臨床護士對慢性疾病軌跡模式認知度的調(diào)查分析*

吳志鵬 ，何春渝 ，楊銀花 ，曾曉燕 ，王文藝 ，羅明欣

1.成都醫(yī)學院護理學院（成都 610083）；2.四川大學華西第四醫(yī)院（成都 610041）；3.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院（內(nèi)江 641000）

慢性疾病軌跡模式（chronic illness trajectory model，CITM）于1991年由Corbin等[1]基于多年對醫(yī)院和居家慢病管理問題的研究提出，并于1998年進行了理論的更新[2]。該模式將疾病分為9期，即前期、發(fā)病期、危險期、急性期、穩(wěn)定期、不穩(wěn)定期、恢復期、惡化期和衰亡期，認為慢性疾病是一個隨著時間而變化的過程[2]，不同時期患者因心理、生理、社會精神需求不同，呈現(xiàn)出動態(tài)的變化。因此，護理干預應根據(jù)疾病的階段性特點，采取有針對性、特異性的措施來改變患者的疾病進程、延長壽命、提高生活質(zhì)量。CITM目的在于幫助人群避免慢性疾病的發(fā)生，幫助患者患病后預防疾病發(fā)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥、穩(wěn)定情緒，讓患者及照護人員能更好地了解疾病，從而提高生活質(zhì)量[3-5]。CITM的運用可以為慢性疾病患者提供健全的自我管理和醫(yī)護管理[5]。目前國內(nèi)研究[6]表明，將CITM引入慢性疾病臨床護理工作中，對護理實踐、護理研究、護理教育和護理決策的制定都有較大的積極影響。本研究旨在通過了解臨床護士對CITM的認知情況，并對調(diào)查結(jié)果進行分析，以期為該理論的普及與應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020年5—6月隨機選取成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院東院3家三級甲等醫(yī)院從事臨床護理工作的436名注冊的臨床護士作為調(diào)查對象，均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 1）一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計，內(nèi)容包括：性別、工作年限、最高學歷、職稱、婚姻狀況。2）CITM認知調(diào)查問卷：參考CITM相關(guān)文獻[7]，自行設(shè)計并通過多輪專家函詢而成，問卷共4個維度，涵蓋內(nèi)容：①CITM相關(guān)知識，包括對慢性疾病相關(guān)理論認識程度、對慢性疾病相關(guān)危險性因素了解程度、對慢性疾病軌跡不同階段護理目標的了解程度等8個條目；②疾病相關(guān)性行為包括：能否對患者病情變化做出準確判斷、能否及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥2個條目；③自我概念行為包括：幫助患者正確認識疾病發(fā)生發(fā)展的重要性、幫助患者消除負性思想等3個條目；④日常生活行為包括：認為鍛煉患者自理能力是否重要、患者參加社交活動是否重要等8個條目。各條目均為封閉式問答，根據(jù)選項如實選擇或分為5個不同層次，以Likert 5級計分法，總分為101分，得分越高，相關(guān)知識及行為越好。通過預試驗監(jiān)測信效度，克朗巴赫α系數(shù)為0.892，具有較高內(nèi)部一致性，說明該表有較好的穩(wěn)定性，內(nèi)容效度I-CVI為0.882，說明效度良好。

1.2.2 調(diào)查方法 采用“問卷星”的形式，對調(diào)查問卷使用統(tǒng)一指導語，由研究者將問卷發(fā)布至網(wǎng)絡平臺生成二維碼，通過醫(yī)院護理部相關(guān)負責人同意后，將二維碼發(fā)送至各科室，由護士填寫，要求護士根據(jù)自己的實際情況對各個項目進行如實填寫，填寫完成后提交，數(shù)據(jù)信息自動上傳至網(wǎng)絡調(diào)查平臺[6]。共收回有效問卷436份，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用描述性分析展示調(diào)查對象的一般資料，包括CITM相關(guān)知識、疾病相關(guān)性行為、自我概念行為和日常生活行為得分。定性資料采用例數(shù)（%）表示，定量資料采用（）進行描述。單因素分析采用t檢驗和單因素方差分析，影響臨床護士CITM認知度的因素采用多元回歸分析，檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床護士一般資料情況

