子宮內(nèi)膜癌臨床誤診分析

代 晟，楊 冰，劉 澈

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，絕大多數(shù)(88%以上)為腺癌，是女性生殖道常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，常見(jiàn)于圍絕經(jīng)期和(或)絕經(jīng)后[1]。子宮內(nèi)膜癌高發(fā)年齡為>50歲，占女性全身惡性腫瘤的7%[2]，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[3]，在有些歐美國(guó)家本病發(fā)病率已躍居?jì)D科惡性腫瘤的首位。近年來(lái)，本病發(fā)病率有所上升且有年輕化趨勢(shì)，加之早期常無(wú)明顯癥狀，易與其他婦科疾病混淆，不易鑒別；而部分患者行陰道超聲檢查特異性較差及診斷性刮宮又有一定的取樣遺漏率，故而有一定的臨床漏誤診率[4]。因而本文通過(guò)回顧性分析我院2018年2月—2019年4月收治初期曾誤診的15例子宮內(nèi)膜癌的臨床資料，總結(jié)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病特征及誤診原因，并總結(jié)防范誤診措施，以減少該病誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例年齡35～60歲，平均49.32歲，其中35～40歲2例(13.33%)、41～50歲3例(20.00%)、51～60歲10例(66.67%)；均已婚；圍絕經(jīng)期5例(33.33%)，絕經(jīng)后10例(66.67%)，絕經(jīng)時(shí)間2～20年；1例(6.67%)平素月經(jīng)規(guī)則、經(jīng)量正常；有高血壓病史者4例(26.67%)，體形肥胖者3例(20.00%)，有糖尿病史者2例(13.33%)。

1.2癥狀體征 本組15例中陰道不規(guī)則出血12例，月經(jīng)紊亂(周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng))6例，痛經(jīng)3例，性交出血1例，白帶增多6例，白帶異味2例，下腹脹痛2例，腰酸2例。15例均面色蒼白，貧血貌，精神差；心肺聽(tīng)診未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)腹肌緊張或反跳痛，未觸及包塊，肝脾無(wú)增大。婦科檢查示：陰道通暢，12例有少量血性分泌物，宮頸光滑，質(zhì)硬，宮體前位，正常大小4例、子宮增大11例，雙側(cè)附件區(qū)正常。

1.3實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技檢查 15例查血紅蛋白85～92 g/L，均貧血。本組均行陰道超聲檢查，5例(誤診子宮肌瘤)子宮形態(tài)失常，見(jiàn)多個(gè)小低回聲，內(nèi)膜分離居中，厚0.8～1.2 cm，動(dòng)脈血流信號(hào)陽(yáng)性；6例(誤診子宮腺肌病)提示子宮增大，肌層回聲不均，肌壁可見(jiàn)低回聲，周邊可見(jiàn)條狀血流信號(hào)；4例(誤診子宮內(nèi)膜不典型增生)提示子宮內(nèi)膜厚度>12 mm，內(nèi)膜回聲不均，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)、斑片狀稍高回聲或斑片狀低回聲區(qū)。

1.4誤診誤治情況 本組15例據(jù)上述癥狀特征及醫(yī)技檢查結(jié)果，初步診斷為子宮肌瘤5例、子宮腺肌病6例、子宮內(nèi)膜不典型增生4例。本組誤診時(shí)間1～3個(gè)月。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診8例(53.33%)、市級(jí)醫(yī)院誤診4例(26.67%)、私營(yíng)醫(yī)院誤診3例(20.00%)。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過(guò) 本組15例初步診斷后均擬行手術(shù)治療，術(shù)前均未行診刮，術(shù)中剖視子宮，見(jiàn)魚(yú)肉樣不規(guī)則內(nèi)膜病變組織，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理檢查提示子宮內(nèi)膜癌。15例中腺癌13例(86.67%)，腺角化癌2例(13.33%)；FIGO分期:Ⅰ期10例(66.67%)、Ⅱ期4例(26.67%)、Ⅲ期1例(6.67%)。13例腺癌病理表現(xiàn)為內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象，癌細(xì)胞較大、不規(guī)則，核大呈多形性改變、深染，細(xì)胞質(zhì)少，分裂象多見(jiàn)，間質(zhì)少伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；2例腺角化癌病理表現(xiàn)為成團(tuán)成熟分化的良性鱗狀上皮，見(jiàn)細(xì)胞間橋或角化珠形成。

