改良截石位聯(lián)合快速康復外科干預對腹腔鏡全子宮切除術中下肢深靜脈血栓的預防效果

王 娜，周汝航，王少華，牛海珍，溫 雅，吳利秋

1 亳州市人民醫(yī)院手術室，安徽 亳州 236800

2 亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

腹腔鏡全子宮切除術是臨床較常見的婦科手術，因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復速度快、住院時間相對較短及不影響美觀等優(yōu)勢而被廣泛應用于婦科手術中[1-2]，但出血、器官損傷及下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）等術后并發(fā)癥的發(fā)生風險相對較高。DVT通常形成于患者制動的情況下，其主要因素包括血液流動速度緩慢、靜脈管壁受損、血液呈高凝狀態(tài)。除了少部分DVT能夠自行消融或者僅局限于發(fā)生部位，大部分DVT會相繼擴散至深靜脈主干，若診斷或處理不及時，則可出現(xiàn)后遺癥，從而對患者的生活質量造成長期影響。除此之外，部分DVT可能會引發(fā)肺栓塞，嚴重影響患者的健康與生命安全[3]。腹腔鏡全子宮切除術需要術中擺放截石位，而傳統(tǒng)的截石位容易引起患者下肢腫脹、疼痛及神經(jīng)損傷，因此，改良截石位被廣泛應用于臨床實踐，其對傳統(tǒng)截石位的擺放細節(jié)進行了改變，在傳統(tǒng)截石位的基礎上將下肢的擺放高度趨于水平位，能夠使回心血量于擺放前后保持平穩(wěn)；將患者臀部外移超過床緣，減少受力面積，從而能夠增加患者的舒適度。改良截石位能夠有效減少局部壓力，保障患者的安全，而且對術野的暴露及操作具有重要意義?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）理念作為一種新型的護理模式，在循證醫(yī)學理論的指導下優(yōu)化圍手術期的護理服務工作，規(guī)范了護理流程，其目的在于減少術后并發(fā)癥，促進患者機體快速康復[4]。本研究探討改良截石位聯(lián)合ERAS干預措施對腹腔鏡全子宮切除術中下肢DVT的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2021年5月亳州市人民醫(yī)院收治的102例需行腹腔鏡全子宮切除術的患者。納入標準[5-6]：（1）需要進行腹腔鏡全子宮切除術；（2）術前超聲檢查結果顯示未形成DVT；（3）肝腎功能、血常規(guī)指標等正常；（4）未服用抗凝、止血類藥物。排除標準[6-7]：（1）存在一定的出血傾向；（2）存在手術禁忌證；（3）依從性較差；（4）既往有血栓病史。按照隨機數(shù)字表法將102例需行腹腔鏡全子宮切除術的患者分為試驗組（采取改良截石位聯(lián)合ERAS干預）和對照組（采取傳統(tǒng)截石位聯(lián)合常規(guī)干預），每組51例。試驗組患者的年齡為43～56歲，平均（48.45±2.92）歲；對照組患者的年齡為39～55歲，平均（48.02±3.60）歲。兩組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

對照組患者接受常規(guī)干預和疾病宣教，術前8 h常規(guī)禁食、禁飲，做好腸道準備等。

試驗組患者接受ERAS干預和疾病宣教：（1）針對不同的患者，采用卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術、術后處理等圍手術期診療過程，緩解患者的焦慮、恐懼及緊張情緒，獲得患者及其家屬的理解、配合，包括術后早期進食、早期進行下床活動等。（2）術前2 h禁飲、禁食流質食物；禁食固體食物時間延后至術前6 h，之前可進食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當）；術前10 h飲用12.5%的碳水化合物飲品800 ml，術前2 h飲用12.5%的碳水化合物飲品≤400 ml。（3）增加與患者積極、有效的溝通，鼓勵患者表達真實想法，觀察患者面對疾病的態(tài)度，根據(jù)患者的狀態(tài)適當改變與其溝通的方式。評估手術風險和并發(fā)癥發(fā)生風險，向患者講解手術相關步驟，對可能出現(xiàn)下肢DVT的患者在術前皮下注射低分子肝素2500 IU。（4）向患者講解疾病、腹腔鏡的相關知識，通過心理干預的方式消除患者的陌生感和焦慮感。1.2.2 術中干預

