大承氣湯聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者胃腸功能的影響*

袁珊珊，陳 娟，王 潔，羅書泓，楊 琴，馮 健，李福祥

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（成都 610083）

重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種常見的急腹癥，主要臨床表現(xiàn)為全身過度炎癥反應(yīng)，通常伴有胰腺膿腫、壞死，具有較高的病死率[1]。有研究[2]顯示，胰腺炎病死率約10%，而SAP病死率超過36%。SAP病情嚴(yán)重程度與胃腸功能緊密相關(guān)，盡早恢復(fù)胃腸功能，是控制病情，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)西醫(yī)治療時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)SAP患者的胃腸功能的改善效果不理想，持續(xù)的胃腸減壓也會(huì)降低SAP患者的舒適度，難以獲得滿意的效果。中醫(yī)治療SAP經(jīng)驗(yàn)豐富，可通過增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、降低內(nèi)毒素水平、減輕炎癥、保護(hù)胃腸黏膜等多種途徑改善臨床癥狀[3]。其中大承氣湯常用于SAP的治療，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、防止細(xì)菌移位、避免繼發(fā)感染等，效果明顯。另外，由于SAP病情嚴(yán)重，在采取有效治療的同時(shí)，還需結(jié)合規(guī)范的護(hù)理措施，提升治療效果，而精細(xì)化護(hù)理屬創(chuàng)新型護(hù)理模式，能滿足患者的護(hù)理需求。本研究采取大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理的治療模式，探究其對(duì)SAP患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月至2022年4月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的112例SAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》[4]中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)血清淀粉酶（serum amylase，SAMY）、尿淀粉酶（urine amylase，UAMY）指標(biāo)、腹部增強(qiáng)CT檢查確診；3）發(fā)病48 h內(nèi)；4）生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）妊娠期或哺乳期婦女；2）其他消化系統(tǒng)疾病者；3）精神障礙者；4）自身免疫性疾病者；5）惡性腫瘤者；6）明確需要行手術(shù)治療者；7）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，112例SAP患者中有8例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者104例。納入對(duì)象按照患者身份證末位數(shù)字單雙情況分為試驗(yàn)組（n=53）和對(duì)照組（n=51）。試驗(yàn)組男32例，女21例，年齡22～66（44.57±8.42）歲；對(duì)照組男31例，女20例，年齡25～67（44.72±8.67）歲。兩組年齡、性別基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入患者及其家屬均知曉本次研究并簽屬知情同意書，本研究獲得西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020ky-028）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組在常規(guī)治療上結(jié)合常規(guī)護(hù)理。1）常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胃酸分泌等，療程14 d。2）常規(guī)護(hù)理：包括生命體征監(jiān)測(cè)、保持呼吸道暢通、叮囑用藥、觀察用藥后不良反應(yīng)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理治療。1）大承氣湯治療：組方中大黃、芒硝均15 g，厚樸、枳實(shí)均12 g，用藥劑量隨癥狀加減。加水200 mL，水煎至50 mL，溫度適中時(shí)，由50 mL注射器抽吸連接肛管，石蠟油球潤(rùn)滑，排氣后插入肛門20～30 cm，緩慢注入，時(shí)間＞20 min后注入溫開水5～10 mL，1 次/d，療程14 d。2）精細(xì)化護(hù)理：①病情觀察：密切監(jiān)測(cè)SAP患者生命體征，行心電監(jiān)護(hù)與吸氧，建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，調(diào)節(jié)輸注速度，測(cè)量并記錄血壓，6 h/次，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)，做好血?dú)夥治?。②用藥護(hù)理：強(qiáng)化巡視，做好交接工作，重視對(duì)輸液部位的觀察，尤其是長(zhǎng)時(shí)間輸注生長(zhǎng)抑素的SAP患者，需密切觀察，選擇粗而直的血管穿刺，避免藥液滲漏。③心理護(hù)理：以輕柔的語氣與SAP患者溝通，向患者講解SAP的臨床癥狀、發(fā)病誘因、治療與護(hù)理方案等，告知患者科室治療SAP的經(jīng)驗(yàn)豐富，以消除患者的顧慮；耐心聽取患者傾訴，了解患者心理活動(dòng)，合理滿足患者的護(hù)理需求；同時(shí)根據(jù)患者的心理狀況進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)。④營(yíng)養(yǎng)支持：選擇胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，主要輸入能量包括氨基酸、脂肪乳、高滲葡萄糖，嚴(yán)格遵循無菌操作理念，同時(shí)觀察血糖與尿糖水平，根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液。SAP患者臨床癥狀改善、胃腸功能基本恢復(fù)時(shí)，可攝取流質(zhì)食物，再向半流質(zhì)過度，清淡飲食，攝取高熱量、低糖、低脂肪的食物，少食多餐。⑤并發(fā)癥護(hù)理：監(jiān)測(cè)SAP患者生命體征、臨床癥狀，觀察患者精神狀態(tài)，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度及滴速，避免誤吸；誤吸時(shí)需立即停止，患者頭偏向一側(cè)，對(duì)呼吸道進(jìn)行清理，并將胃內(nèi)殘留營(yíng)養(yǎng)液抽出；發(fā)現(xiàn)SAP患者有缺氧癥狀，需采取吸氧措施，根據(jù)情況行呼氣末正壓治療；對(duì)于心率加快、血壓降低的SAP患者，需立即通知醫(yī)師處理；對(duì)于大量痰液蓄積呼吸道的SAP患者，需行有效排痰，排痰困難者，需行霧化吸入治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組SAP患者的腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、腹痛緩解時(shí)間；比較兩組SAP患者的SAMY、UAMY水平；對(duì)比兩組患者的白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。兩組SAP患者于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集5 mL靜脈血，常規(guī)離心，取上清，-20 ℃低溫保存。SAMY、UAMY采用非速率法檢測(cè)，IL-6、IL-8、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由上海酶聯(lián)科技有限公司提供。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