2.2治療及預(yù)后 15例確診后完善術(shù)前準(zhǔn)備，給予經(jīng)腹全子宮+附件切除術(shù)7例和次廣泛子宮及附件切除術(shù)8例，并術(shù)后輔以放療。15例術(shù)后隨訪1年均存活且未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜腺體上皮的一種常見(jiàn)惡性腫瘤，約90%為腺癌[5]。本組13例為腺癌，占比為86.67%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道接近。近年本病發(fā)生率逐年升高，>50歲女性為高危人群[6]。本組中51～60歲10例，占66.67%。目前，本病病因尚不清楚，可能與長(zhǎng)期雌激素刺激、不孕、高血壓病、肥胖癥、糖尿病、遺傳等因素有關(guān)[7]。淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，但本病惡性程度較低、發(fā)展較為緩慢，故轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好。

3.2臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜癌早期無(wú)特異性癥狀，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多及陰道異常分泌物(黃色水樣或漿液血性白帶)，少部分患者可出現(xiàn)疼痛，但早期多無(wú)疼痛，子宮大小正常[8-9]。晚期當(dāng)腫瘤組織侵犯宮頸、堵塞宮頸時(shí)，可引起宮腔積液或積膿，進(jìn)而造成下腹痛，并伴子宮明顯增大，質(zhì)軟，壓痛明顯。本組早期表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血12例，月經(jīng)紊亂(周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng))6例，痛經(jīng)3例，白帶增多6例，白帶異味2例，下腹脹痛2例；婦科檢查示：陰道通暢，12例有少量血性分泌物，宮體前位，正常大小4例、子宮增大11例，雙側(cè)附件區(qū)正常。符合子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)。

3.3診斷 子宮內(nèi)膜癌的診斷方法包括子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查、陰道超聲、CT、MRI及血清癌抗原125測(cè)定[10]。子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查是確診子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，主要方法包括分段診刮、宮腔鏡活檢、手術(shù)活檢，其中以手術(shù)活檢診斷效能最高[10]。陰道超聲、CT、MRI及血清癌抗原125測(cè)定對(duì)本病有協(xié)助診斷價(jià)值。分段診刮是診斷子宮內(nèi)膜癌最常用的取樣方法，但其為盲視手術(shù)，且早期病灶范圍小而局限，有20%～30%的盲區(qū)，可能存在取樣失敗的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道，高年資醫(yī)師分段診刮后子宮內(nèi)膜殘留率為20%～25%[11]。宮腔鏡有利于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜局灶性微小病灶，準(zhǔn)確率、陽(yáng)性率高，可同時(shí)取材活檢，有研究指出宮腔鏡活檢診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性可達(dá)100%[12]。陰道超聲無(wú)創(chuàng)且易重復(fù)檢查，能準(zhǔn)確測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度，可較好鑒別盆腔包塊性質(zhì)，反映子宮、附件占位性病變，有報(bào)道指出其診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度較高[13]。

3.4誤診原因分析

3.4.1對(duì)發(fā)病年齡認(rèn)識(shí)不足，忽略特殊性：大多數(shù)接診醫(yī)師認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌是一種老年婦科腫瘤，80%的患者為絕經(jīng)后>50歲婦女，常忽視40歲以下的年輕女性，但此類人群患子宮內(nèi)膜癌的概率占所有子宮內(nèi)膜癌的5%～10%[14]。本組中35～40歲2例，比例為13.33%，即因年齡較小，接診醫(yī)師忽視子宮內(nèi)膜癌的可能，故考慮子宮腺肌病而誤診。

3.4.2患者對(duì)子宮內(nèi)膜癌早期表現(xiàn)不夠重視：大部分早期子宮內(nèi)膜癌患者無(wú)明顯癥狀，出現(xiàn)癥狀者也主要表現(xiàn)為異常陰道出血，如未絕經(jīng)者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等和老年絕經(jīng)者絕經(jīng)后陰道出血。也有部分老年絕經(jīng)者僅出現(xiàn)短暫的一過(guò)性出血或陰道排液等癥狀，后又自行消失，直至數(shù)月甚至數(shù)年后癥狀明顯加重或再次出現(xiàn)時(shí)才引起重視方就診，因此延誤了診治[15]。本組3例老年絕經(jīng)者及1例年輕未絕經(jīng)者即因?qū)ψ訉m內(nèi)膜癌早期表現(xiàn)不夠重視，未及時(shí)就診而延誤了診治。

