加味桃紅四物湯聯(lián)合生長因子凝膠治療糖尿病足伴下肢慢性缺血的效果

宋瑞捧 王軍杰 任麗君 謝 驊 徐茗圓

1.河南省直第三人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科，河南鄭州 450000；2.河南省直第三人民醫(yī)院整形外科，河南鄭州 450000

糖尿病足作為糖尿病患者典型并發(fā)癥的一種，是因血管病變導(dǎo)致肢端缺血及神經(jīng)病變引起的下肢感染、潰瘍或深部組織破壞等，可累及皮膚、骨、關(guān)節(jié)各個組織，嚴(yán)重時發(fā)生局部或全足干性、混合型壞疽，致殘率較高。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要病因，其中75%為缺血性糖尿病足，而缺血是導(dǎo)致足部潰瘍最重要的原因之一[1]。近年來，糖尿病患病率呈高發(fā)性勢態(tài)，糖尿病足的患病率也隨之升高，故尋求一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療糖尿病足伴下肢慢性缺血的有效方法是臨床研究的重點(diǎn)。

從中醫(yī)學(xué)角度講，糖尿病足伴下肢慢性缺血?dú)w屬“瘡瘍”中的“潰瘍”“脫疽”等范疇，多為消渴日久、氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)閉阻導(dǎo)致肢體末端血供不足，故臨床治療原則為活血通絡(luò)。桃紅四物湯是活血祛瘀的經(jīng)典方劑，具有逐瘀通絡(luò)、活血止痛的功效，能夠補(bǔ)氣生肌，促使糖尿病足患者氣血充裕[2]。生長因子凝膠（growth factor gel，GFG）是最新一代血小板濃縮制品，其中含有轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子、血小板衍生生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等高濃度的各類生長因子，可促進(jìn)細(xì)胞分化、增殖及血管生長。常規(guī)清創(chuàng)換藥治療可以將傷口部位的感染及壞死組織有效清除，但對傷口愈合的改善效果有限。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合桃紅四物湯及GFG中西醫(yī)結(jié)合治療，有效改善動脈循環(huán)及血供，同時調(diào)節(jié)創(chuàng)面相關(guān)細(xì)胞的增殖、凋亡，減輕炎癥反應(yīng)，以促使患者早期康復(fù)[3]。本研究旨在評估加味桃紅四物湯聯(lián)合GFG治療的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南省直第三人民醫(yī)院收治的90例糖尿病足伴下肢慢性缺血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《下肢缺血性疾病診斷與治療》[4]，患者均符合糖尿病足伴下肢慢性缺血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知、精神正常，自愿參與研究；③年齡55～75歲。④潰瘍創(chuàng)面直徑1～5 cm；⑤病歷資料真實(shí)且可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重器質(zhì)性障礙；②存在意識障礙、嚴(yán)重精神問題；③近期（1個月）接受血管擴(kuò)張劑、抗凝藥物治療；④合并糖尿病急性并發(fā)癥；⑤中藥過敏或不耐受。

所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為三組，每組各30例。A組 男22例，女8例；年 齡55～75歲，平 均（65.58±3.33）歲；病 程5～27年，平 均（16.28±3.22）年；wagner分 級：0級12例，Ⅰ級18例。B組男20例，女10例；年齡56～75歲，平 均（65.75±3.63）歲；病 程4～29年，平 均（17.15±3.68）年；wagner分 級：0級13例，Ⅰ級17例。C組 男23例，女7例；年 齡55～73歲，平 均（65.39±3.47）歲；病 程4～28年，平 均（16.68±4.11）年；wagner分級：0級10例，Ⅰ級20例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)（倫理審批號：2022-SZSYKY-003），且獲取患者知情及同意。

1.2 方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，對其全身狀態(tài)及局部創(chuàng)面情況進(jìn)行評估，應(yīng)用胰島素，血糖1周 內(nèi) 下 降 至 空 腹5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.0～10.0 mmol/L。維持血壓水平60～90/100～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