本研究中，男7人，女429人，從業(yè)年限6年以下者占34.17%，6年及以上者占65.83%；學歷為大專及大專以下占44.04%，本科占55.96%；護士占22.25%，護師占62.39%；已婚占64.45%（表1）。

表1 臨床護士一般資料

2.2 臨床護士CITM認知度得分情況

臨床護士CITM認知度總分為（76.86±10.98）分，其中各條目得分情況：CITM相關(guān)知識（2.83±0.64）分，疾病相關(guān)性行為（3.28±0.89）分，自我概念行為（3.90±0.85）分，日 常生活行為（4.88±0.62）分（表2）。CITM分期的正確率為11.93%；獲取CITM知識的渠道為：66.28%通過課題講座，77.06%通過科室學習，75.23%在臨床工作中獲得，6.65%通過其他方式學習，對于使用文獻查詢?nèi)藬?shù)占52.52%。運用CITM開展護理干預相關(guān)情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)29.59%的臨床護士偶爾會運用CITM開展工作，33.72%的臨床護士在工作過程中基本不會根據(jù)慢性疾病的不同階段對疾病進行針對性干預。

表2 臨床護士慢性疾病軌跡模式認知度得分（分，）

表2 臨床護士慢性疾病軌跡模式認知度得分（分，）

維度 最小值分數(shù) 最大值分數(shù) 均分CITM相關(guān)知識 1.00 4.38 2.83± 0.64疾病相關(guān)性行為 1.00 5.00 3.28± 0.89自我概念行為 1.00 5.00 3.90± 0.85日常生活行為 2.25 5.00 4.88± 0.62總分 38.00 100.00 76.86±10.98

2.3 不同特征臨床護士對CITM認知度得分情況比較

不同性別、工作年限、學歷、職稱、婚姻的臨床護士對CITM認知度得分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CITM各維度得分組間比較顯示，不同工作年限、職稱、婚姻狀況的臨床護士在疾病相關(guān)性行為維度得分不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；學歷層次不同對CITM相關(guān)知識的掌握程度也不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別在自我概念行為中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余維度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 不同特征臨床護士CITM認知度得分情況比較（分，）

表3 不同特征臨床護士CITM認知度得分情況比較（分，）

分類 CITM相關(guān)知識 疾病相關(guān)性行為 自我概念行為 日常生活行為 量表總分性別男2.93±0.75 3.64±1.07 4.57±0.53 4.45±0.67 80.00± 6.81女2.83±0.64 3.28±0.89 3.89±0.86 4.49±0.63 76.81±11.04 t 0.389 1.067 2.089 -0.179 0.762 P 0.698 0.286 0.037 0.858 0.446工作年限/年＜3 2.86±0.64 3.01±0.83 3.93±0.91 4.49±0.65 76.66±11.10 3～ 2.89±0.64 3.14±0.91 3.90±0.89 4.49±0.64 77.00±10.92 6～ 2.84±0.62 3.33±0.90 3.84±0.87 4.52±0.61 77.10±10.61＞10 2.78±0.67 3.47±0.86 3.95±0.80 4.49±0.63 76.63±11.46 F 0.520 5.315 0.456 0.314 0.055 P 0.668 0.001 0.713 0.815 0.983學歷中專 2.75±0.53 2.88±1.11 3.33±1.31 4.41±0.45 73.00±13.34大專 2.93±0.65 3.26±0.93 3.93±0.88 4.51±0.63 77.81±11.22本科 2.76±0.63 3.31±0.86 3.88±0.84 4.47±0.63 76.19±10.75 F 3.531 0.618 1.063 0.182 1.414 P 0.030 0.539 0.346 0.834 0.244職稱護士 2.86±0.59 3.02±0.84 3.99±0.87 4.48±0.65 76.73±10.45護師 2.85±0.66 3.33±0.91 3.87±0.87 4.50±0.61 77.07±11.16主管護師 2.78±0.68 3.52±0.85 3.91±0.78 4.42±0.68 76.40±11.56副主任護師及以上 2.48±0.52 3.50±0.56 3.70±0.86 4.63±0.49 75.00± 8.62 F 1.080 4.643 0.570 0.423 0.156 P 0.357 0.003 0.635 0.737 0.926婚姻已婚 2.79±0.64 3.33±0.89 3.88±0.85 4.49±0.63 76.54±11.04未婚 2.91±0.64 3.18±0.88 3.93±0.88 4.49±0.62 77.35±10.87離異 2.81±0.82 4.08±0.92 4.00±0.82 4.63±0.64 79.67±12.40 F 1.711 3.861 0.192 0.144 0.461 P 0.182 0.022 0.825 0.866 0.631

