供更為客觀的臨床證據(jù)。