嬰幼兒主動(dòng)脈縮窄合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的外科治療策略

彭嵐剛，金振曉，顧春虎，魏東明，韓躍虎，段 樂(lè)，劉雙飛，李田江，朱海龍

主動(dòng)脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）是一種并不少見(jiàn)的先天性心臟病，指頭臂動(dòng)脈起始處的主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)的狹窄，常見(jiàn)于主動(dòng)脈峽部，若累及主動(dòng)脈弓則為主動(dòng)脈弓發(fā)育不良（hypo?plasia of the aortic arch，HAA）［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為4／10 000例活產(chǎn)嬰兒，約占先天性心臟病的5%～10%［2］。隨著外科手術(shù)技術(shù)的逐漸提高、體外循環(huán)和圍手術(shù)期管理水平的不斷進(jìn)步，該疾病的治療效果明顯改善。然而如何進(jìn)一步降低術(shù)后再狹窄、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)外科治療來(lái)說(shuō)仍具有一定挑戰(zhàn)。本中心在以往手術(shù)方法的基礎(chǔ)上加以改良，采用主動(dòng)脈弓部滑動(dòng)成形技術(shù)矯治嬰幼兒COA合并HAA［3］，取得滿意療效。本研究通過(guò)回顧性分析西京醫(yī)院2011年8月至2021年8月矯治的49例嬰幼兒CoA合并HAA臨床資料，探討分析不同方法治療其的安全性及遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析49例CoA伴HAA患兒的臨床資料。男性31例（63.3%），女性18例（36.7%）；年齡0.57～36（4.69±5.46）月，體重2.5～15.0（8.40±3.60）kg。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉31例，室間隔缺損39例，右室雙出口2例?；純憾鄶?shù)存在反復(fù)呼吸道感染、發(fā)育遲緩等癥狀，合并充血性心力衰竭21例，術(shù)前應(yīng)用前列腺素E16例，呼吸機(jī)輔助呼吸5例。

1.2 方法 患兒入院前均經(jīng)胸部X線、心電圖以及超聲心動(dòng)圖獲得初步診斷，再經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描攝影技術(shù)檢查得到進(jìn)一步確診。HAA的納入標(biāo)準(zhǔn)：①近端主動(dòng)脈弓橫部（頭臂動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈）直徑≤升主動(dòng)脈直徑的60%；遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓橫部（左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈）直徑≤升主動(dòng)脈直徑的50%，主動(dòng)脈弓峽部（左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端）直徑≤主動(dòng)脈直徑的40%［4］；②橫弓最窄處直徑（mm）＜患兒體重（kg＋1）［5］。手術(shù)均在氣管插管靜－吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈和右側(cè)燒動(dòng)脈有創(chuàng)血壓。經(jīng)胸骨正中開胸，合并心內(nèi)畸形者均體外循環(huán)降溫開始后，如鼻咽溫與直腸溫溫差持續(xù)大于3℃，則采用升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈雙灌注管。阻斷升主動(dòng)脈后，進(jìn)行心內(nèi)畸形矯治的同時(shí)繼續(xù)降溫，將鼻咽溫控制在25～26℃之間［6］，完成心內(nèi)畸形矯治后，在低流量（10 ml／kg）腦灌注下進(jìn)行CoA矯治。根據(jù)縮窄累及范圍及手術(shù)需要，采用以下三種方法之一。①補(bǔ)片加寬：縱行切開主動(dòng)脈弓，用人工血管片、自體心包片或自體肺動(dòng)脈壁直接加寬縮窄主動(dòng)脈弓［7］。用于縮窄段較長(zhǎng)（＞2 cm），吻合口張力較大者。②擴(kuò)大端側(cè)吻合［8］：切除縮窄段及動(dòng)脈導(dǎo)管組織后擴(kuò)大主動(dòng)脈弓下壁切口，并與縮窄遠(yuǎn)端主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合。用于縮窄短者（≤2 cm）。③主動(dòng)脈弓滑動(dòng)成形［3］：中間橫斷，縱行切開縮窄和發(fā)育不良的主動(dòng)脈弓，遠(yuǎn)端滑動(dòng)至主動(dòng)脈弓并吻合。用于縮窄較長(zhǎng)者（＞2 cm）。

1.3 觀察指標(biāo) 收集術(shù)中低流量腦灌注時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ICU時(shí)間、上肢與下肢間有創(chuàng)血壓壓差（術(shù)前、術(shù)后24 h）、彩色多普勒跨縮窄段峰值壓力階差（術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪）。若末次隨訪彩色多普勒跨縮窄段峰值壓力階差高于30 mmHg，則判定為發(fā)生再狹窄［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bon?ferroni法檢驗(yàn)，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 各組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和腎功能衰竭，無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷和膈肌麻痹。