2.4 臨床護士對CITM認知度的多元回歸分析

多元回歸分析結(jié)果顯示，在性別、工作年限、學歷、職稱、婚姻狀況方面臨床護士對CITM認知度的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。但在不同維度得分影響因素的回歸方程中，工作年限是疾病相關(guān)性行為的影響因素（P＜0.05），此影響作用為正向（估計值＞0），回歸方程為：疾病相關(guān)性行為=3.495+0.154×工作年限。

表4 CITM認知度多元回歸分析

3 討論

3.1 臨床護士對CITM認知的現(xiàn)狀

CITM護理是從疾病相關(guān)行為、自我概念行為和日常生活行為3個方面對患者進行干預[4]。本研究顯示，臨床護士對CITM認知度總分為（76.86±10.98）分，處于中等水平。但臨床護士對CITM的認知程度中，CITM相關(guān)知識得分最低，為（2.83±0.64）分，大部分護士不了解慢性疾病軌跡，對慢性疾病軌跡分期的正確率僅為11.93%，有33.72%的護理人員在臨床工作中基本不運用CITM。比較不同工作年限、職稱的臨床護士在疾病相關(guān)性行為方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，可能是隨著工作年限延長，知識儲備更加豐富，對于知識的理解更透徹，思維更加活躍，基礎(chǔ)更扎實，對事物的思考更全面，認知水平也隨之升高。臨床工作時間較長，相對于低年資護士的經(jīng)驗更豐富，在做出臨床決策和判斷時會更加準確和迅速，能較早意識到護理患者的正確措施及其重要性，主觀能動性更好。在臨床診療過程中，不同患者存在個體差異，疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸也各有不同，并不一定會完全遵循慢性疾病軌跡的相應階段發(fā)展，有的可能會直接進入到慢性疾病軌跡的某一階段，或僅出現(xiàn)其中幾個階段[6]。因此，在臨床護理工作中，應加強對臨床護士CITM相關(guān)知識培訓，促進醫(yī)護人員全面了解慢性疾病患者疾病分期特征及需求，在護理患者時，動態(tài)評估患者并及時調(diào)整護理干預措施，讓更多護理人員認識到慢性疾病軌跡的應用價值，使其能夠更積極且廣泛地應用于臨床工作中。而不同學歷層次的臨床護士在CITM相關(guān)知識的掌握程度方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其原因可能在于學歷越高，對知識的理解與掌握能力會更好。因此，醫(yī)院應注重護理人才梯隊建設(shè)，加大培養(yǎng)和引進高學歷護理人才力度，不斷提高護理人員的整體綜合素質(zhì)；其次應鼓勵護士積極參與繼續(xù)教育學習，提高學歷；此外，還應積極組織高年資護士開展護理工作分享，讓低年資護理人員加強學習，吸取前輩經(jīng)驗，培養(yǎng)具有對慢性疾病軌跡認知的臨床思維和判斷力，與時俱進，不斷學習掌握前沿護理理念、工作方法，將理論與實際有機結(jié)合，更好地開展護理工作。不同性別在自我概念行為中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與現(xiàn)階段大部分從事臨床護理工作為女性有關(guān)。