3.4.3接診醫(yī)師對(duì)子宮內(nèi)膜癌早期癥狀及疾病缺乏認(rèn)識(shí)：子宮內(nèi)膜癌早期主要癥狀是絕經(jīng)后陰道出血及排液，未絕經(jīng)者多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，陰道出血量一般不多且為持續(xù)性或間歇性，經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)間期出血，陰道排液多為漿液性或漿血性，晚期可合并感染及有惡臭味。對(duì)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂者部分醫(yī)師接診時(shí)思想麻痹，亦未詳細(xì)詢問(wèn)病史及深入細(xì)致分析病情，診斷先入為主，片面認(rèn)為異常陰道出血是子宮肌瘤等常見(jiàn)疾病所致，未考慮到子宮內(nèi)膜癌可能，而未行進(jìn)一步檢查以致誤診及延誤治療。

3.4.4忽視發(fā)病高危因素：肥胖、糖尿病、高血壓病、月經(jīng)失調(diào)、初潮早、絕經(jīng)延遲、未產(chǎn)少孕、不孕癥、性腺發(fā)育不良、功能異常性子宮出血、子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激、多囊卵巢綜合征等為子宮內(nèi)膜癌的常見(jiàn)高危因素[16]。本組有高血壓病史者4例，體形肥胖者3例，有糖尿病史者2例，陰道不規(guī)則出血者12例，而接診醫(yī)師在診治初期忽略了患者具有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素，未考慮到子宮內(nèi)膜癌可能，導(dǎo)致誤診。

3.4.5過(guò)度相信輔助檢查結(jié)果而未行進(jìn)一步特異性檢查：陰道超聲檢查具有敏感度高、準(zhǔn)確性高、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，是子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)檢查，但其僅具有輔助診斷價(jià)值，不能作為確診依據(jù)。另外,超聲檢查對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌或其他同影異病的疾病診斷準(zhǔn)確性不高，且其診斷準(zhǔn)確性還與儀器靈敏度及診斷人員的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[17]。本組均行超聲檢查，接診醫(yī)師均因過(guò)度相信陰道超聲檢查結(jié)果而未行進(jìn)一步的分段診刮、宮腔鏡活檢、手術(shù)活檢等子宮內(nèi)膜組織學(xué)病理檢查而導(dǎo)致誤診。

3.5防范誤診措施 ①提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識(shí)，熟知其早期臨床表現(xiàn)，對(duì)于年輕患者也不要輕易排除本病診斷；②拓寬診斷思維，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)分析病情，注意疾病的異同點(diǎn)，認(rèn)真鑒別診斷；③仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是詢問(wèn)有無(wú)子宮內(nèi)膜癌高危因素，重點(diǎn)對(duì)以不規(guī)則陰道出血為主訴，且有子宮內(nèi)膜癌高危因素就診者應(yīng)考慮到本病可能，及時(shí)行陰道超聲檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡活檢甚至手術(shù)等組織病理學(xué)檢查；④對(duì)有異常陰道出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病臨床表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)行陰道超聲檢查探測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及宮腔情況，對(duì)可疑子宮內(nèi)膜癌者應(yīng)及時(shí)行診斷性刮宮，但應(yīng)注意其獲取子宮內(nèi)膜樣本有20%～30%的遺漏率，故當(dāng)診斷性刮宮結(jié)果陰性時(shí)仍不能排除子宮內(nèi)膜癌可能，此時(shí)應(yīng)加行宮腔鏡或手術(shù)病理學(xué)檢查，以降低臨床漏誤診率[18]。

3.6治療及預(yù)后 子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法包括手術(shù)切除、放療及藥物治療[19]。因子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展較緩慢，診斷時(shí)多為早期，病變較局限，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況，充分估計(jì)病變累及范圍及惡性程度，以選擇制定合理的手術(shù)方案。術(shù)后輔以放療可極大提高患者存活率。本組15例確診后完善術(shù)前準(zhǔn)備，給予經(jīng)腹全子宮+附件切除術(shù)或次廣泛子宮及附件切除術(shù)，并術(shù)后輔以放療，15例術(shù)后隨訪1年均存活且未復(fù)發(fā)。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，患者及接診醫(yī)師重視程度不足，未及時(shí)行組織病理學(xué)檢查，是導(dǎo)致本病誤診及延誤診治的主要原因，提請(qǐng)廣大醫(yī)師注意。