慢性阻塞性肺疾病患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是影響中國居民身心健康的主要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國COPD的患病率為1.2%～13.6%[1-2]。COPD病程長，易反復(fù)發(fā)作[2-3]。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺動(dòng)脈系統(tǒng)血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，會導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的肺組織壞死，通常影像學(xué)表現(xiàn)為楔形缺血性壞死；肺循環(huán)阻力升高不僅會導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓或原有的肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步升高，還會引發(fā)胸痛、低氧血癥，特別是頑固性低氧血癥，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡[4-6]。COPD患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者PE的發(fā)生率為28%～51%[7-8]。COPD合并PE患者常在肺動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是小動(dòng)脈發(fā)生原位血栓形成；也有10%～12%PE患者的血栓來源于下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[9]。PE的發(fā)生及其危險(xiǎn)因素是否與疾病類型有關(guān)，目前尚缺少針對性研究。因此，本研究對COPD合并PE的臨床特點(diǎn)進(jìn)行初步總結(jié)，并分析COPD患者住院期間發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2022年5月于宿州市第一人民醫(yī)院住院的肺疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為COPD；（3）明確診斷為PE或排除PE；（4）入院時(shí)D-二聚體檢測、下肢深靜脈超聲檢查資料等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入123例肺疾病患者，其中，將明確診斷為PE的COPD患者作為COPD-PE組，明確排除PE的COPD患者作為COPD組，各48例。為了分析COPD合并PE的臨床特點(diǎn)，另選取27例同期住院未合并COPD的PE患者作為PE組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD的診斷依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[10]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。PE的診斷依據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)超聲檢查結(jié)果診斷下肢DVT：下肢深靜脈的管腔內(nèi)存在強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲；實(shí)性回聲遠(yuǎn)端管腔的直徑較近端增加，而近端無血流信號；探頭施壓處的血管管腔不能變窄或僅部分變窄；部分血栓表現(xiàn)為血流充盈缺損，周邊有縫隙狀血流信號[12]。大面積PE的診斷依據(jù)美國PE診療指南[13]。

1.3 資料收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者的人口學(xué)資料、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、入院時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果、癥狀、體征和病史資料。比較COPD-PE組與COPD組患者的臨床特征，分析COPD患者住院期間發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素。分析并比較COPD-PE組與PE組患者的臨床特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸模型分析COPD患者住院期間發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者住院期間發(fā)生PE影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，COPD-PE組患者的年齡、心率、D-二聚體水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于COPD組患者，COPD病程長于COPD組患者，收縮壓低于COPD組患者，凝血酶原時(shí)間短于COPD組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 COPD患者住院期間發(fā)生PE影響因素的單因素分析

2.2 COPD患者發(fā)生PE影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將COPD患者發(fā)生PE作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、COPD病程長、D-二聚體水平升高均是COPD患者住院期間發(fā)生PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 COPD患者住院期間發(fā)生PE影響因素的多因素分析（n＝48）

2.3 COPD-PE組與PE組患者臨床特征的比較

COPD-PE組患者的年齡高于PE組患者，胸痛、下肢DVT、外傷/手術(shù)史的患者比例及D-二聚體水平均低于PE組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 COPD-PE組與PE組患者臨床特征的比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、COPD病程長、D-二聚體水平升高均會增加COPD患者住院期間發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)。另外，通過對比COPD合并PE患者與未合并COPD的PE患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，這兩類患者的年齡、D-二聚體水平以及胸痛、下肢DVT、外傷/手術(shù)史的患者比例存在差異。

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，與長期吸煙、空氣污染、廚房煙氣等具有密切的關(guān)系[14]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是在急性發(fā)作期，感染、應(yīng)激等因素會造成肺動(dòng)脈系統(tǒng)原位血栓形成，進(jìn)而發(fā)展成為PE；也有部分患者由于長期臥床導(dǎo)致下肢靜脈血液回流緩慢，低氧血癥導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量、血液黏稠度增加，從而形成DVT，而血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入肺循環(huán)而引起PE[15-16]。本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，老年COPD患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與老年患者常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、肌肉萎縮等其他老年性疾病以及長期吸煙有關(guān)，這些因素可能增加了老年COPD患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究中，較長的COPD病程也增加了COPD患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能與肺動(dòng)脈系統(tǒng)原位血栓形成率在較長的病程中逐漸升高有關(guān)[19-20]。王靜等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平升高可預(yù)測急診胸痛的冠心病患者是否發(fā)生急性PE。程哲等[22]的研究認(rèn)為，Wells評分、修正Geneva評分聯(lián)合D-二聚體對COPD急性加重合并PE的發(fā)生具有較高的預(yù)測價(jià)值。上述研究均與本研究結(jié)果一致，本研究中，D-二聚體水平升高是COPD患者發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素。本研究篩選出來的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素均是臨床常用指標(biāo)，易于獲得，對COPD的臨床評估具有一定的參考價(jià)值，也方便臨床應(yīng)用。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，合并COPD-PE與未合并COPD的PE患者的臨床特征存在較為明顯的差異，間接反映了兩類患者病理生理機(jī)制的不同。臨床中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對這兩類患者進(jìn)行適當(dāng)區(qū)分，由于其危險(xiǎn)因素不同，防治重點(diǎn)以及篩查高危患者的策略、關(guān)注點(diǎn)也就不同。

本研究的不足之處：（1）屬于回顧性研究，納入的是單中心病例且病例數(shù)量較少，代表性可能存在一定的局限性，并影響多因素分析的可靠性。（2）僅納入了住院期間發(fā)生PE的COPD患者，卻未納入出院后發(fā)生PE的COPD患者，可能會影響患者的整體特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析。期待今后通過開展前瞻性的隊(duì)列研究觀察COPD住院期間PE的發(fā)生率及影響因素。

綜上所述，年齡≥65歲、COPD病程長、D-二聚體水平升高均會增加COPD患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)。COPD合并PE患者具有不同于不合并COPD的PE患者的臨床特征。