A組：實(shí)行常規(guī)治療，給予抗炎、改善下肢血流、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)脂等措施。

B組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用GFG，采集患者靜脈血20 ml，使用TCL-24MC離心制造機(jī)（長沙湘銳離心機(jī)有限公司）離心處理10 min后，試管內(nèi)液分層，移除最上層。使用無菌組織鑷去除GFG，實(shí)施壓膜處理并取得GFG膜，置于無菌生理鹽水中備用。用注射器植入患者創(chuàng)面，凝固后創(chuàng)面包裹凡士林紗布，72 h后拆除，固定無菌紗布，每兩周1次，直至創(chuàng)面愈合。

C組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用GFG（GFG制備方法及使用方法均與A組一致）與加味桃紅四物湯，中藥方劑組成：黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、紅花8 g、熟地黃10 g、白芍8 g、川芎10 g、沒藥5 g、乳香5 g、地龍8 g、炙甘草5 g。以上藥物加水煎煮后取汁，分早晚兩次服用，每日1劑。三組患者均持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療8周后對以下指標(biāo)進(jìn)行評估。①創(chuàng)面細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)。采集患者潰瘍創(chuàng)面肉芽組織刮片，置于-80℃環(huán)境下保存，應(yīng)用免疫印跡試驗(yàn)（Western blot）檢測各樣本中β-連環(huán)蛋白（β-catenin）、細(xì)胞周期蛋白1（cyclin1）的表達(dá)，復(fù)合表達(dá)分?jǐn)?shù)（CES）=強(qiáng)度×頻率。②利用彩色多普勒超聲（PHILIPS EPIQ-7C），探頭頻率6～10 MHz，對患者雙側(cè)上肢肱動脈收縮壓最高值、雙下肢脛后動脈收縮壓最高值進(jìn)行測量，得出結(jié)果后計算比值，計算患肢踝肱指數(shù)（ankle/brachial index，ABI），并檢測足背動脈血管內(nèi)徑、足背血流速度。③炎癥因子。保持患者空腹?fàn)顟B(tài)，采集靜脈血，使用離心機(jī)，轉(zhuǎn)速3000 r/min離心10 min，保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。④測量并計算創(chuàng)面面積及深度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后創(chuàng)面細(xì)胞增殖相關(guān)基因CES比較

治療前，三組β-catenin、cyclin1表達(dá)CES比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，C組β-catenin、cyclin1表達(dá)CES明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 三組治療前后創(chuàng)面細(xì)胞增殖相關(guān)基因CES比較（分，± s）

表1 三組治療前后創(chuàng)面細(xì)胞增殖相關(guān)基因CES比較（分，± s）

注 與治療前比較，*P ＜ 0.05；與A組比較，aP ＜ 0.05；與B組比較，bP ＜ 0.05；β-catenin：β-連環(huán)蛋白；cyclin1：細(xì)胞周期蛋白1

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2.2 三組治療前后下肢動脈循環(huán)及血供比較

治療前，三組ABI、足背血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，C組ABI、足背血流速度明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組治療前后下肢動脈循環(huán)及血供比較（x ± s）

2.3 三組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，三組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，C組IL-6、CRP顯著低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 三組治療前后炎癥因子水平比較（x ± s）

2.4 三組治療前后創(chuàng)面面積及深度比較

治療前，三組創(chuàng)面面積及深度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，C組創(chuàng)面面積及深度明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 三組治療前后創(chuàng)面面積及深度比較（x ± s）