3.2 臨床護士對CITM認知度的影響因素分析

本調(diào)查結(jié)果顯示，雖然臨床護士對CITM認知度不受性別、工作年限、學歷、職稱、婚姻狀況的影響，但工作年限是疾病相關(guān)性行為的影響因素，其影響作用為正向，臨床工作經(jīng)驗越豐富對于臨床工作的順利進行越有幫助。分析認為，CITM的本質(zhì)意義在于不同疾病具有不同特點，患者在每個疾病分期的需求存在差異，為滿足患者需求，提供針對性的護理干預，需要結(jié)合CITM了解各種慢性疾病不同階段的特殊性[8]。該模式對護理實踐、護理研究、護理教育和護理決策的制定都有較大的積極影響，這一護理模式應用于更多的慢性疾病管理將成為一種趨勢。雖然CITM的提出已有30余年，在慢性疾病中的應用研究也涉及了多種類型疾病，但國內(nèi)外總發(fā)文量較少。相比于國外，我國慢性疾病護理起步較晚、發(fā)展相對緩慢，對CITM的應用還處在探索階段[9]，應用研究數(shù)量缺乏，應用領(lǐng)域較窄，研究質(zhì)量參差不齊，廣大臨床護士對CITM的認知不足。因此，在臨床工作中應加強CITM的宣傳與學習，掌握慢性疾病軌跡分期，逐步了解疾病發(fā)展過程，擁有扎實的理論基礎(chǔ)，對患者進行準確評估，進而采取有效護理措施，做好相關(guān)護理計劃，為慢病患者提供更好的護理。雖然慢性疾病的發(fā)展最終是走向衰亡，進展方向無法改變，但通過適當?shù)淖o理，可以使患者的癥狀得到有效控制或減輕、或延緩疾病的發(fā)展，進而在一定程度上提高慢性疾病患者的生活質(zhì)量?！吨袊乐温约膊≈虚L期規(guī)劃》將降低重大慢性疾病過早死亡率作為核心目標[10]，因此醫(yī)護人員應及時調(diào)整和改善慢性疾病的管理方式，以提高慢性疾病患者的生存率及生命質(zhì)量。實踐已證明，CITM在我國文化背景下的可操作性，同時也進一步體現(xiàn)其實用價值，尤其是對提升患者生活質(zhì)量、控制疾病癥狀、減輕負性情緒等方面具有明顯成效[11]。

3.3 研究的局限性

本調(diào)查采用便利抽樣法，結(jié)果可能會受到參與者個人主觀意愿的影響，研究對象是三級甲等綜合醫(yī)院的臨床護理人員，研究結(jié)果并未涵蓋其他級別的醫(yī)院，不同區(qū)域、類型、等級醫(yī)院的護理人員對CITM的認知情況在本調(diào)查并未體現(xiàn)，得到的結(jié)果具有一定局限性。因此，在今后的研究中可采用隨機抽樣的方法，將更多不同區(qū)域、類型、等級醫(yī)院的護理人員納入研究中，使收集到的信息更全面、科學，樣本更具代表性。

本研究使用自行編制問卷，在進行問卷信效度檢驗時，預試驗樣本量選擇最小值，問卷調(diào)查項目偏淺顯；且在本調(diào)查中，樣本量相對較小，其代表性可能欠佳，容易產(chǎn)生抽樣誤差，在今后的研究中，需擴大樣本量，進一步完善問卷項目，減小抽樣誤差，以保證研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，臨床護士對CITM的認知度還有待進一步提高，應加深其對CITM的理解，從而為患者提供更佳的護理措施，提高護理質(zhì)量。我國慢性疾病護理起步較晚，目前仍處于探索階段，將CITM引入慢性疾病臨床護理工作中仍需要廣大護理工作者不斷研究、探討，以促進我國慢性疾病的護理質(zhì)量的提升。