對照組患者采取傳統(tǒng)截石位手術聯(lián)合常規(guī)干預：協(xié)助患者取仰臥位，告知患者放松身體，托腳架支托的長度不能短于大腿長度的2/3，并且使大腿與腹部之間的夾角度數(shù)控制在120°[8]，注意避免頭低腳高體位的出現(xiàn)，將肩墊置于患者肩胛骨的位置。

試驗組患者采取改良截石位手術聯(lián)合ERAS干預：協(xié)助患者將身體下移，骶尾部超過背板邊緣的距離控制在9 cm左右，將患者的膝關節(jié)自然彎曲至130°左右，托腿架稍往外翻，并保持遠高近低的狀態(tài)，雙腿自然向外展開，足部自然下垂，麻醉后將床向后傾斜35°，患者保持臀位略高于頭位，隨后把床背板抬高約15°，將6 cm高的斜坡軟墊墊于患者的頭胸部位，肩部使用肩托進行固定，髖關節(jié)的屈曲度控制在135°～150°[9]。術中密切監(jiān)測患者的生命體征、水、電解質變化情況；減少對患者造成的醫(yī)源性損傷；可以使用平衡液擴容，加速靜脈回流。手術結束后，將患者的雙下肢緩慢、交替放下，并觀察血壓變化情況。

1.2.3 術后干預

對照組患者術后接受常規(guī)康復指導，包括檢查切口狀況、3 d內(nèi)臥床休息、觀察生命體征等內(nèi)容。

試驗組患者術后定時檢查切口，記錄出血量。3 d內(nèi)臥床休息，同時進行一些肢體被動運動及按摩；指導患者通過穿彈力襪的方式預防下肢DVT形成，并且適當進行一些關節(jié)運動等；采用醫(yī)用周期性充氣加壓裝置控制系統(tǒng)治療下肢DVT；盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇一些粗纖維食物或流質食物；密切觀察患者的病情，包括體征、癥狀及雙下肢周圍神經(jīng)改變等情況。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）觀察并比較兩組患者術中不同時間點（入室時、手術開始10 min、手術開始30 min、手術進行1 h、手術結束放平雙腿時）的血壓變化情況。（2）應用全自動血細胞分析儀檢測兩組患者干預前后的凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，其中，PT的正常值為11～14 s，APTT的正常值為25～37 s，TT的正常值為12～16 s，F(xiàn)IB水平的正常值為2～4 g/L，D-D水平的正常值＜0.5 mg/L。（3）記錄并比較兩組患者的手術相關指標（手術時間、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間）。（4）采用自制滿意度量表評估并比較兩組患者的滿意度，量表Cronbach'α系數(shù)為0.876，包括術前準備、術中干預、術后干預3個維度，每個維度包含5個條目，采用0～4分正向計分法，總分為60分?？偡譃?～15分表示不滿意；＞15分且＜30分表示滿意，≥30分且＜45分表示較為滿意，≥45分表示非常滿意。若患者未參與評分則表示不滿意。滿意度＝（滿意+較為滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中血壓情況的比較

入室時，兩組患者的收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其他各時間點（手術開始10 min、手術開始30 min、手術進行1 h、手術結束放平雙腿時）試驗組患者的收縮壓均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。入室時、手術開始10 min，兩組患者的舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其他各時間點試驗組患者的舒張壓均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者收縮壓、舒張壓的比較（mmHg，±s）

表1 兩組患者收縮壓、舒張壓的比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.2 凝血功能指標的比較

干預前，兩組患者的PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，試驗組患者的PT、APTT、TT均長于對照組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

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2.3 手術相關指標的比較

試驗組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后自主活動時間、住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表3 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

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2.4 滿意度的比較

試驗組患者的滿意度為96.08%（49/51），高于對照組患者的84.31%（43/51），差異有統(tǒng)計學意義（Z＝2.154，P＜0.05）。（表4）

