CBT-I對首發(fā)抑郁障礙伴失眠患者抑郁癥狀及睡眠質(zhì)量的影響

武業(yè)琛，張 錚，張小麗，賈麗妍，趙穎逾，楊兆輝，陳妍華，趙 麗，胡 岳，梁 銀，王興生

抑郁障礙是以持續(xù)情緒低落、快感缺失、精神動力不足為核心癥狀的一種精神障礙，以發(fā)病率高及合并睡眠障礙、飲食失調(diào)等軀體癥狀為特點(diǎn)，我國終身患病率為3.4%[1]，嚴(yán)重?fù)p害患者社會功能。目前中重度抑郁障礙患者需使用抗抑郁藥物治療，但即使給予積極治療，部分患者仍會持續(xù)存在睡眠問題[2-3]。有研究顯示，抑郁障礙患者中伴發(fā)失眠者的比例為70%～80%[4]，抑郁障礙共病失眠嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]，失眠癥狀可顯著增加抑郁障礙進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)并影響其臨床轉(zhuǎn)歸，失眠癥狀越重者抑郁障礙的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，生活質(zhì)量與社會功能越差，故對抑郁障礙共病失眠患者的失眠癥狀進(jìn)行處理至關(guān)重要。失眠認(rèn)知行為治療(CBT-I)是失眠障礙非藥物治療中最常用的手段，通過針對失眠的病因，糾正患者的不良睡眠習(xí)慣，消除影響睡眠的心理因素，從而達(dá)到提高患者睡眠質(zhì)量、減少依賴藥物治療者服藥劑量、改善睡眠焦慮癥狀的目的。FENG等[6]研究表明，CBT-I可有效改善抑郁障礙患者睡眠質(zhì)量；張斌等[7]針對無抑郁或輕度抑郁障礙伴失眠患者的研究指出，CBT-I能顯著降低患者中重度抑郁障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但目前關(guān)于CBT-I對抑郁障礙伴失眠患者抑郁癥狀、睡眠結(jié)構(gòu)、鎮(zhèn)靜藥物使用影響的研究較少。故本研究旨在觀察CBT-I對首發(fā)抑郁障礙伴失眠患者抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量的影響，以期為此類患者的系統(tǒng)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年12月—2021年10月我院收治的首發(fā)抑郁障礙伴失眠59例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診及住院患者，年齡18～60歲，性別不限；②符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第Ⅳ版(DSM-V)中抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，首發(fā)未系統(tǒng)治療者，不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀；③抑郁癥癥狀快速自評量表(QIDS-SR16)總分>11分[9]；④本次治療周期內(nèi)未經(jīng)中藥、無抽搐電休克治療、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、生物反饋、光療、針灸和其他系統(tǒng)心理治療等方法治療者；⑤小學(xué)以上文化程度，能理解量表內(nèi)容者；⑥患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往躁狂發(fā)作者；②既往診斷雙相情感障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙及其他伴精神病性癥狀者；③乙醇、藥品依賴及急性中毒者；④妊娠及哺乳期女性；⑤有輕生傾向者；⑥有嚴(yán)重軀體疾病(未被控制的糖尿病、高血壓病、冠心病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)者；⑦明確表示不愿參加本研究者。59例據(jù)治療方式不同分為研究組27例和對照組32例。經(jīng)12周隨訪，研究組有1例因轉(zhuǎn)診外院、2例因有輕生傾向使用無抽搐電休克治療而退出本研究；對照組有1例轉(zhuǎn)診外院、3例因有輕生傾向行無抽搐電休克治療而退出本研究，最終完成研究病例數(shù)為52例，研究組24例、對照組28例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號JLS2019005)。

