頭穴透刺結(jié)合腹針治療腎虛型產(chǎn)后壓力性尿失禁的臨床觀察

董建萍，張坷娜，李金剛，王丹丹，譚佳慧

(黑龍江省中醫(yī)藥科學院·黑龍江 哈爾濱 150036)

壓力性尿失禁(SUI)是指在正常狀態(tài)下無遺尿，在腹壓突然增加且無逼尿肌收縮時，尿液自尿道口不自主地流出[1]。產(chǎn)后壓力性尿失禁是指女性產(chǎn)后出現(xiàn)的尿失禁,是繼發(fā)于分娩后的不自主漏尿癥狀。產(chǎn)后壓力性尿失禁臨床較多見，有研究表明其發(fā)病率高達18.6%～60%[2]。其發(fā)病原因與女性產(chǎn)后盆底肌肉、結(jié)締組織過度拉伸、盆底結(jié)構(gòu)位置改變誘發(fā)的盆底肌功能障礙相關(guān)[3]。因為擔心漏尿，患者刻意減少飲水，拒絕參加社會活動，對生活沮喪無助，焦慮，嚴重影響其身心健康和生活質(zhì)量。西醫(yī)多根據(jù)尿失禁的輕重程度采用不同的治療方法。輕、中度產(chǎn)后壓力性尿失禁多采用保守治療，包括盆底物理治療、藥物治療等[4]，但是物理治療治療周期較長，療效不穩(wěn)定，病情易反復(fù)；藥物治療有一定的副作用，患者依從性較差，效果均不滿意。而重度產(chǎn)后壓力性尿失禁則采用手術(shù)治療，手術(shù)治療對于患者有一定的創(chuàng)傷，如術(shù)后臟器損害以及其他不可預(yù)測的風險。中醫(yī)認為，產(chǎn)后壓力性尿失禁多與產(chǎn)后體虛、氣血不足、免疫力低下、腎氣虧虛有關(guān)，根據(jù)其臨床癥狀辨證施治，采用中藥、針灸等綜合治療，均取得滿意效果；尤其是針灸療法安全簡便、效果顯著、復(fù)發(fā)率低，能顯著提高患者的康復(fù)水平[5]。筆者在長期臨床實踐過程中，采用頭穴透刺結(jié)合腹針療法治療腎虛型產(chǎn)后壓力性尿失禁，獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇48 例確診為腎虛型產(chǎn)后壓力性尿失禁患者(2020 年9 月—2021 年12 月在黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診)，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組24 例，年齡 28～37 歲，平均(29.58±3.24)歲；產(chǎn)后時間：3～35 個月；病程3～30 個月，平均(13.54±8.08)月；輕度13 例，中度11 例。對照組24 例，年齡在29～39 歲，平均(30.03±3.45)歲；產(chǎn)后時間：5～36 個月；病程5～33 個月，平均(14.17±8.14)月；輕度14 例，中度10 例。兩組患者年齡、病程、病情程度等資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照第四屆國際尿失禁咨詢委員會關(guān)于女性尿失禁推薦意見(4th Edition 2009)的相關(guān)標準執(zhí)行[6]：選擇產(chǎn)后3～36 個月女性患者，1)臨床癥狀：①當腹壓增加時尿液不自主漏出，停止增加腹壓動作時尿流隨即終止；②無尿路刺激癥；2)輔助檢查：①體征：可觀察到腹壓增加時，有尿液不自主漏出，指壓試驗(+)；②尿墊試驗(+)，尿墊1 h增重>2 g。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》[7]及《針灸治療學》[8]有關(guān)標準，腎虛型：婦女產(chǎn)后在腹壓增加時小便自行流出為主癥；夜尿尤多，小便自遺色清，滴瀝而下，不能約束，可伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌苔白滑，脈沉細無力。