3 討論

隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，腹腔鏡手術開始被廣泛應用，其具有創(chuàng)傷較小、恢復時間較短、術后并發(fā)癥發(fā)生率較低的特點[10-11]。目前，腹腔鏡全子宮切除術是婦科疾病的常用治療方式，但易引發(fā)一系列并發(fā)癥，以下肢DVT最常見，而且致死率較高[12-13]。許卉等[14]的研究認為，在腹腔鏡全子宮切除手術過程中，由于患者通常需要保持較長時間的截石位，下肢長時間處于制動狀態(tài)，因此，術中下肢DVT的發(fā)生率較高。改良截石位對于預防下肢DVT形成具有明顯效果，有利于促進患者術后恢復。ERAS理念是一種新型的干預模式，主要對圍手術期患者進行干預，通過減少手術并發(fā)癥的發(fā)生來減輕手術對患者身體、心理的應激傷害，從而達到快速恢復的目的[15-16]。然而，目前尚未總結出關于ERAS的實施較為固定的模式，任何有助于減輕圍手術期應激反應、提高康復效率的治療方法都能夠被統(tǒng)籌到ERAS的范圍內(nèi)[17]。目前，ERAS在許多外科領域已經(jīng)得到了很好的應用，其不僅縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，更重要的是為社會提供了一種更好、更有效的醫(yī)療服務[18]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，國外許多國家已經(jīng)開始將一些簡單的腹腔鏡手術作為日間手術或門診手術，然而，在中國，由于受到醫(yī)院體制、醫(yī)務人員及患者觀念等多種因素的影響，ERAS在臨床中的應用尚未得到普及[19-20]。本研究也是在現(xiàn)有的護理機制下，在腹腔鏡全子宮切除手術中應用了ERAS的理念，取得了一定的經(jīng)驗，并且結合臨床途徑的實施，在降低醫(yī)療費用、縮短住院時間、減少血栓形成、增加患者滿意度及拓展醫(yī)療服務領域等方面具有一定的意義。

PT、APTT、TT、FIB、D-D與血栓的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系，其可以很好地判斷出是否形成血栓[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者手術過程中的血壓變化不大，血流平穩(wěn)；對照組患者的術中血壓明顯低于本組術前，手術結束放平雙腿時血壓緩慢恢復。除此之外，干預前，兩組患者的凝血功能指標無明顯統(tǒng)計學差異；干預后，兩組患者的PT、APTT、TT水平升高，F(xiàn)IB、D-D水平降低，并且試驗組患者凝血功能指標水平的變化幅度明顯高于對照組患者，說明采用ERAS干預措施對腹腔鏡下行全子宮切除術患者的下肢DVT具有很好的預防效果。另外，本研究為了預防腹腔鏡全子宮切除術患者后續(xù)可能出現(xiàn)下肢DVT，對患者進行術前宣教和心理干預等措施，從而幫助患者維持良好的心態(tài)；在手術過程中密切監(jiān)護患者的生命體征，在防止相關并發(fā)癥發(fā)生的同時也保證了手術的安全性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后自主活動時間、住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義，這也說明了ERAS干預措施不僅能夠促進患者機體功能的恢復，還能夠有效減少下肢DVT的發(fā)生，與Yan等[22]的研究結果相一致?；颊咝g后健康狀態(tài)和護理滿意度能夠直觀地反映出治療效果及患者對干預護理的接受程度。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組不滿意的患者例數(shù)明顯少于對照組，且非常滿意的患者例數(shù)明顯多于對照組，說明ERAS干預措施在有效預防腹腔鏡全子宮切除術中下肢DVT形成、促進患者康復的同時還獲得了較高的患者滿意度，提高了醫(yī)療服務質量。但由于本研究樣本量小，存在一定的局限性，尚需擴大樣本量通過進一步的研究加以驗證。

綜上所述，對于腹腔鏡下行全子宮切除術的患者，改良截石位聯(lián)合ERAS干預措施不僅能夠有效地降低術中下肢DVT的發(fā)生率，還能夠促進患者機體功能的恢復。另外，改良截石位聯(lián)合ERAS干預措施在減少治療時間、減輕患者家庭和社會負擔的同時，也對推動醫(yī)院醫(yī)療護理工作的發(fā)展與進步具有積極的作用，值得推廣和應用。