1.2治療方法

1.2.1對照組：對照組予單純藥物治療，使用氟西汀膠囊(山西仟源藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073985)晨間口服，根據(jù)患者耐受程度及治療反應(yīng)劑量維持在20～60 mg/d；聯(lián)合酒石酸唑吡坦(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140021)5～10 mg晚睡前服用；同時(shí)行睡眠健康教育，療程12周。治療過程中睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)者可減量或停用酒石酸唑吡坦并記錄停用時(shí)間。

1.2.2研究組：研究組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT-I治療。CBT-I治療參考《失眠認(rèn)知行為治療手冊》，主要包括4個(gè)部分：刺激控制、睡眠限制、認(rèn)知重建和放松療法[10]。具體方法：①刺激控制：a.只有困倦時(shí)才上床睡覺；b.床只用于睡眠及性生活；c.清醒時(shí)間>15 min應(yīng)起床并離開臥室，以此建立床和睡覺的聯(lián)系；d.再次有睡意時(shí)方可上床入睡，否則再次重復(fù)c.項(xiàng)規(guī)則。②睡眠限制：a.睡眠日記記錄7 d平均睡眠總時(shí)間，在7 d平均睡眠總時(shí)間的基礎(chǔ)上增加15 min，設(shè)為第一階段睡眠時(shí)長目標(biāo)；b.每日同樣時(shí)間起床，并據(jù)預(yù)設(shè)睡眠時(shí)長確定上床睡眠時(shí)間；c.日間不能有午睡或補(bǔ)覺；d.當(dāng)連續(xù)5 d的睡眠效率(睡眠日記總睡眠時(shí)間與總臥床時(shí)間的百分比)達(dá)85%后，可將上床睡覺時(shí)間提前15 min作為下階段睡眠時(shí)長的目標(biāo)，以上程序反復(fù)進(jìn)行，直到睡眠時(shí)間達(dá)每日6～7 h[11]。③認(rèn)知重建：a.睡眠健康認(rèn)知重建:進(jìn)行睡眠健康教育，學(xué)習(xí)失眠形成的原理，了解失眠易感因素，識別和記錄災(zāi)難性的想法并總結(jié)，了解抗睡眠障礙及抑郁障礙的方式及作用和注意事項(xiàng)，改善影響睡眠的行為(飲酒、咖啡因攝入、睡前饑餓或暴食)，制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案；b.認(rèn)知治療：采用重點(diǎn)說教、矛盾論、蘇格拉底式提問等方式來幫助患者挑戰(zhàn)過分關(guān)注失眠、負(fù)性自動思維[12]。④放松療法：通過冥想、身體掃描等訓(xùn)練來緩解過度擔(dān)憂和緊張情緒。采用“樂眠操”[13]進(jìn)行輕度體育運(yùn)動，每日晨間1次。CBT-I治療12周，在開始的前4周每周2次(在院)，后每2周1次(門診)。

1.3研究方法

1.3.1人口學(xué)特征及臨床一般資料：分析納入本研究病例記錄表，采集2組人口學(xué)特征與臨床一般資料信息。

1.3.2抑郁癥狀：干預(yù)前后采用QIDS-SR16評定2組抑郁癥狀改善程度，該量表包括16項(xiàng)，總分27分，分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁癥狀越嚴(yán)重[14]。

1.3.3焦慮癥狀：干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)評定2組焦慮癥狀改善程度，該量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級評分法進(jìn)行評定，總評分20～80分，得分越低焦慮癥狀越輕[15]。

1.3.4睡眠質(zhì)量：比較2組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量情況。主觀睡眠質(zhì)量評定通過記錄人員閱讀患者睡眠記錄及訪談內(nèi)容，進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)調(diào)查問卷(PSQI)評定。該問卷由19個(gè)自評條目和5個(gè)他評條目構(gòu)成，每個(gè)條目按0～3等級計(jì)分，≥8分為失眠及睡眠紊亂，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差[16]。