通過定時(shí)監(jiān)測(cè)兩組SAP患者的腹內(nèi)壓、腸鳴音，對(duì)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、大便不通、少氣懶言等臨床癥狀及時(shí)評(píng)估，評(píng)價(jià)其治療效果[5]：1）腹內(nèi)壓＜12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腸鳴音≥4次/min，體征與臨床癥狀消失為顯效；2）腹內(nèi)壓為12～16 mm Hg，腸鳴音為2～4 次/min，體征與臨床癥狀改善為有效；3）未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組總有效率為96.23%，對(duì)照組總有效率為82.35%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組SAP患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次自然排氣時(shí)間、首次自然排便時(shí)間及腹痛緩解時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 首次自然排氣時(shí)間 首次自然排便時(shí)間 腹痛緩解時(shí)間試驗(yàn)組 53 2.84±0.61 3.46±0.84 3.87±0.91 4.26±0.96對(duì)照組 51 4.12±0.89 4.94±1.02 5.11±1.24 5.44±1.12 t 8.583 8.091 5.830 5.776 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組SAMY、UAMY水平比較

治療前兩組SAP患者的SAMY、UAMY水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組SAP患者的SAMY、UAMY水平降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組SAMY、UAMY水平比較（U/L，）

表3 兩組SAMY、UAMY水平比較（U/L，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

UAMY治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 53 386.42±71.23 184.68±28.61* 2 470.63±280.77 890.69±64.52*對(duì)照組 51 384.57±68.43 234.52±40.28* 2 468.21±277.35 972.41±69.27*t 0.135 7.297 0.044 6.228 P 0.893 ＜0.001 0.965 ＜0.001組別 n SAMY

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前兩組SAP患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組SAP患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組炎癥因子水平比較（ng/L，）

表4 兩組炎癥因子水平比較（ng/L，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 53 92.35±8.17 44.26±3.75* 12.38±2.17 5.68±1.12* 83.64±6.47 50.24±4.35*對(duì)照組 51 90.44±8.06 53.82±4.64* 11.97±2.04 7.41±1.67* 82.71±6.82 62.25±5.17*t 1.200 11.577 0.992 6.226 0.714 12.837 P 0.233 ＜0.001 0.324 ＜0.001 0.477 ＜0.001