1.3 納入標準 1)符合上述中西醫(yī)診斷標準，尿失禁程度為輕、中度的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者；2)年齡28～40 歲；3)足月單胎，分娩方式為經(jīng)陰道順娩；4)患者對本次研究的內(nèi)容、目的和要求了解并同意配合，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并有心、肝、腎、血液系統(tǒng)及精神疾病者；2)合并有陰道炎、盆腔炎及泌尿道感染的患者；3)多胎妊娠，產(chǎn)后惡露未凈者；4)孕前有盆腔臟器脫垂及手術(shù)史、陰道手術(shù)史；5)神經(jīng)源性膀胱、心理性尿失禁及需要手術(shù)治療的尿道括約肌閉鎖不全者；6)正在接受其他治療方案者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均進行盆底肌訓(xùn)練，要求患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。(1)對照組：采用普通針刺治療方法[9]。①取穴：頭穴取百會、四神聰；體穴取中脘、關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交；② 操作方法：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，選用規(guī)格0.30 mm×40 mm的一次性無菌不銹鋼毫針(貴州安迪藥械有限公司出品)，頭部穴位平刺進針，腹部和肢體穴位直刺進針，深度依穴而定，進針10～25 mm，每穴行針約1 min，得氣后取得較強針感，留針40 min。(2)觀察組：采用頭穴透刺結(jié)合腹針療法治療。①取穴：頭穴取雙側(cè)足運感區(qū)、前頂透前神聰、左右神聰透百會、后神聰透后頂；腹針：采用引氣歸元處方[10](中脘、下脘、氣海、關(guān)元)和中極穴；②操作方法：囑患者治療前排空膀胱，仰臥位，穴位常規(guī)消毒，頭穴透刺采用平刺進針后，以快速小幅度捻轉(zhuǎn)，得氣后取得較強針感。留針40 min。腹針針刺操作[10]：直刺10～25 mm，進針快，施術(shù)要輕、緩；施術(shù)前先停留5 min候氣，然后每隔5 min行針1 次，只捻轉(zhuǎn)不提插或輕捻轉(zhuǎn)提插，得氣后使針感向四周或遠距離擴散，留針40 min。(3)療程：兩組患者均每日針刺治療1 次，連續(xù)2 周為1 個療程，3 個療程后觀察統(tǒng)計療效。

2.2 療效標準 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[11]執(zhí)行。治愈：臨床癥狀及體征消失， 1 h尿墊試驗陰性；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹壓增高時偶有漏尿，漏尿次數(shù)及量明顯減少，1 h尿墊試驗陰性；有效：臨床癥狀稍微改善，自覺腹壓增高時有輕微漏尿，漏尿量及次數(shù)減少均不明顯，1 h尿墊試驗陰性或陽性；無效：臨床癥狀無減輕，腹壓增高時有漏尿，1 h尿墊試驗陽性。

2.3 觀察指標

2.3.1 國際尿失禁咨詢問卷簡表(ICIQ-SF)[12]評分 ICIQ-SF簡表包括4部分，①漏尿次數(shù)：為1 周和1 d的計數(shù)，分值為(0～5)分；②漏尿量：無、少、中、大，分值為0、2、4、6分；③對日常生活的影響程度：從沒有影響到有很大影響，分值為0～10 分；④漏尿發(fā)生時情況(不參與計分)：有8 種情況，患者對癥選擇。總分 0～21 分，總分越高，代表尿失禁程度越嚴重。

2.3.2 膀胱殘余尿量測定 患者排尿后立即阿洛卡超聲診斷儀(型號SSD-1400)檢查膀胱內(nèi)殘余尿量；在治療前和每個療程治療結(jié)束后進行測定。正常女性膀胱殘余尿量≤10 mL，殘余尿量>30 mL則為病理狀態(tài)。

2.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均值±標準差表示，差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料采用Ridit分析。P<0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較(例)

3.2 2 組患者治療前后ICIQ-SF評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后ICIQ-SF評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后膀胱殘余尿量比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后膀胱殘余尿量對比

4 討論

女性產(chǎn)后壓力性尿失禁多由于產(chǎn)后盆底受損松弛、雌激素減少、尿道括約肌松弛無力而引發(fā)。產(chǎn)后婦女，由于十月妊娠，脾腎虧虛，產(chǎn)時亡血傷津、耗傷腎陽、沖任不固、腎虛下陷、膀胱失約而出現(xiàn)尿失禁[13]。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后腹壓增高時尿液不自主地流出，可伴有尿頻尿急、神疲乏力、腰膝酸軟、面色晦暗，下腹及腰部不適感等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要采用藥物、物理等保守療法及手術(shù)治療，但存在藥物治療副作用大、適用患者局限、治療周期較長、療效不穩(wěn)定等問題，效果均不理想。

產(chǎn)后壓力性尿失禁在中醫(yī)學歸屬于“產(chǎn)后小便失禁”“產(chǎn)后遺溺”范疇，臨床辯證可分為氣虛型、腎虛型和產(chǎn)傷型[7]，其中以腎虛型多見。《婦人大全良方》“婦人產(chǎn)褥，產(chǎn)理不順，致傷膀胱，遺尿無時”。又《素問·痹論》云：“淫氣遺溺，痹聚在腎”。認為產(chǎn)后小便失禁的病位在膀胱，與腎、脾密切相關(guān)。《諸病源候論·小便不禁候》曰：“小便不禁者，腎虛，下焦虛冷也”。指出腎氣虧虛是發(fā)病的關(guān)鍵因素。腎主水納氣，腎與膀胱互為表里，腎氣不足，則膀胱氣化開闔不利，小便失常。因此，臨床治療以補腎益氣，固攝膀胱為主。近幾年，針灸以其簡便、安全、療效好的特點，在臨床上對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者進行治療，獲得滿意效果，并在臨床廣泛應(yīng)用[14]。