客觀睡眠質(zhì)量評定：采用N7000型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(安波瀾醫(yī)療設(shè)備有限公司)通過分析腦電、眼動、心電信號、呼吸信號、運(yùn)動及體位信號，分別于入組后2 d內(nèi)(干預(yù)前)和干預(yù)12周后動態(tài)記錄睡眠狀態(tài),并使用美國睡眠醫(yī)學(xué)會《睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊2.5版》系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)。生理參數(shù)包括：①入睡潛伏期(SL)：從關(guān)燈到第一次睡眠分期記錄的時(shí)間，SL>30 min為失眠；②總睡眠時(shí)間(TST):TST<6 h為失眠[17];③睡眠后總覺醒時(shí)間(WASO);④覺醒次數(shù)(NW)：從入睡到睡眠結(jié)束期間清醒次數(shù)；⑤睡眠效率(SE)：總睡眠時(shí)間與總臥床時(shí)間百分比；⑥快速眼動睡眠(REM)百分比。

1.3.5治療安全性：記錄患者治療期間不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 2組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)及干預(yù)前QIDS-SR16評分、SAS評分、PSQI評分、SL、TST、SE、WASO、NW、REM百分比等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組抑郁障礙伴失眠患者一般人口學(xué)及臨床特征資料

2.2干預(yù)前后抑郁癥狀變化 干預(yù)12周后，2組QIDS-SR16評分均顯著下降，且研究組較對照組降低更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組抑郁障礙伴失眠患者干預(yù)前后抑郁癥癥狀快速自評量表評分比較分)

2.3干預(yù)前后焦慮癥狀變化 干預(yù)12周后，2組SAS評分顯著下降(P<0.01)，但研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組抑郁障礙伴失眠患者干預(yù)前后焦慮自評量表評分比較分)

2.4干預(yù)前后主觀睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)12周后，2組PSQI評分均顯著下降，且研究組降低更明顯(P<0.01)。見表4。

表4 2組抑郁障礙伴失眠患者干預(yù)前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)調(diào)查問卷評分比較分)

2.5干預(yù)前后客觀睡眠質(zhì)量比較 研究組干預(yù)12周后SL、WASO、NW均顯著縮短或減少，TST、SE顯著延長或增加(P<0.05，P<0.01)，REM百分比無顯著變化(P>0.05)。對照組干預(yù)12周后SE增加、WASO縮短(P<0.01)，SL、TST、NW、REM百分比均無顯著變化(P>0.05)。干預(yù)12周后，研究組SL、NW短于或小于對照組，SE顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，TST、WASO、REM百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.6患者鎮(zhèn)靜藥物停用情況比較 治療期間，研究組21例停用酒石酸唑吡坦，停用率為87.50%，對照組16例停用酒石酸唑吡坦，停用率為57.14%。研究組鎮(zhèn)靜藥物停用率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.7治療安全性 研究組開始干預(yù)第1周內(nèi)有3例出現(xiàn)疲勞、入睡困難等情況，經(jīng)休息、支持性心理安慰后癥狀緩解；對照組治療期間未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

CUTLER[15]研究認(rèn)為90%以上抑郁障礙患者存在失眠等睡眠障礙，65%的重度抑郁障礙患者有頻繁的失眠和早醒癥狀，同時(shí)失眠也是抑郁障礙患者恢復(fù)期最常見的殘留癥狀，甚至可以導(dǎo)致抑郁障礙復(fù)發(fā)、加重[18]。與睡眠良好的抑郁障礙患者相比，伴有失眠者在清醒及臨睡前有更多的負(fù)面情緒[19]，分析原因與腦杏仁核活動減少和中等水平的覺醒相關(guān)[20]。既往研究表明，抑郁障礙患者如果主訴失眠，接診醫(yī)生需要考慮心理、生理性失眠或睡眠衛(wèi)生不良[21]。這些因素可相互影響、進(jìn)一步加重患者的失眠癥狀，所以抑郁障礙患者患有的失眠癥狀不僅需要藥物治療以改善其生理癥狀，還需對心理、行為進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)整[22]。