表1 各手術(shù)組一般資料

2.2 手術(shù)前后壓差 各組上、下肢有創(chuàng)血壓壓差和彩色多普勒跨縮窄段峰值壓力階差，術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。各手術(shù)組間比較，擴(kuò)大端側(cè)吻合和滑動(dòng)成形組術(shù)后殘余壓差無(wú)明顯差異（P＞0.05），但均低于補(bǔ)片加寬組（P＜0.05）。各組末次隨訪與術(shù)后1周彩色多普勒跨縮窄段峰值壓力階差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，擴(kuò)大端側(cè)吻合和滑動(dòng)成形組末次壓差無(wú)明顯差異（P＞0.05），但均低于補(bǔ)片加寬組（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2、表3。

表2 各組手術(shù)前后上、下肢有創(chuàng)血壓壓差

表3 各組手術(shù)前后彩色多普勒跨狹窄段峰值壓力階差（±s）

表3 各組手術(shù)前后彩色多普勒跨狹窄段峰值壓力階差（±s）

注：與補(bǔ)片加寬組比較，aP＝0.024，bP＝0.000，cP＝0.003

項(xiàng)目 術(shù)前（mmHg） 術(shù)后1周（mmHg） 末次隨訪（mmHg） F值 P值補(bǔ)片加寬（n＝6） 50.50±15.35 23.75±9.03 32.50±10.12 5.946 0.018擴(kuò)大端側(cè)吻合（n＝19） 39.26±19.00 14.21±7.37a 15.95±9.66c 19.140 0.000滑動(dòng)成形（n＝24） 34.92±15.99 9.83±4.60b 11.92±4.61b 46.819 0.000 F值 2.008 9.431 13.125 P值 0.146 0.000 0.000

2.3 手術(shù)死亡率 全組手術(shù)死亡3例，死亡率為6.1%。其中補(bǔ)片加寬組2例，殘余壓差分別為38 mmHg和35 mmHg，其死亡原因?yàn)椋旱托呐啪C合征導(dǎo)致多器官功能衰竭；擴(kuò)大端側(cè)吻合組1例，其死亡原因?yàn)椋盒陌钊?。主?dòng)脈弓滑動(dòng)成形組死亡率明顯低于補(bǔ)片加寬組（P＜0.05），與擴(kuò)大端側(cè)吻合組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 隨訪和再狹窄率 出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，行彩色多普勒超聲檢查，測(cè)量跨縮窄段峰值壓力階差。隨訪45例，隨訪率89.8%，平均隨訪時(shí)間（37.42±27.28）（1～96）月。遠(yuǎn)期無(wú)死亡。再狹窄4例，再狹窄率8.9%，補(bǔ)片加寬和擴(kuò)大端側(cè)吻合組各2例。主動(dòng)脈弓滑動(dòng)成形組再狹窄率明顯低于補(bǔ)片加寬組（P＜0.05），與擴(kuò)大端側(cè)吻合組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 各組手術(shù)死亡率和術(shù)后再狹窄率

3 討 論

HAA目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)主要采用以下兩種：①先天性心臟病數(shù)據(jù)庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，即近端主動(dòng)脈弓橫部（頭臂動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈）、遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓橫部（左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈）、主動(dòng)脈弓峽部（左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端）直徑分別≤升主動(dòng)脈直徑的60%、50%、40%；②Karl等診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主動(dòng)脈弓橫部最窄處直徑（mm）＜患兒體重（kg）＋1［5］。本研究也以這兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)。與單純CoA相比，合并HAA嬰幼兒往往病情危重，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)式選擇困難，手術(shù)后死亡率增加［10］，高血壓以及主動(dòng)脈弓再干預(yù)等風(fēng)險(xiǎn)也明顯提高［11－12］。本組患兒術(shù)前多數(shù)存在反復(fù)呼吸道感染、發(fā)育遲緩等癥狀，合并充血性心力衰竭，術(shù)前需應(yīng)用前列腺素及呼吸機(jī)輔助。

3.1 體外循環(huán)的選擇 目前CoA合并HAA矯治手術(shù)主要采用深低溫停循環(huán)和中低溫低流量腦灌注兩種體外循環(huán)方法，均安全有效。隨著臨床病例的不斷積累和研究的逐漸深入，嬰幼兒術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育得到更多重視。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為低流量腦灌注可以顯著降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并明顯減輕遠(yuǎn)期對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響［13－15］。本組手術(shù)均采用中低溫低流量腦灌注，體外循環(huán)降溫開始后，持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫與直腸溫，若兩者溫差持續(xù)大于3℃，則采用升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈雙灌注管，術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和腎功能衰竭。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 CoA合并HAA患兒易出現(xiàn)反復(fù)肺部感染和充血性心力衰竭，亟需手術(shù)治療，否則危及生命，但另一方面，低年齡、低體重又會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，常常使外科醫(yī)生面臨兩難選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道，低齡、低體重是再干預(yù)的高危因素［16］。但也有人發(fā)現(xiàn)不同結(jié)果，IJsselhof［11］等回顧分析298例CoA資料（新生兒213例，小于6月齡85例），隨訪3年發(fā)現(xiàn)，兩組再干預(yù)率無(wú)差異，合并HAA是再干預(yù)高危因素。近年來(lái)隨著外科技術(shù)和體外循環(huán)管理水平的提高，手術(shù)死亡率明顯下降，年齡已非首要因素，病情嚴(yán)重程度成為關(guān)鍵。我們的原則是，危重癥、有支氣管肺炎、心力衰竭史者，盡早手術(shù)，必要時(shí)選擇急診、亞急診手術(shù)。本組術(shù)前應(yīng)用前列腺素E1，呼吸機(jī)輔助呼吸者即屬此類。對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀、發(fā)育良好的患兒可在嚴(yán)密的觀察下適當(dāng)延遲手術(shù)至6月齡以后。

