血清膽紅素水平及左房容積指數(shù)與心房顫動患者導管射頻消融術后冠狀動脈事件復發(fā)的相關性研究

許 萍，馬曉峰，曹建東，王 紅，白麗娟

導管射頻消融術(RFCA)是指通過導管將高頻電磁波電流引入心腔內消融特定部位的局部心肌細胞，以阻斷折返環(huán)路或消除異常起搏點的病灶，是治療心房顫動(AF)的有效手段[1-2]。該術式具有較高的臨床治愈率，且術后恢復較快，但其具有較高的臨床復發(fā)率，發(fā)生腦卒中、血管栓塞等冠狀動脈事件的危險性極高。相關調查研究顯示，RFCA術后早期復發(fā)的AF患者中，有60%可被糾正，因此對于該類人群應引起臨床的足夠關注，判斷其是否存在冠狀動脈事件的復發(fā)風險，便于臨床干預和改善預后[3-4]。目前臨床對于RFCA術后復發(fā)的相關機制報道較少，認為與氧化應激、炎癥和病理生理改變有關。膽紅素是血紅蛋白的分解產(chǎn)物，近年諸多研究表明，其具有很強的抗氧化作用，與冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生有密切的內在聯(lián)系[5-6]。左房容積指數(shù)(LAVI)是行超聲心電圖檢查時的常見參數(shù)，可以從體表面積(BSA)分析左心房的體積，進而反映左心房的結構與功能狀態(tài)[7-8]。目前尚無可靠的研究表明膽紅素及LAVI與RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)是否存在關聯(lián)。鑒于此，本研究旨在探討膽紅素及LAVI與RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的相關性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年1月我院收治的行RFCA術治療的AF 196例，其中男128例，女68例；年齡42～69(55.39±6.54)歲；病程3～8(5.34±0.87)年。納入標準：符合AF臨床診斷標準[9]；應用抗心律失常藥物效果不理想；患者自愿接受RFCA治療，并簽署知情同意書。排除標準：合并冠心病、心肌病、嚴重心力衰竭者；有RFCA治療史者。

1.2方法 術前完善常規(guī)檢查，包括十二導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、常規(guī)血栓檢查、凝血功能等。所有患者在三維標測系統(tǒng)Carto指導下行環(huán)肺靜脈前庭電隔離術，并于術后在股靜脈穿刺處局部加壓包扎、穿刺側下肢制動6～8 h，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察是否有心悸和呼吸困難等不適癥狀，術后4～6 h口服華法林抗凝治療。

1.3觀察指標

1.3.1療效及復發(fā)評價：參考胡強等[10]研究標準評價AF患者RFCA術后6個月療效。手術成功標準：患者在不應用抗心律失常藥物前提下未見心律失常。復發(fā)：術后再次出現(xiàn)AF、心房撲動、心肌梗死或心絞痛。根據(jù)術后1周內是否復發(fā)分為復發(fā)組和未復發(fā)組。

1.3.2血清學指標：復發(fā)組和未復發(fā)組于術后1周采集空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心15 min取血清。采用美國貝克曼庫爾特AU2700型全自動生化分析儀檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)水平。

1.3.3超聲心動圖參數(shù)：復發(fā)組和未復發(fā)組于術后1周行超聲心動圖檢查。患者取左側臥位，選擇飛利浦HD6彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.4～4.0 MHz，連續(xù)取3～5個心動周期記錄平均值，同步記錄心電圖確定時相，于胸骨左室長軸切面測量并記錄左室收縮末期內徑(LVESD)和左室舒張末期內徑(LVEDD)，采用Simpson雙平面法測量左室射血分數(shù)(LVEF)；根據(jù)橢圓公式計算左房容積(LAV)=(4π/3)×(左右徑/2)×(上下徑/2)；BSA=0.0124×體質量(kg)+0.0061×身高(cm)-0.1529。LAVI=LAV/BSA。

2 結果

2.1RFCA術后臨床療效和復發(fā)情況 196例中151例(77.04%)治療成功。共53例復發(fā)，其中17例術后有心房撲動、15例術后再次出現(xiàn)AF、11例術后發(fā)生急性心肌梗死、10例術后發(fā)生急性心絞痛。

2.2復發(fā)組與未復發(fā)組血清學指標比較 復發(fā)組血清TBIL、IBIL均低于未復發(fā)組(P<0.01)；2組血清HDL-C、LDL-C和DBIL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 RFCA術后復發(fā)與未復發(fā)的心房顫動患者血清學指標比較

2.3復發(fā)組與未復發(fā)組超聲心動圖參數(shù)比較 復發(fā)組LAVI高于未復發(fā)組(P<0.01)；2組LVESD、LVEDD和LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4血清TBIL、IBIL與LAVI的相關性分析 血清TBIL、IBIL與LAVI均呈負相關(r=-0.162、-0.306，P<0.05，P<0.01)，見圖1。