表5 2組抑郁障礙伴失眠患者干預(yù)前后多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測參數(shù)比較

有研究表明，CBT-I作為一種多維度心理學(xué)干預(yù)手段，干預(yù)失眠癥狀的短期效果與藥物治療相當(dāng)，長期療效優(yōu)于藥物治療，且可以應(yīng)用到抑郁障礙伴失眠患者的治療中[23]。本研究結(jié)果顯示，12周干預(yù)結(jié)束后2組抑郁癥狀、焦慮癥狀評分均得到改善，且QIDS-SR16評分研究組明顯低于對照組；干預(yù)后2組PSQI評分均下降，且研究組下降更為顯著，提示研究組主觀睡眠質(zhì)量改善較為明顯，顯示出CBT-I對首發(fā)抑郁障礙伴失眠患者情緒改善的強(qiáng)大作用，這與既往研究結(jié)果一致[24]。

近年一項(xiàng)對于抑郁障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，在多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測下抑郁障礙患者TST、深睡眠、REM期睡眠減少，覺醒時(shí)間、NW增加，SE下降[25]。既往研究表明，抑郁障礙患者通常伴隨急性失眠，即睡眠碎片化，SL延長，減少非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠，并增加高頻腦電活動，同時(shí)激活睡眠促進(jìn)和喚醒系統(tǒng)，使得睡眠覺醒調(diào)節(jié)開關(guān)混亂[26-27]。本研究經(jīng)過為期12周的干預(yù)，研究組睡眠結(jié)構(gòu)改善更為合理，SL、WASO、NW均顯著縮短或減少，而TST、SE均顯著延長或增加，且研究組SL、NW短于或小于對照組，SE顯著高于對照組，顯示CBT-I治療對于睡眠質(zhì)量的改善更為均衡，從客觀數(shù)據(jù)方面證實(shí)了2組主觀睡眠質(zhì)量改善的差異，這可能與患者焦慮情緒和生理警覺性改善作用相關(guān)[28]。目前有研究證明，藥物治療聯(lián)合CBT-I治療可有效改善患者抑郁情緒和高覺醒狀態(tài)[29]。

對于抑郁障礙患者目前指南推薦給予抗抑郁藥物治療，藥物選擇通常需根據(jù)患者癥狀決定，且對于合并失眠者可以聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物系統(tǒng)治療[30]。在實(shí)際臨床工作中失眠可能長期伴隨抑郁障礙，患者只依靠藥物治療可能造成長期鎮(zhèn)靜藥物依賴。且應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可能出現(xiàn)各種各樣的不良反應(yīng)，從而影響患者的服藥依從性和生活質(zhì)量[31]。所以尋求不良反應(yīng)小、可長期改善患者失眠癥狀的治療方法尤為重要。CBT-I治療能夠顯著改善患者失眠癥狀，如縮短SL、縮短夜間覺醒時(shí)間、延長TST和提高睡眠效率，糾正不合理睡眠習(xí)慣，顯著改善睡眠質(zhì)量，提高患者日間功能[32]，且具有不良反應(yīng)少、療效持久、鎮(zhèn)靜藥物使用量少等優(yōu)勢[33]。本研究結(jié)果顯示，研究組鎮(zhèn)靜藥物酒石酸唑吡坦停用率顯著高于對照組，同時(shí)安全性較為可靠，為CBT-I應(yīng)用于抑郁障礙伴失眠患者提供了較好的佐證。

本研究還存在一定的局限性，首先是樣本量較小，患者抑郁、焦慮癥狀評分可能存在一定程度偏移。因客觀條件所限隨訪時(shí)間設(shè)定為12周，今后應(yīng)進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，觀察CBT-I治療對于患者長期治療的影響。

綜上，CBT-I能改善首發(fā)抑郁障礙伴失眠患者的抑郁、焦慮癥狀和睡眠質(zhì)量，并能有效減少鎮(zhèn)靜藥物使用量，且安全性良好。