3.3 手術(shù)方式的探討 對(duì)于需矯治心內(nèi)畸形的CoA合并HAA患兒，采用體外循環(huán)下一期矯治已成為大多數(shù)學(xué)者共識(shí)。無(wú)心內(nèi)畸形的單純CoA合并HAA患兒，是否在體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，尚有不同意見(jiàn)。借助體外循環(huán)可以更有效矯治發(fā)育不良的主動(dòng)脈弓，遠(yuǎn)期再狹窄率更低，療效更加確切［9，17］。本組均采用體外循環(huán)下手術(shù)。矯治CoA方法多種多樣，各有千秋，關(guān)鍵在于如何有效矯治HAA。有觀點(diǎn)認(rèn)為，殘留主動(dòng)脈弓橫部發(fā)育不良是CoA術(shù)后早期死亡、遠(yuǎn)期再狹窄及高血壓的重要危險(xiǎn)因素［18］。補(bǔ)片加寬成形是本組早期手術(shù)方法之一，由于人工補(bǔ)片缺乏生長(zhǎng)潛能，用于處在生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒，會(huì)出現(xiàn)自體血管與植入材料的不匹配，造成術(shù)后再狹窄、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，近年已基本棄用。Beynum等［19］最近的一組資料，手術(shù)平均年齡2周，1年期再狹窄干預(yù)率36%，其中Homograft組23%，牛心包組高達(dá)70%。Oster［20］等一項(xiàng)多中心研究表明，補(bǔ)片加寬有更高的手術(shù)死亡率。本組6例補(bǔ)片加寬組中有死亡2例，遠(yuǎn)期再狹窄2例，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Ama?to［8］等于1977首次提出擴(kuò)大端側(cè)吻合，可以有效擴(kuò)大吻合口周徑，同時(shí)避免環(huán)形吻合及荷包樣吻合口，是目前比較理想，也得到廣泛認(rèn)同的方法。Kaushal等［21］采用擴(kuò)大端側(cè)吻合方法治療201例嬰兒，平均隨訪5年，再干預(yù)率4%，10年主動(dòng)脈弓免于再干預(yù)率可達(dá)92%。但合并HAA的小嬰兒，往往吻合口張力過(guò)大，降主動(dòng)脈與升主動(dòng)脈間夾角更小，主動(dòng)脈下空間變小，容易引起再狹窄、Gothic弓和支氣管壓迫。擴(kuò)大端側(cè)吻合時(shí)如遇吻合口張力仍過(guò)大，則對(duì)血管前壁部分仍需使用補(bǔ)片加寬。鑒于目前各種術(shù)式均存在不同程度缺陷，我們?cè)O(shè)計(jì)了主動(dòng)脈滑動(dòng)成形技術(shù)，充分游離主動(dòng)脈升、弓部、降主動(dòng)脈，以及頭臂動(dòng)脈，必要時(shí)切斷第一對(duì)肋間動(dòng)脈，完全利用來(lái)源和特性一致的自體血管組織進(jìn)行主動(dòng)脈弓重建，保留了血管生長(zhǎng)活性、管壁正常彈性以及完整的血管內(nèi)皮，并有效減小吻合處張力，最大程度重建發(fā)育不良的主動(dòng)脈弓。同時(shí)，由于降主動(dòng)脈不必過(guò)分靠近升主動(dòng)脈，使主動(dòng)脈弓得到良好的塑形，主動(dòng)脈下空間得以保留，可以減少Gothic弓的發(fā)生和對(duì)支氣管的壓迫。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與擴(kuò)大端側(cè)吻合相比，主動(dòng)脈滑動(dòng)成形組低流量腦灌注和體外循環(huán)時(shí)間、ICU時(shí)間無(wú)明顯增加，雖然術(shù)后死亡率、再狹窄率、上下肢有創(chuàng)血壓壓差、彩色多普勒跨縮窄段峰值壓力階差等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但數(shù)值均低于前者，提示該方法安全、有效并值得推廣。

綜上所述，本研究中各種手術(shù)方式術(shù)后24 h有創(chuàng)測(cè)壓壓差、1周后的彩色多普勒跨瓣壓力階差均較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明各類手術(shù)方式治療均有效，然而補(bǔ)片加寬有更高的死亡率（33.33%）和再狹窄率（50%），應(yīng)慎重選擇。擴(kuò)大端側(cè)吻合和滑動(dòng)成形術(shù)在死亡率、再狹窄率和殘余壓差方面結(jié)果相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后者顯示了更好的臨床趨勢(shì)。