2.5血清TBIL、IBIL及LAVI對RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的預測價值分析 血清TBIL、IBIL及LAVI預測AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的曲線下面積(AUC)分別為0.794、0.789、0.742，聯(lián)合檢測可提高預測敏感度，AUC為0.832，見表3和圖2。

3 討論

AF作為臨床常見的心內科疾病，病程較長，臨床多表現(xiàn)為眩暈、心悸和胸悶。隨疾病長期進展常并發(fā)腦血管疾病，病情變化極為兇險[11-12]?，F(xiàn)階段的臨床干預方法包括抗凝治療、應用抗心律失常藥物和RFCA等，RFCA因良好的治療效果逐漸成為AF患者的首選治療方案，但術后容易復發(fā)冠狀動脈事件。本研究發(fā)現(xiàn)，196例中，151例(77.04%)治療成功，53例復發(fā)，表明RFCA臨床治療效果較好，但術后復發(fā)現(xiàn)象較普遍，臨床應予以足夠關注和重視。

圖2 血清TBIL、IBIL及LAVI對心房顫動患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的ROC曲線TBIL為總膽紅素，IBIL為間接膽紅素，LAVI為左房容積指數(shù)，RFCA為導管射頻消融術，ROC為受試者工作特征

表2 RFCA術后復發(fā)與未復發(fā)的心房顫動患者超聲心動圖參數(shù)比較

圖1 RFCA術后心房顫動患者血清TBIL、IBIL與LAVI的相關性分析RFCA為導管射頻消融術，TBIL為總膽紅素，IBIL為間接膽紅素，LAVI為左房容積指數(shù)

表3 血清TBIL、IBIL及LAVI對心房顫動患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的ROC曲線分析

膽紅素是人體血清最主要的抗氧化物質，可以降低氧自由基對細胞膜脂質的損傷程度，其水平降低是機體對自我的一種保護性反射，是為了平衡體內氧化與抗氧化過程發(fā)生的代償性改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組TBIL、IBIL均低于未復發(fā)組，分析原因為，AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)后，紅細胞釋放進入腦實質后生成血紅蛋白，再經(jīng)代謝轉化為膽紅素，尤其是在腦組織缺血缺氧情況下，膽紅素更容易通過血腦屏障[14-15]。提示TBIL、IBIL參與了AF患者RFCA術后冠狀動脈事件的復發(fā)。復發(fā)組TBIL、IBIL水平降低，而DBIL變化不明顯，分析原因可能是由于DBIL與血清蛋白結合不如IBIL緊密，C-10上氫活動性差，抗氧化作用相對較弱有關。

AF的發(fā)生與進展經(jīng)歷了心房肌細胞的電重構和結構重塑，進而使心房擴大。本研究結果顯示，復發(fā)組LAVI高于未復發(fā)組；2組LVESD、LVEDD和LVEF比較無明顯差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的冠狀動脈病變對患者心臟舒張功能有明顯影響，病變越嚴重，心臟舒張功能降低越明顯[16-17]。因此，臨床可以通過超聲心動圖參數(shù)評價患者心臟的舒張功能，以此判斷患者是否存在冠狀動脈事件的復發(fā)風險。LVESD、LVEDD、LVEF和LAVI均是超聲心動圖檢查的常見參數(shù)，生理條件下，LVEF為55%～65%，當心室射血量增加時，LVEDD會隨之增加。AF是由于心房的不規(guī)則顫動所引起，進而發(fā)生心臟舒張、收縮功能不同程度改變，導致心臟泵血功能降低，心房內壓力增加，故AF患者LVEF會有不同程度的降低。LAVI是根據(jù)BSA進行標準化所得到的左心房構型的新指標，具有變異系數(shù)小、穩(wěn)定性高的優(yōu)點[18-19]，對于評價冠狀動脈疾病患者左心室舒張功能不全有一定的臨床意義。本研究結果表明，與LVESD、LVEDD和LVEF相比，LAVI與AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)關系更為密切。

經(jīng)相關性分析可見，TBIL、IBIL與LAVI均呈負相關。提示血清TBIL、IBIL可能參與了AF患者RFCA術后冠狀動脈事件的復發(fā)。經(jīng)ROC曲線分析可見，血清TBIL、IBIL及LAVI預測AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的AUC分別為0.794、0.789、0.742，聯(lián)合檢測可提高預測敏感度，AUC為0.832。提示血清TBIL、IBIL及LAVI聯(lián)合檢測有助于早期預測AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)的風險。

綜上，膽紅素及LAVI與AF患者RFCA術后冠狀動脈事件復發(fā)有關，其中TBIL、IBIL與LAVI呈負相關，臨床可以通過以上指標聯(lián)合檢測判斷AF患者RFCA術后冠狀動脈事件的復發(fā)風險。