3 討論

糖尿病是一種常見、高發(fā)性、代謝性疾病，足部是其重要靶器官，長期血糖控制不良，容易引起足部問題。糖尿病足作為糖尿病典型并發(fā)癥之一，具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，容易復(fù)發(fā)，治愈率低，對患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。糖尿病足患者中缺血性糖尿病足占絕大多數(shù)，患者往往存在下肢動脈硬化閉塞等情況，易發(fā)生干性或混合型壞疽，增加致殘及病死風(fēng)險，臨床治療難度大，且加重患者痛苦，因此臨床需及時開展治療。常規(guī)治療措施無法取得理想的治療效果，存在一定局限性，臨床需不斷探索新的糖尿病足伴下肢慢性缺血的治療方法，以控制臨床發(fā)生率及致殘率[6]。

從中醫(yī)學(xué)角度講，糖尿病足可歸屬為“消渴”“壞疽”等范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)，病在于腎、脾，氣陰虧虛為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)實(shí)，消渴病久、陰虛化熱、熱耗營血、營血運(yùn)行受阻，滯留為瘀，故臨床治療本病的關(guān)鍵在于益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)[7]。桃紅四物湯既往多用于婦科、骨傷科疾病中，隨著應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，基于糖尿病足伴下肢慢性缺血的病機(jī)，辨證施治，進(jìn)行虛補(bǔ)實(shí)瀉，疏通經(jīng)絡(luò)，以增強(qiáng)糖尿病足的整體治療效果，有效緩解足潰瘍、創(chuàng)面，同時還能發(fā)揮降低炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用[8]。近年來，血小板濃縮制品在皮膚潰瘍創(chuàng)面修復(fù)和骨的修復(fù)等方面得到廣泛應(yīng)用[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者β-catenin、cyclin1表達(dá)CES，足背血流速度，血清IL-6、CRP水平，創(chuàng)面面積及深度均得到顯著改善，且C組改善程度較A組、B組更優(yōu)，C組的ABI明顯高于A組、B組。嚴(yán)邦勝等[10]的研究中，對糖尿病足潰瘍患者應(yīng)用黃芪湯加減聯(lián)合自體富血小板凝膠治療3個月后，足背動脈ABI為（1.04±0.09）、脛后動脈ABI為（1.09±0.08），均高于對照組的（0.96±0.08）和（0.98±0.15），與本研究結(jié)果一致。可見，聯(lián)合應(yīng)用加味桃紅四物湯與GFG，對改善患者下肢動脈循環(huán)及血供，減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有突出優(yōu)勢。分析原因如下：加味桃紅四物湯方劑中，紅花、桃紅、川芎具有活血化瘀功效，瘀祛則血行；當(dāng)歸、白芍可以補(bǔ)血活血，新血生則血脈充盈，濡養(yǎng)肌肉；黃芪、熟地黃具有健脾補(bǔ)氣作用；地龍可以活血通絡(luò)；沒藥、乳香可通絡(luò)止痛，以上藥物聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮養(yǎng)陰益氣、活血通絡(luò)、托腐生肌等作用[11-12]。同時根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)，加味桃紅四物湯具有改善血管內(nèi)皮、抗血小板凝聚、調(diào)脂、抑制炎癥反應(yīng)、減少血管阻力、改善局部微循環(huán)等功效[13]。GFG是一種新型血小板濃縮制品，含有多種生長因子，多種生長因子可協(xié)同作用，具備重塑、提高合成代謝、促進(jìn)增殖、促進(jìn)血管生成等多種生物學(xué)功效，尤其是轉(zhuǎn)化生長因子參與細(xì)胞增殖、軟骨分化及形成的過程，應(yīng)用于糖尿病足患者治療中，可以有效增強(qiáng)膠原及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，促進(jìn)組織修復(fù)；同時其中纖連蛋白及親黏連蛋白可以在損傷組織表面形成一層保護(hù)膜，避免組織進(jìn)一步損傷[14-15]。本研究由于納入樣本總量較少，研究數(shù)據(jù)存在一定局限性，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，開展多中心深入研究。

綜上所述，對糖尿病足伴下肢慢性缺血患者應(yīng)用加味桃紅四物湯聯(lián)合GFG治療，可增強(qiáng)臨床療效，促進(jìn)患者癥狀顯著改善，治療效果理想。