3 討論

SAP誘因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者通常具有急性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)，病情十分嚴(yán)重[6]。同時(shí)，急性反應(yīng)期可見多種代謝異常，包括低蛋白血癥、高血糖、低鈣等。由于負(fù)氮平衡發(fā)生，機(jī)體抵抗力降低，加上全身炎癥反應(yīng)綜合征，可能引起多器官障礙綜合征，導(dǎo)致病死率較高[7]。因此，SAP需要盡早治療，維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，改善胃腸功能，以控制病情，保證患者的生命安全。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將SAP歸為“胰臟痛”“腹脹”“結(jié)胸”范疇，腑氣不通、濕熱壅閉為主要病機(jī)，痞、滿、燥、實(shí)為主證。SAP多為素體虛弱、脾胃受損，氣滯血瘀，濕熱上擾所致，故中醫(yī)主張通腑泄熱、破氣消積、緩急理中[8]。作為治療SAP的經(jīng)典方劑，大承氣湯由大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)4種中藥材組成，方中大黃為君藥，具有瀉下攻積、清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)的作用，主治積滯便秘。崔旻等[9]通過重癥急性胰腺炎大鼠模型研究證實(shí)，大黃可降低大鼠Toll樣受體2、Toll樣受體4水平，抑制炎癥反應(yīng)，降低胰腺受損程度。同時(shí)，大黃具有優(yōu)化腸道及胰腺微循環(huán)、清除內(nèi)毒素的作用。芒硝味咸、苦，性寒，歸胃、大腸經(jīng)，可潤(rùn)燥軟堅(jiān)、瀉下通便，主治腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)，為臣藥。方怡等[10]采取芒硝外敷重癥急性胰腺炎患者腹部，證實(shí)芒硝可加快腹痛緩解，促進(jìn)腹腔積液消失。枳實(shí)破氣消積、化瘀散結(jié)；厚樸燥濕消痰、下氣除滿；二者共為佐使。研究[11]表明，枳實(shí)可增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，松弛胃腸道平滑肌張力；厚樸中厚樸酚、和厚樸酚互為同分異構(gòu)體，可松弛肌肉，具有抗菌作用。諸藥合用，共奏通達(dá)腑氣、推陳出新之效。

精細(xì)化護(hù)理是以患者為中心，滿足患者的舒適需求，從護(hù)理細(xì)節(jié)上規(guī)范護(hù)理行為，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。有研究[12]顯示，精細(xì)化護(hù)理具有精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)性、個(gè)體化、針對(duì)性特點(diǎn)，能糾正患者認(rèn)知，改善患者不良情緒，有助于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組SAP患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理治療可改善SAP患者的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而控制病情進(jìn)展。IL-6為促炎因子，由巨噬細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)血清淀粉樣蛋白A生成，在炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[13]。IL-8參與炎癥反應(yīng)，具有調(diào)節(jié)免疫的作用。TNF-α可促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生，介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，參與誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡。有研究[14]表明，炎癥機(jī)制是SAP并發(fā)胃腸功能障礙的最直接因素。因此，降低炎癥反應(yīng)可有效改善胃腸功能障礙，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早排氣與排便。SAMY、UAMY是觀察SAP病情變化的主要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組SAP患者的SAMY、UAMY水平低于對(duì)照組（P＜0.05），表明大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理治療效果較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組SAP患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較短且治療總有效率較高（P＜0.05），表明大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理治療有效。其原因可能與大承氣湯的多機(jī)制、多靶點(diǎn)效應(yīng)有關(guān)：1）大承氣湯可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，降低內(nèi)毒素水平；2）大承氣湯可減少腸黏膜上皮細(xì)胞死亡，保持腸黏膜機(jī)械屏障的完整性，避免腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位；3）灌腸可促進(jìn)細(xì)菌與內(nèi)毒素排出，防止內(nèi)毒素吸收，最終改善微循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。另外，本研究通過溫?zé)崴幰汗嗄c，可刺激直腸壁的感受器，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。在采取大承氣湯治療的同時(shí)結(jié)合精細(xì)化護(hù)理，可改善SAP患者負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥，提升SAP患者治療依從性。

綜上所述，大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理可減輕SAP患者炎癥反應(yīng)，改善胃腸功能。本研究不足之處在于，未能明確大承氣湯結(jié)合精細(xì)化護(hù)理改善SAP患者胃腸功能的機(jī)制，將在后續(xù)研究中通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。