筆者根據(jù)中醫(yī)經(jīng)脈循行的路線結(jié)合大腦皮下神經(jīng)定位及反射，選取頭體針配合進行針刺治療作為對照組。六陽經(jīng)及任督二脈循行經(jīng)過頭部，故取頭穴百會、四神聰穴，針刺通過刺激足太陽經(jīng)與督脈交會穴百會、經(jīng)外奇穴四神聰激發(fā)人體經(jīng)氣、增強臟腑陽氣、溫補腎陽、氣納下焦從而改善遺溺癥狀；五臟六腑之氣有賴于后天之養(yǎng)，中脘、足三里位于足陽明胃經(jīng)，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，故針刺中脘、足三里、三陰交能補益脾腎、以達到后天養(yǎng)先天的作用，使腎與膀胱精氣充盛，膀胱氣化功能增強；關(guān)元、中極、氣海均位于腹部任脈之上，近鄰膀胱，主治泌尿系統(tǒng)疾病，針刺其能夠溫腎壯陽，調(diào)攝膀胱氣化之功，達到陰陽協(xié)調(diào)、制約有度的目的，諸穴共用，可奏補腎固本、益氣固攝之功。本文結(jié)果顯示，對照組臨床總有效率為70.8%。

現(xiàn)代醫(yī)學認為尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙而導(dǎo)致的排尿自控能力喪失。膀胱正常排尿活動受排尿初高級中樞控制。初級排尿中樞位于脊髓內(nèi)，高級中樞則位于大腦中央旁小葉及額葉前部，高級中樞發(fā)出的排尿信息，對初級中樞施加易化或抑制性影響，控制排尿反射活動[15-16]。大腦皮層功能在頭皮上具有相應(yīng)的體表投影區(qū)，針刺通過刺激相應(yīng)的體表投影區(qū)，促進大腦皮層皮質(zhì)發(fā)揮其相應(yīng)的功能調(diào)節(jié)作用。筆者根據(jù)穴位的主治和歸經(jīng)，結(jié)合頭部神經(jīng)解剖定位，選取百會、四神聰、前頂、后頂、足運感區(qū)穴位，諸穴均為大腦中央旁小葉，頂葉、顳葉和額葉部位在頭皮上體表投影，針刺諸穴可直接興奮大腦皮層下的高級排尿中樞，通過神經(jīng)反射恢復(fù)對初級排尿中樞的調(diào)節(jié)，控制膀胱尿道括約肌收縮，有效的治療尿失禁。

腹針是通過針刺腹部特定的穴位以調(diào)節(jié)機體內(nèi)臟平衡而治療全身疾病的一種針灸方法[10]。腹部為脾胃腎經(jīng)及任脈循行所過之處，因此，腹部腧穴針刺可以通調(diào)脾胃，補益氣血，溫腎利水，亦為婦女調(diào)經(jīng)補氣，活血利尿的常用穴位。引氣歸元是由中脘、下脘、關(guān)元、氣海4 穴組成的針刺處方，為腹針常用的一種針刺方法。4 穴均屬任脈，任脈起于胞中，循腹里，為陰脈氣血之海，功能主治生殖泌尿疾患。針刺中脘、下脘能夠調(diào)理中焦，補益氣血，引氣歸元；針刺關(guān)元、氣海能夠培腎固本，溫腎助陽，補益元氣；中極為膀胱經(jīng)募穴，該穴毗近膀胱，“經(jīng)穴所過，主治所及”，針刺效應(yīng)可直達病所，同時，腹部針刺可時使針感向會陰部放射，達到“氣至病所”之效[17-19]。有研究表明，腹部腧穴下有腹下神經(jīng)、陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)的分支，當針刺腹穴時、則會引起腹腔內(nèi)的臟腑、神經(jīng)及其周圍的組織出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，通過神經(jīng)體液和生物電機制的調(diào)節(jié)，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，促進膀胱恢復(fù)正常排尿功能[20-21]。同時，腹針還可直接刺激膀胱壁，調(diào)整膀胱壁的緊張度，使之“刺至病所”，為膀胱、尿道提供有效的支撐、增強尿道括約肌的力量，有效的控制排尿能力。

本文結(jié)果可見：采用頭穴透刺結(jié)合腹針治療女性腎虛型產(chǎn)后壓力性尿失禁取得良好療效，治療后尿失禁量表評分、膀胱殘余尿量較對照組均明顯降低(P<0.05)；進一步證明，采用頭穴透刺結(jié)合腹針是治療女性腎虛型產(chǎn)后尿失禁的有效療法。